第二节常见症状-咯血、发绀、呼吸困难、心悸.ppt

1、 第四节 咯 血 hemoptysishemoptysis 概概 念念 是指是指喉以下呼吸道喉以下呼吸道和和肺组织肺组织的出血，血液的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。或痰中带血。 提示提示：鼻咽部出血也常从口排出，需要与：鼻咽部出血也常从口排出，需要与少量咯血鉴别。鼻出血多自鼻流出，常在少量咯血鉴别。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中阁前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，鼻中阁前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁流下患者因血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁流下患者因而有咽部异物感。而有咽部异物感。 病因与发病机制病因与发病机制 呼

2、吸系统疾病：为咯血的常见病因。呼吸系统疾病：为咯血的常见病因。 支气管疾病支气管疾病 肺部疾病肺部疾病 咯血的主要原因首推肺结核。咯血的主要原因首推肺结核。 心血管疾病：较常见的二尖瓣狭窄心血管疾病：较常见的二尖瓣狭窄 全身性疾病：全身性疾病： 血液病血液病 急性传染病急性传染病 风湿性疾病更等。风湿性疾病更等。 临床表现临床表现 咯血量有很大差异咯血量有很大差异 少量咯血：每日咯血量在少量咯血：每日咯血量在100ml以内以内,仅表现为仅表现为痰中带血。痰中带血。 中等量咯血：每日咯血量中等量咯血：每日咯血量100500ml,咯血前咯血前可有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆，咯出鲜红色血可有喉痒、胸闷、

3、咳嗽等先兆，咯出鲜红色血液。液。 大量咯血：每日咯血量达大量咯血：每日咯血量达500ml以上以上，或一次，或一次咯血咯血300500ml，常伴呛咳、脉速、出冷汗、常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。临床表现临床表现-并发症并发症 窒息窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、：易发生在急性大咯血、极度衰弱、应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。 肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、发绀，呼吸音减弱或消失；发绀，呼吸音减弱或消失； 继发感染：咯血后持续发热、咳嗽加剧，继发感

4、染：咯血后持续发热、咳嗽加剧，伴肺部干湿罗音；伴肺部干湿罗音； 失血性休克：失血性休克：紧急抢救紧急抢救! 窒息表现窒息表现 表现为咯血过程中突然咯血减少或停止，表现为咯血过程中突然咯血减少或停止，进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍；大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍；护理评估要点护理评估要点 1查询与咯血相关的疾病病史或诱发因素。查询与咯血相关的疾病病史或诱发因素。 2明确是咯血还是呕血。明确是咯血还是呕血。鉴别见表鉴别见表3-1。 3判断咯血的量及伴随的症状体征。判断咯血的量及伴随的症状体征。 4大量咯血者并发症。大量

5、咯血者并发症。 5咯血对人体功能性健康形态的影响咯血对人体功能性健康形态的影响 重点重点为有无焦虑、恐惧等压力及压力应对形态的为有无焦虑、恐惧等压力及压力应对形态的改变。改变。 表表3-1 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别要点鉴别要点 咯血咯血 呕血呕血病病 因因 肺结核、支气管、支气肺结核、支气管、支气 消化性溃疡、肝硬化、消化性溃疡、肝硬化、 管扩张肺炎、心脏病管扩张肺炎、心脏病 食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张出血前症状出血前症状 喉部发痒、胸闷、喉部发痒、胸闷、 上腹部不适、上腹部不适、 咳嗽等咳嗽等 恶心呕吐等恶心呕吐等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可呈喷射状呕出，可呈喷射状

6、血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无，如咽下可有无，如咽下可有 有，呕血停止后有，呕血停止后 仍持续数日仍持续数日出血后痰性状出血后痰性状 痰中带血，常持续数日痰中带血，常持续数日 无痰无痰相关护理诊断相关护理诊断 1.有窒息的危险有窒息的危险：与大量咯血所致呼吸道血与大量咯血所致呼吸道血 液滞留有关；与意识障碍有关。液滞留有关；与意识障碍有关。 2.有感染的危险有感染的危险：与血液潴留支气管内有关。与血液潴留支气管内有关。 3.恐惧恐惧/焦虑焦虑：与咯血有关。与咯血有关。 4.体液不足体液不足：与大量咯血所致循环

7、血量不足与大量咯血所致循环血量不足 有关有关。发发 绀绀 cyanosis 概念：概念： 发绀是指血液中发绀是指血液中还原血红蛋白还原血红蛋白增多，或增多，或出现出现异常血红蛋白衍化物异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）时，皮肤粘膜呈青白、硫化血红蛋白）时，皮肤粘膜呈青紫色现象。紫色现象。 发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如丰富的部位，如唇、舌、两颊、鼻尖、唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂和甲床耳垂和甲床等处较明显易于观察。等处较明显易于观察。发病机制 任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全，任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全，毛细血

