肿瘤急症-胡文静演示教学

1、肿瘤急症-胡文静肿瘤溶解综合症（tumor lysis syndrome，TLS）概念 是由于某种原因(如放化疗）引起肿瘤细胞大量破坏，细胞内容物大量入血，出现：高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症、低钙血症等一系列代谢紊乱，最终导致少尿型急性肾功能衰竭。诱发因素化疗：多见于对化疗敏感的增殖迅速的恶性肿瘤患者 血液系统肿瘤：发生率84.6%，急性白血病、高度恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等； 实体肿瘤较少见：发生率15.4%，乳腺癌、小细胞肺癌、头颈部鳞癌、神经母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、Merkel细胞瘤等。 常见化疗药物：CTX、VP-16、Ara-c、DDP、6-MP、VCR、氟达拉滨、紫杉醇、强的松

2、、地塞米松等。其他抗肿瘤治疗：INF、TNF、TAM、放疗、手术等。肾功能不全其他：发热、妊娠、麻醉临床表现发生时间：常发生于化放疗后早期，多数在化疗后24-72h，也有报道在化疗后6小时及11天内发生。高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全、痛风等。高钾血症：乏力、肌肉酸痛、心律失常、心动过缓、心跳骤停。高磷、低钙血症：畏光、神经肌肉兴奋性增高、肌肉抽搐、皮肤瘙痒、肾功能损害等。代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。氮质血症和肾功能不全：尿少、无尿，血Cr和BUN升高。诊断nCairo-Bishop修订诊断标准（2004年）实验室肿瘤溶解综合征（labora

3、tory TLS，LTLS) ：治疗开始3 天前或7 天后( 以下因素2 个异常，基线值需通过治疗前的多次监测确定) : 尿酸476mol/L 或增加25% 钾6.0mmol /L 或增加 25% 磷2.1 mmol/L (儿童) 或1.45mmol /L( 成人) 或增加 25% 钙1.75mmol /L或减少 25% 诊断 临床肿瘤溶解综合征(clinical TLS，CTLS) 在实验室肿瘤溶解综合征合并以下一项在实验室肿瘤溶解综合征合并以下一项: : 肾损害肾损害 血肌酐血肌酐1.51.5倍年龄校正的正常上限倍年龄校正的正常上限 心律失常心律失常/ /猝死猝死 癫痫癫痫 治疗化疗前对发

4、生TLS的可能性进行评估； 肿瘤负荷重 化疗前有肾功能不全 血尿酸水平高 血LDH高 存在脱水 酸性尿治疗重在预防！治疗监测生命体征、记出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH等；水化：化疗前24-48h预防性水化，利尿剂，24h尿量3000ml以上；碱化尿液：碳酸氢钠 1.0 tid；尿 PH 6.5-7；控制尿酸：别嘌呤醇口服300-500mg/m2/d，静脉40-150mg/m2/8h； 基因重组尿酸氧化酶 0.2mg/kg 30min VD 5-7天；治疗低钙血症：静脉输入葡萄糖酸钙，必要时补镁；高血钾：补碱、补充葡萄糖酸钙、高糖+胰岛素、口服钠钾交换树脂、血透；高磷：补液、利尿、口服氢

5、氧化铝凝胶（50mg/kg/q8h）；急性肾功能衰竭：血透；减少抗肿瘤药物剂量（肾功能不全时）；预防感染、ARDS等。预后 未经有效预防和治疗的患者,死亡率高达47%-100%； 积极预防及治疗，有效率60-70%,仍有30-40%病死率。溶血性尿毒症性综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)概念 1955年Gasser首先报道，以微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能衰竭为临床特点的综合症。病因 志贺氏毒素相关HUS：腹泻相关HUS，发病率2.1/10万。 非志贺氏毒素相关HUS：散发，发病率0.2/10万； 感染：细菌、病毒； 药物：抗肿瘤药物；抗血小板药物

6、、免疫抑制剂、抗药物等； 妊娠相关、产后； 其他：自身免疫性疾病、肿瘤等。 发病机制毛细血管内皮细胞损伤受损的内皮细胞启动凝血系统，致血小板在局部聚集、血栓形成和纤维蛋白沉积红细胞和血小板流经时遭受机械损伤而破坏微血管性血栓、溶血性贫血和血小板减少；微血管血栓致肾内循环障碍而发生急性肾功能衰竭。 化疗药物： MMC、DDP、BLM、GEM、CBP、5-FU、OXA、紫杉醇脂质体等；常见肿瘤：胃肠腺癌、肺癌、乳腺癌临床表现：化疗中（后）出现溶血性贫血、肾衰、 血小板减少、肺水肿。治疗措施：血浆置换，有效率20-30%预后： 未治者生存2.5个月 治疗者生存6个月化疗药物相关性溶血性尿毒症性综合征

