糖尿病治疗历史及糖尿病重要指南解读

1、会计学1糖尿病治疗历史及糖尿病重要指南解读糖尿病治疗历史及糖尿病重要指南解读Fredrick Banting糖尿病的历史J.J.R.Macleod新英格兰医学杂志发表中国糖尿病调查结果2010年5月，新英格兰医学杂志发表中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果我国20岁以上人群中男性 和女性糖尿病的患病率分别达10.6% 和8.8%总体患病率已达9.7%同期糖尿病前期的患病率高达15.5%我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上糖尿病是一种可防和可治的疾病落实对糖尿病高危人群的筛查对糖尿病前期的患者进行生活方式干预加强对

2、糖尿病的早期诊治和管理中华医学会认为糖尿病已经在我国成为一个达到广泛流行程度的疾病该调查给我们的启示 ADA指南的糖尿病全面治疗内容起始评估 糖尿病的管理 血糖控制综合药物治疗自我管理医学营养治疗体育锻炼 心理评估与治疗 难控血糖的处理 低血糖的治疗并发症的处理 肥胖的手术治疗 免疫接种 Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care, volume 34, Supplement1, January 2011治疗的目标A1C7%慢性微血管和神经并发症发病率降糖目标（A1C7

3、%）美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）斯德哥尔摩糖尿病研究（Stockholm）熊本研究（Kumamoto）ADA/EASD在最新的共识中指出糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗的基石上加用2型糖尿病的综合药物治疗原则Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care, volume 34, Supplement1, January 2011AACE/AC

4、E Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009ADA/EASD指南对优秀降糖药的标准 使用方便 价格低廉首选治疗充分验证的核心治疗l第一步：初始治疗改变生活方式二甲双胍l第二步：辅助治疗胰岛素磺脲类药物ADA/EASD指南的序列用药方案尚未充分验证的治疗l胰岛素增敏剂(格列酮类)lGLP-1激动剂次选治疗l糖苷酶抑制剂l格列奈类l普兰林肽lDPP-4抑制剂其他治疗ADA/EASD指南的序列用药方案流程图首选方案：充分验证的核心治疗第一步第二步次选方案：尚未充分验证的治疗生活方式 + 二甲双胍+基

5、础胰岛素生活方式+二甲双胍+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+胰岛素强化治疗第三步生活方式 + 二甲双胍+吡格列酮无低血糖水肿骨质流失生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂无低血糖体重降低恶心/呕吐生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+基础胰岛素确诊时生活方式+二甲双胍方法 效果（降低A1C%）优势缺点大血管保护作用无低血糖维持体重耐受性好方便实行生活方式1.0-2.0效果宽泛二甲双胍1.0-2.0不影响体重胃肠道刺激肾功能不全慎用磺酰脲类1.0-2.0起效快引起体重增加易发生低血糖胰岛素1.5-3.5无剂量限制起效快需多次注射和检测血糖易致低血糖价格昂贵首选治疗方案的优劣比较

6、二甲双胍相关的临床经验及科研结果主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖单独使用二甲双胍可以将A1C水平降低1.5%单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万只有当肾小球滤过率降至30ml/min以下时，二甲双胍才可能产生危害二甲双胍（Metformin）的历史由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸2002二甲双胍能预防糖耐量受损（IGT）向糖

7、尿病的转化NIDDK的DPP2004欧盟批准二甲双胍用于10岁以上2型糖尿病儿童2005二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石IDF2006二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药ADA/EASD1998“二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低2型糖 尿病并发症及死亡率。” UKPDS1957二甲双胍首次在临床上使用1918提取胍类物质山羊豆（Galega），法国紫丁香（French Lilac）中世纪降糖治疗之 二甲双胍的用药原则及加量方法降糖治疗之 磺脲类药物降糖治疗之胰岛素SMBG是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平SMBG对调整用药具有极其重要的指导作用，其在摸索胰岛素用量时的

8、作用尤其突出使用胰岛素治疗时，每天SMBG的次数应当在3次以上如果口服降糖药中不含有磺脲类及格列奈类药物，因不易引起低血糖，所以通常不需要SMBG胰岛素治疗的前提自我监测血糖(SMBG)二甲双胍首选方案中三种药物导致低血糖的风险比较结论：磺脲类药物能显著提高发生低血糖的风险，与使用二甲双胍的优势比为2.79 Metformin, Sulfonylureas, or Other Antidiabetes Drugs and the Risk of Lactic Acidosis or Hypoglycemia Diabetes Care, volume 31, number 11, Novemb

9、er 2008降糖药试验组样本量对照组样本量原始OR( 95% C I )校正后OR( 95% C I )P值磺脲类二甲双胍胰岛素392(19.4)1213(16.7)2.86(2.31-3.55)2.79(2.23-3.50)0.0001151(7.5)1383(19)1.0(基准)1.0(基准)7(0.4)4(0.1)14.9(4.1-54.5)16.5(4.2-65.0)0.0001526(26.0)1194(16.4)4.07(3.33-4.98)4.04(3.27-4.98)0.000117(0.8)3(0.04)50.5(14.4-176)39.0(11.2-142)0.00015

