疑难病例讨论

1、败血症伴血小板减少的病例讨论败血症伴血小板减少的病例讨论安徽医科大学第二附属医院特诊一科程妍妍 李晖2015.08一、概述一、概述败血症（败血症（septicemiasepticemia）是指病原菌及其毒素侵）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身性血流感染。主要的临床表现为：高热、寒身性血流感染。主要的临床表现为：高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变。战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变。病原菌：细菌、真菌、分枝杆菌等。病原菌：细菌、真菌、分枝杆菌等。病理生理：炎症介质的激活与释放。病理生理：炎症介质的激活与释放。菌

2、血症（菌血症（bacteremiabacteremia）：细菌在血液中短暂出现，无毒血症状。）：细菌在血液中短暂出现，无毒血症状。脓毒血症（脓毒血症（spesis)spesis)：宿主对微生物感染的全身反应。：宿主对微生物感染的全身反应。全身炎症反应综合症：人体对各种损害因素。全身炎症反应综合症：人体对各种损害因素。T T3838或或36 36 心率心率9090次次/ /分分 呼吸呼吸2020次次/ /分或二氧化碳分压分或二氧化碳分压4.3kPa(32mmHg) 4.3kPa(32mmHg) WBCWBC121210109 9/L/L或未成熟细胞或未成熟细胞10% 10% 复数菌败血症：复数菌

3、败血症：同一血培养标本检得二个或二个以上的致病菌。同一血培养标本检得二个或二个以上的致病菌。或或72h72h以内同一病人不同血培养标本中检得二种或二种以上的致以内同一病人不同血培养标本中检得二种或二种以上的致病菌。病菌。 菌血症菌血症病原微生物病原微生物败血症败血症 各种损害因素各种损害因素sepsisSIRS病原学病原学革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌和链球菌革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌和链球菌革兰氏阴性细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假革兰氏阴性细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单孢菌属等。单孢菌属等。厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌真菌：以白念珠菌

4、多见真菌：以白念珠菌多见其它：条件致病菌其它：条件致病菌三、发病机理和病理解剖三、发病机理和病理解剖发病机制发病机制 人体因素人体因素败血症败血症N减少或减少或缺乏缺乏激素、激素、广谱抗菌素广谱抗菌素严重原发病严重原发病创伤操作创伤操作细菌因素产生致病物质：酶和毒素细菌因素产生致病物质：酶和毒素金葡菌金葡菌 多种酶和外毒素（血浆凝固酶、多种酶和外毒素（血浆凝固酶、溶血毒素、溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等）杀白细胞毒素、肠毒素等）革兰氏阴性杆菌：革兰氏阴性杆菌：激活激活补体系统补体系统内毒素内毒素血细胞血细胞和内皮细胞和内皮细胞凝血和凝血和纤溶系统纤溶系统心肌和心肌和血管内皮血管内皮细胞因子、

5、炎症介质、细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等心血管调节肽等感染性休克感染性休克铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：蛋白酶、杀白细胞毒素、磷脂蛋白酶、杀白细胞毒素、磷脂酶酶C C及外毒素及外毒素A A肺炎球菌肺炎球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌荚膜荚膜拮抗吞噬、拮抗吞噬、体液中杀菌物质体液中杀菌物质四、临床表现四、临床表现败血症的主要临床表现败血症的主要临床表现毒血症状：毒血症状： 寒战、高热寒战、高热皮疹：皮疹： 瘀点多见瘀点多见关节症状：红肿、疼痛和活动受限关节症状：红肿、疼痛和活动受限肝脾肿大：肝脾肿大：迁徙性病灶：以金葡菌和厌氧菌等所致的败血症多见，皮迁徙性病灶：以金葡菌和厌氧菌等所致的败血症多

6、见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。 革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别 G+C G-B年龄 儿童，青壮年男性 女性，女性，5050岁以上老年人岁以上老年人 环境 干燥环境 潮湿环境，与体液有关潮湿环境，与体液有关病史 常有体表炎症 内脏炎症，慢性基础病内脏炎症，慢性基础病发热 高热，但寒战少见 高热，寒战，可呈双峰热、三峰热高热，寒战，可呈双峰热、三峰热CNS 兴奋、燥热、谵妄 淡漠、迟钝、萎靡淡漠、迟钝、萎靡 G G- -B B G G+ +C C 皮疹及关节症状 多见 少见少见迁徙性脓肿 多见 少见少见DIC及早期休