7、化疗药物相关性溶血性尿毒症性综合征上腔静脉压迫综合征 (superior vena cava syndrome,SVCS)上腔静脉解剖特点位于中纵隔，管壁较薄，内部血流压力低，周围被胸骨、气管、右支气管、肺动脉、主动脉及多组淋巴结所包绕。由左右无名静脉汇合而成，后者由颈内静脉和锁骨下静脉汇合而成；上腔静脉为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主要静脉通道。概念 是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。病因肿瘤：占所有病因78%-86% 肺癌引起最为常见（约

8、52-81%） 淋巴瘤（2%-20%） 转移性肿瘤（乳腺癌、生殖细胞肿瘤、胃肠道肿瘤等） 原发纵膈肿瘤（胸腺瘤、黑色素瘤、肉瘤等）感染性疾病：结核、梅毒和组织胞浆菌病。特发性纤维性纵膈炎充血性心力衰竭甲状腺肿其他：如经静脉置入心内起搏器、静脉内介入性操作，静脉导管等。临床表现静脉回流受阻表现： 水肿：头颈部及上肢、非凹形水肿，前倾、弯腰或平卧位时加重，坐位或站立时减轻；严重时全身水肿、胸水、腹水、心包积液； 侧枝循环形成，静脉扩张 阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静 脉怒张； 阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均 可发生曲张； 如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞

9、时，侧支循环的建立与门静脉 相通，则可出现食管、胃底静脉曲张； 临床表现气管、食管及喉返神经受压表现 咳嗽 呼吸困难 进食不畅 声音嘶哑 Horner综合症其他表现： 如导致不可逆性静脉血栓形成和颅内压增高、神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等）。 诊断临床表现：面部充血水肿、结膜水肿、颈部增粗、胸壁浅表静脉曲张体检：上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.49- 1.47Kpa），下肢正常胸部X线：上纵隔肿块或增宽30-60 右肺门肿块影10-40% 右侧胸腔积液25 肺门淋巴结肿大和肺部包块20诊断增强CT及MRI：效价比最高，最准确的影像学检查方法静脉造影：了解阻塞部位及

10、其分支受累的程度和侧支循环情况等放射性核素检查纵膈镜检查细胞学及组织学检查治疗一般措施：卧床、头抬高、吸氧、下肢输液 利尿剂、限制液体及钠盐摄入 皮质激素 止痛及镇静剂 抗凝或融栓化疗：小细胞肺癌、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤放疗：可使70-90的患者减轻症状、起效快、3-4天症状有缓解、1周内90%患者自觉症状好转。手术：手术重建或静脉分流术可膨胀金属支架植入术肺腺癌伴上腔静脉压迫综合征放疗前放疗后一月桡骨尤文氏肉瘤伴上腔静脉压迫2周期化疗后化疗前脊髓压迫征（spinal cord compression，SCC）概念 是由于椎管内的占位性病变而引起脊髓受压的临床综合征，病变进行性发展，最后导致不同

11、程度的脊髓横贯损害和椎管阻塞。病因常见原因：椎间盘突出、颈椎病、肿瘤（约占1/3)常见的恶性肿瘤： 肿瘤位于硬脊膜外者以转移性为多； 硬脊膜下脊髓外者以良性神经鞘膜瘤为多，其次为神经纤维瘤、室管膜瘤； 脊髓内肿瘤则以神经胶质细胞瘤为常见。病因常见转移性肿瘤：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、肾癌、多发性骨髓瘤、肉瘤等。椎体转移部位： 胸椎70%、腰骶椎20%、颈椎10%； 单个椎体椎体46%、连续椎体28%、不连续多发椎体28%诊断临床表现：发展及进展迅速，常在数小时至数日内脊髓功能完全丧失 与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛； 脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍，严重时有截瘫，