8、管内还原血红蛋白超过毛细血管内还原血红蛋白超过50g/L50g/L时，时，即可出现发绀。即可出现发绀。 血液中高铁血红蛋白达到血液中高铁血红蛋白达到30g/L30g/L可出现发可出现发绀。绀。 血液中硫化血红蛋白达到血液中硫化血红蛋白达到5g/L5g/L，可引起可引起发绀。发绀。病因与临床表现 1.1.血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多 （1 1）中心性发绀：由于心肺疾病导致动）中心性发绀：由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起。脉血氧饱和度降低而引起。 分为分为：肺性发绀肺性发绀: :肺泡通气、换气功能及肺泡通气、换气功能及 弥散功能障碍。弥散功能障碍。 心性发绀：心与大血管之间

9、存在心性发绀：心与大血管之间存在 异常通道。异常通道。 特点特点：发绀呈全身性（包括颜面、四肢、发绀呈全身性（包括颜面、四肢、舌、口腔黏膜与躯干皮肤），发绀部位舌、口腔黏膜与躯干皮肤），发绀部位皮肤温暖。皮肤温暖。严重者常伴呼吸困难严重者常伴呼吸困难。病因与临床表现 （2 2）周围性发绀：由于周围循环血流障）周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致碍所致 。 分为分为： 淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀 特点特点：发绀出现在肢体末稍与下垂部分发绀出现在肢体末稍与下垂部分如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤温如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤温度低，若加温或按摩，温暖后发

10、绀可减度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减轻或消失。轻或消失。 （3 3）混合性发绀：中心性发绀与周围性）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存，常见于心功能不全。发绀并存，常见于心功能不全。 周围血周围血流缓慢流缓慢。病因与临床表现 2.2.血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物 （1 1）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、亚）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、亚硝酸盐等中毒导致硝酸盐等中毒导致FeFe+被被FeFe+取代。取代。 特点特点：急骤出现，病情危重，静脉血呈深棕色暴露于空气中不转鲜红。 抢救措施抢救措施：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量量VcVc 肠源性青

11、紫症：进食大量含亚硝酸盐的肠源性青紫症：进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀。变质蔬菜引起的发绀。病因与临床表现 （2）硫化血红蛋白血症：硫化血红蛋白血症：有致高铁血红有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量的硫便秘或服用硫化物，在肠内形成大量的硫化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可逆）。逆）。 特点：特点：发绀持续时间长，可达数月或发绀持续时间长，可达数月或更长，患者血液呈蓝褐色。更长，患者血液呈蓝褐色。护理评估要点 1.1.查询与发绀相关的疾病病史或药物、化查询与发绀相关的疾病病史

12、或药物、化学物品、变质蔬菜摄入史。学物品、变质蔬菜摄入史。 2.2.发绀的特点及严重程度。发绀的特点及严重程度。 3.3.发绀对人体功能性健康形态的影响。发绀对人体功能性健康形态的影响。 4.4.诊断、治疗和护理经过。诊断、治疗和护理经过。相关护理诊断 1.活动无耐力活动无耐力：与心肺功能不全致机体缺与心肺功能不全致机体缺氧有关。氧有关。 2. 低效性呼吸形态低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气及与肺泡通气、换气及弥散功能障碍有关。弥散功能障碍有关。 3.3.气体交换受损气体交换受损：与心肺功能不全所致肺与心肺功能不全所致肺淤血有关。淤血有关。 4.4.焦虑焦虑/ /恐惧恐惧：与缺氧所致呼吸费力有

13、关与缺氧所致呼吸费力有关。 呼呼 吸吸 困困 难难 DyspneaDyspnea 概念概念( (conceptconcept) ) 呼吸困难：呼吸困难： 主观患者有感到主观患者有感到“空气不足空气不足” ” 节律节律 客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸 频率频率 深度深度 的异常。严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼的异常。严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸肌参与活动。吸、呼吸肌参与活动。呼吸困难的病因呼吸困难的病因 1.1.：气道阻塞、肺疾患、胸廓：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍 2. .循环系统疾病：

14、各种心脏病出现严重心功循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全。能不全。 3.3.：理化因素或严重代谢障碍：理化因素或严重代谢障碍 。 4. .血液病血液病 ：如重度贫血、高铁血红蛋白血症如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症等。及硫化血红蛋白血症等。 5.5.神经精神性疾病：如颅脑各种病变致中神经精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功能障碍。枢神经功能障碍。； 。 发病机制及临床表现发病机制及临床表现 1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 临床上分三类：临床上分三类：（1 1）吸气性呼吸困难：吸气期延长。）吸气性呼吸困难：吸气期延长。 提示提示： 喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。喉

15、、气管、大支气管有狭窄或梗阻。 吸气性呼吸困难明显时出现吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征三凹征”（three depression signthree depression sign），），且有吸气且有吸气性哮音。性哮音。 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙发病机制及临床表现发病机制及临床表现 1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 (2)(2)呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难: :呼气期延长呼气期延长 提示提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。 特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。音。 临床见于