10、3(2.6)54(0.7)8.72(5.63-13.5)8.73(5.49-13.9)0.000119(0.9)22(0.3)8.61(4.47-16.6)8.86(4.47-17.6)9%的降糖治疗AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009二甲双胍+GLP-1激动剂GLP-1激动剂+磺脲类DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂+磺脲类TZDTZD+磺脲类GLP-1激动剂+TZDDPP-4抑制剂联合用药lA1C9%未使用降糖药的患者使用1种、2种甚至3种口服 药 物 都 不 可 能

11、达 到A1C7.0%)则进入下一步治疗则进入下一步治疗主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会 2010年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会362010年中国2型糖尿病防治指南 2010年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南372010年中国2型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会另有研究表明，在高血糖环境中，不仅增加心血管系统病

12、变（CVD）的风险，其他疾病的发生率也大大增加高血糖对心血管系统病变的影响一项多因素干预的12年随访研究发现，在任意水平总胆固醇的人群中，糖尿病患者发生心血管系统病变（CVD）的风险比非糖尿病人群高3倍Diabetes Care February 1993 vol. 16 no. 2 434-444两手抓，两手都要硬降 糖心血管系统病变（CVD）二甲双胍二甲双胍在治疗糖尿病的同时对心血管系统有保护作用Effect of intenslve blood-glucose control with metformin oncompllcatlons in overwelght patlents wi

13、th type 2 diabetes The lancet vo1352 September 12, 1998结论：其它治疗相比，二甲双胍在糖尿病相关终点、以及大血管病变(MI、猝死、心绞痛、中风、周围血管病变)中具有优势终点事件二甲双胍对其它治疗的P值发生终点事件患者数绝对风险（每1000患者每年发生次数） 对常规组RR(95%CI)对二甲双胍或强化治疗有利对常规治疗有利二甲双胍或强化治疗 常规治疗二甲双胍或强化治疗 常规治疗任何糖尿病相关终点P=0.0034 二甲双胍9816029.80.00230.68(0.53-0.87) 强化治疗35016040.10.460.93(0.77-1.1

14、2)糖尿病相关死亡P=0.11 二甲双胍28557.50.0170.58(0.37-0.91) 强化治疗1035510.30.190.80(0.58-1.11)任何原因死亡P=0.021 二甲双胍508913.50.0110.64(0.45-0.91) 强化治疗1908918.90.490.92(0.71-1.18)心肌梗死P=0.12 二甲双胍3973110.010361(0.41-0.89) 强化治疗1397314.40.110.79(0.60-1.06)中风P=0.032 二甲双胍12233.30.130.59(0.29-1.18) 强化治疗60236.20.61.14(0.70-1.8

15、4)周围血管病P=0.62 二甲双胍691.60.570.74(0.26-2.09) 强化治疗1291.20.180.56(0.24-1.33)微血管病变P=0.39 二甲双胍24386.70.190.71(0.43-1.19) 强化治疗74387.70.380.64(0.57-1.24)二甲双胍联合其他药物的强化治疗总 结谢 谢谢 谢方法 效果（降低A1C%）优势缺点大血管保护作用无低血糖维持体重耐受性好方便实行生活方式1.0-2.0效果宽泛二甲双胍1.0-2.0不影响体重胃肠道刺激肾功能不全慎用磺酰脲类1.0-2.0起效快引起体重增加易发生低血糖胰岛素1.5-3.5无剂量限制起效快需多次注

16、射和检测血糖易致低血糖价格昂贵首选治疗方案的优劣比较二甲双胍相关的临床经验及科研结果主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖单独使用二甲双胍可以将A1C水平降低1.5%单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万只有当肾小球滤过率降至30ml/min以下时，二甲双胍才可能产生危害降糖治疗之胰岛素降糖治疗之 GLP-1激动剂降糖治疗之 糖苷酶抑制剂Available at A

17、vailable at October 2009 May not be reproduced in any form without express permission from AACEAACE October 2009 May not be reproduced in any form without express permission from AACE治疗目标：A1C6.5%调整生活方式TZD双重治疗三重治疗23个月23个月胰岛素+ 其它药物胰岛素 其他药物胰岛素 其他药物二甲双胍 二甲双胍 +GLP-1激动剂或DPP4抑制剂磺脲类TZDGLP-1激动剂或DPP4抑制剂 TZD未服药 治疗中有症状无症状二甲双胍 GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂 或 TZD磺脲类或格列奈类TZD+ 磺脲类+ TZDGLP-1激动剂 或DPP4抑制剂二甲双胍 GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂二甲双胍+GLP-1激动剂或DP