12、常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍； 椎体叩痛（常见于硬膜外肿瘤，95%为转移癌） 。 脑脊液：动力改变、蛋白含量、细胞计数诊断脊髓X线平片：椎体破坏、占位病变。脊髓CT及MRI：MRI能清晰显示椎管内病变及性质部位和边界等。脊髓造影：可显示脊髓梗阻界面，椎管完全梗阻时上行造影只显示压迫性病变下界，下行造影可显示病变上界。活检治疗 一般措施：皮质激素 脱水 对症处理：通便、导尿、镇痛等 放疗：是硬膜外脊髓压迫最常用且有效的治疗方法。 手术：脊髓压迫原因不明，手术兼有探查和解除脊髓压迫者； 1-2个椎体受累，放疗及激素治疗无效； 预计术后患者能存活3个月以上。 化疗：尤适用于化疗敏感肿瘤，其是儿童的敏

13、感性肿瘤。 无性细胞瘤伴脊髓压迫征脊髓压迫症手术前手术后高钙血症（hypercalcemia）诊断 发病率：10-20 常见肿瘤：肺癌、乳腺癌、头颈部肿瘤、多发性骨髓瘤、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌。 发病原因： 肿瘤侵犯骨骼，破骨细胞活性增加导致骨吸收骨溶解，大量骨骼钙释放入血； 肿瘤分泌异位甲状旁腺素、异位前列腺素、异位破骨细胞激活因子； 肾小管重吸收钙增加； 胃肠道重吸收钙增加； 1，25-羟化维生素D摄入增加。诊断 实验室检查： 血清钙2.75umol/L为高钙血症； 血清钙3.70umol/L可引起高钙血症危象； 血钾低、血BUN、Cr增高。 临床表现： 消化系统症状：食欲减退、恶心、便

14、秘； 神经系统：精神呆滞、肌无力、昏迷； 肾脏：浓缩功能障碍（多尿、夜尿）、脱水、氮质血症、肾功能衰竭； 心血管功能障碍：心动过缓、PR间期缩短、Q-T间期延长治疗原则 治疗：水化:补充0.9%氯化钠,尿量达到3000-4000ml/日. 利尿:速尿40-80mg 静脉注射，q4h-q6h（禁用噻嗪类利 尿剂） 激素:强的松40-60mg/日，口服，起效较慢，5-7天起效。 光辉霉素：25ug/kg/日,静注，有肝肾毒性，影响凝血功能。 降钙素：5-10IU/kg/日，皮下或肌肉注射，需皮试。 双磷酸盐类 血液或腹膜透析注：降钙速度以1-2日下降0.25-0.75mmol/L为宜。抗利尿激素分

15、泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH）概念是指内源性抗利尿激素分泌异常增多，或其活性作用较强，而导是指内源性抗利尿激素分泌异常增多，或其活性作用较强，而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。组综合征。易误诊漏诊易误诊漏诊早诊断，早治疗早诊断，早治疗抗利尿激素生理作用及调节抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）又称即精氨酸加压素）又称即精氨酸加压素AVP。抗利尿激素分泌调节示意图抗利尿激素分泌调节示意图病因和发病机制

16、异源ADH分泌： 恶性肿瘤：占发病率50-75%，肺癌（以小细胞肺癌为主，发生率7-12%）、胰腺癌、类癌等。 肺部感染性疾病。ADH释放过多： 中枢神经系统疾病 药物其他：二尖瓣狭窄分离术后、内分泌疾病等。 临床表现低钠血症： 血钠125mmol/ml：可无明显症状，或仅有食欲不振、恶心、呕吐。血钠125mmol/ml：急性脑水肿：头痛、恶心、呕吐、烦躁、肌痉挛、反射减弱、定向力障碍、昏迷、惊厥、永久性脑损伤、脑疝、中枢性呼吸衰竭或死亡，病死率50%。血钠110mmol/ml： 可有延髓麻痹，呈木僵状态、腱反射减弱或消失，锥体束征阳性，甚至昏迷、抽搐，严重者可致死。细胞内水肿，查体多无水肿，血压正常。 诊断标准血钠130mmol/ml血浆渗透压20mmol/ml(80mmol/24h)尿渗透浓度升高，常大于100mmol/L，尿渗透浓度/血浆渗透浓度1临床无脱水及水肿心、肾、肝、甲状腺功能正常，无肾上腺皮质功能减退。 治疗病因治疗：控制原发病；纠正水负荷过多和低钠血症： 高盐高蛋