16、：哮喘临床见于：哮喘(Asthma)(Asthma)、喘息型支气管喘息型支气管炎等炎等发病机制及临床表现发病机制及临床表现 1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难 提示提示: :呼吸面积减少呼吸面积减少, ,肺换气功能受损肺换气功能受损 特点特点: :为吸气、呼气均感费力，呼吸频率为吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。可有病理性呼吸音。 见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸及广泛

17、显著胸膜增厚等。及广泛显著胸膜增厚等。发病机制及临床表现发病机制及临床表现 2. 2. 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 (1)(1)左心衰竭左心衰竭 提示提示:由于肺淤血和肺泡弹性减低妨碍了肺组由于肺淤血和肺泡弹性减低妨碍了肺组织的扩张与收缩，多由反射性兴奋呼吸中枢织的扩张与收缩，多由反射性兴奋呼吸中枢引起。引起。 特点：活动时出现或加重，休息后减轻或缓特点：活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻，重者被迫取半卧解，仰卧加重，坐位减轻，重者被迫取半卧位或端坐位呼吸。位或端坐位呼吸。 急性左心衰竭时，常出现急性左心衰竭时，常出现夜间阵发性呼吸困夜间阵发性呼吸困难难及及心源性哮喘心源

18、性哮喘（cardiac asthma)。发病机制及临床表现 2. 2. 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 （2）右心衰竭 提示：提示：由于体循环淤血、肝肿大、腹水由于体循环淤血、肝肿大、腹水使呼吸运动受限，或右心房与上腔静脉使呼吸运动受限，或右心房与上腔静脉压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢而致。枢而致。 特点：特点：也常取半坐位，以缓解呼吸困难。 主要见于慢性肺源性心脏病。 发病机制及临床表现发病机制及临床表现 3.3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒，代谢性酸中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒，代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性

19、代（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢 物 刺 激 呼 吸 中 枢谢 物 刺 激 呼 吸 中 枢 深 而 快 的 呼 吸深 而 快 的 呼 吸（KussmaulKussmaul respiration respiration）；）； 急性感染性时，机体代谢急性感染性时，机体代谢，血液温度，血液温度及及血中毒性代谢产物等血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢呼吸呼吸加快；加快； 吗啡、巴比妥类药急性中毒吗啡、巴比妥类药急性中毒 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）发病机制及临床表现发病机制及临床表现 4.4.血源性呼吸困难血源性呼吸困难

20、： 严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、红蛋白血症、COCO中毒等，致使红细胞携中毒等，致使红细胞携带氧能力带氧能力血含氧量血含氧量 呼吸慢而深，呼吸慢而深，心率心率。 大量失血（或休克）大量失血（或休克）刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢呼吸困难呼吸困难发病机制及临床表现发病机制及临床表现 5.5.神经精神疾病神经精神疾病 颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸中枢供血等）可因呼吸中枢供血或受压刺激或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。呼吸慢而深和节律改变。 精神因素（癔病）精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅频率快和呼吸表浅

21、 后 果 呼吸困难时因能量消耗增加以及缺氧，患呼吸困难时因能量消耗增加以及缺氧，患者可因活动耐力下降使日常生活活动者可因活动耐力下降使日常生活活动（activity daily living，ADL）能力受到不同能力受到不同程度的影响。程度的影响。 严重时不仅影响患者的正常生活，甚至危严重时不仅影响患者的正常生活，甚至危及生命，并由此使其产生不良情绪反应，及生命，并由此使其产生不良情绪反应，如悲观、紧张等。如悲观、紧张等。 护理评估要点护理评估要点 1呼吸困难的严重程度及其对呼吸困难的严重程度及其对ADL的影响的影响 2呼吸困难发生的速度和持续的时间呼吸困难发生的速度和持续的时间 。 3呼吸困

22、难对人体功能性健康形态的影响呼吸困难对人体功能性健康形态的影响 4诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过 相关护理诊断相关护理诊断 1.活动无耐力活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。和缺氧有关。 2 .气体交换受损气体交换受损 ：与心肺功能不全、肺部感与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。 3.低效性呼吸形态低效性呼吸形态 ：与上呼吸道梗阻有关；与与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。心肺功能不全有关。 4.语言沟通障碍语言沟通障碍 ：与严重喘息有关。与严重喘息有关。 患者,男性,17岁,高中学生 病情摘要:患者于入院当日上午打篮球时不慎被别人用肘击中喉部,当时没有不适,没有在意,下午5时左右出现喉部疼痛,无发热及呼吸困难,就诊于校医院,按扁桃腺炎给予阿莫西林,金嗓子等药物服用,效果不好,咽痛加重,并出现明显的呼吸困难,至晚10时左右,在同学的帮助下急拨打120,急诊医生到场后,发现患者呈明显的吸气性呼吸困难,颈部呈强迫位,口唇紫绀,由于当时距离医院并不远,简单予以吸氧处理后,急送往医院,病人刚送入医院还没有来得及进病房就出现呼吸,心跳骤停,立即给予胸外心脏按压,气管插管(插管时发现喉部明显充血,水肿,分泌物较多),人工呼吸等综合抢救,虽然病人呼吸心跳曾一度