7、克 少见 多见（包括多见（包括 脑膜炎脑膜炎C C）内脏功能障碍 少见 多见多见WBC及N 均增高 WBCWBC在部分病人可不在部分病人可不 升高但中性粒升高但中性粒C C仍升高仍升高鲎试验 （-） （+ +）磷壁酸抗体 （+） （- -）厌氧菌败血症：厌氧菌败血症：（1 1）占败血症致病菌的）占败血症致病菌的7 72020，主要致病菌为脆弱类杆菌，主要致病菌为脆弱类杆菌（2 2）有严重的基础疾病：肝硬化、动脉硬化、糖尿病、肿瘤、）有严重的基础疾病：肝硬化、动脉硬化、糖尿病、肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡、新生儿尿毒症、褥疮溃疡、新生儿（3 3）入侵途径以胃肠道、泌尿生殖道为主，其次为褥疮溃疡和）入侵

8、途径以胃肠道、泌尿生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽坏疽（4 4）易出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性损害）易出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性损害 真菌败血症真菌败血症（1 1） 院内感染，院内感染，（2 2）多发生免疫功能低下）多发生免疫功能低下（3 3）长期使用激素）长期使用激素（4 4）广谱抗菌素、肿瘤化疗）广谱抗菌素、肿瘤化疗（5 5）血液透析等患者）血液透析等患者（6 6）多发生在严重疾病的后期）多发生在严重疾病的后期（7 7）病原菌以白念珠菌最为多见，临床表现常常被原发）病原菌以白念珠菌最为多见，临床表现常常被原发病遮盖病遮盖肠球菌败血症：肠球菌败血症：（1 1）占院内感染败血症的）占院内

9、感染败血症的1010，（3 3）泌尿生殖道为入侵途径）泌尿生殖道为入侵途径（4 4）并发心内膜炎）并发心内膜炎（2 2）多绝大多数抗菌素耐药）多绝大多数抗菌素耐药特殊类型的败血症特殊类型的败血症: :(1)(1)新生儿败血症新生儿败血症: :致病菌：大肠埃希菌、致病菌：大肠埃希菌、B B组溶血性链球、组溶血性链球、 金葡菌金葡菌途径：产道、羊水、脐带、皮肤途径：产道、羊水、脐带、皮肤症状：呕吐、神差、食欲减退、少有发热、症状：呕吐、神差、食欲减退、少有发热、 中枢神经系统中枢神经系统（2 2）老年人败血症：）老年人败血症： 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌肺部感染肺部感染 金葡、大肠埃希菌金葡、大肠埃

10、希菌褥疮褥疮（3 3）烧伤败血症：）烧伤败血症： 大面积烧伤后，单菌或多菌感染，大面积烧伤后，单菌或多菌感染， 致病菌：金葡、铜绿假单胞、大肠埃希菌致病菌：金葡、铜绿假单胞、大肠埃希菌 症状：重症状：重 （4 4）院内感染：）院内感染： 基础疾病：严重，部分为医源性感染；基础疾病：严重，部分为医源性感染； 发病率：逐年增多发病率：逐年增多 致病菌：常见为大肠埃希氏菌、肺炎克雷致病菌：常见为大肠埃希氏菌、肺炎克雷 伯杆菌、金葡菌、表葡菌、铜绿伯杆菌、金葡菌、表葡菌、铜绿 假单胞菌；耐药严重，治疗效果假单胞菌；耐药严重，治疗效果 差。差。五、实验室检查五、实验室检查血象：血象：病原学检查：病原学检

11、查： 1.1.血培养：血培养： （1 1）时机：抗菌药物应用前，寒战、高热时进行）时机：抗菌药物应用前，寒战、高热时进行 （2 2）反复多次送检）反复多次送检 （3 3）已用抗菌药物者，于培养基中加入硫酸镁、）已用抗菌药物者，于培养基中加入硫酸镁、 -内酰胺酶、对氨苯甲酸内酰胺酶、对氨苯甲酸 （4 4）有条件应作厌氧培养和真菌培养）有条件应作厌氧培养和真菌培养 2.2.血块培养血块培养 3.3.骨髓培养骨髓培养 4.4.体液培养体液培养六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断诊断依据：诊断依据：（1 1）流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压疖痈等，）流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压疖痈等，或胆道、

12、肠道和泌尿生殖道、呼吸道感染的病史和基或胆道、肠道和泌尿生殖道、呼吸道感染的病史和基础疾病。础疾病。（2 2）临床表现：急起发热、白细胞和中性粒细胞升高，）临床表现：急起发热、白细胞和中性粒细胞升高，而无局限某一系统的急性感染及其而无局限某一系统的急性感染及其 典型症状。典型症状。（3 3）实验室检查：）实验室检查： 血象：血象：WBC WBC 增多，增多，1010303010109 9/L,/L,中性白中性白 细胞比例增高，可出现核左移及细细胞比例增高，可出现核左移及细 胞内中毒颗粒。机体反应差及少部胞内中毒颗粒。机体反应差及少部 分革兰氏阴性杆菌败血症分革兰氏阴性杆菌败血症WBCWBC不高

13、不高 ，但中性仍高。，但中性仍高。血标本的采集血标本的采集1.标本量：成人8-10ml,婴幼儿和儿童1-5ml2.皮肤消毒：直径大于5cm3.采集不同部位的外周静脉血：避开用药一侧肢体，一般采集2-3套血培养（每套血培养同时接种至需氧瓶和厌氧瓶。有利于需氧菌和厌氧菌的检出。采血时应先满足需氧瓶后满足厌氧瓶。）4.感染性心内膜炎或金黄色葡萄球菌菌血症应在48-96小时内重复培养。5.标本采集时间：抗生素使用前；寒战和发热初期时采血可提高阳性率；怀疑血流感染应尽早采血，无需体温超过39;6.标本送检时间：室温下保存，2h内送检。 病史介绍病史介绍患者徐素琴，女，9床，78岁，因结肠癌姑息术后6月半

14、，入院化疗。2015-1-7因有肠梗阻风险行乙状结肠癌切除术，病理：乙状结肠溃疡型高中分化腺癌，癌组织浸润肠壁全层，肠系膜淋巴结可见转移（1/15）。2015-2-27，2015-3-31，2015-4-16奥沙利铂+卡培他滨化疗4次。2015-4-30奥沙利铂+卡培他滨化疗，后因胆道感染暂停化疗。2015-7-8奥沙利铂+卡培他滨化疗一次。入院体检：体温：36.5 脉搏：59次/min 血压：130/84诊断：1.结肠恶性肿瘤（乙状结肠高中分化腺癌伴双肺转移）2.肝内胆管结石 3.高血压病病史介绍病史介绍病史介绍病史介绍7-22奥沙利铂+卡培他滨1.5早1.0晚化疗，输液无外渗，因出现畏寒发

15、热，上肢红肿，面部轻度浮肿，予头孢硫脒+奥硝唑抗炎7-26在少量进食后出现恶心，予胃复安，质子泵抑制剂对症处理夜间腹痛加重予654-2 10mg肌注寒颤高热，体温40，改美罗培南抗炎治疗7-27血小板减少，予美罗培南+左氧抗炎IL-11升血小板7-28停左氧改甲硝唑抗炎，予丙球增强免疫力，并予地塞米松5mg病史介绍病史介绍7.22 白蛋白 41g/l7.27 白蛋白 33.6g/l7.28 尿总蛋白 1563 （0-150mg/24h) 7.30 白蛋白 27.6 g/l白蛋白静滴病史介绍病史介绍7.30痰培养：革兰氏染色查真菌:检查出孢子及菌丝革兰氏染色查细菌;检查出革兰氏阳性球菌 7.31

16、血培养：双侧血培养均见大肠埃希菌体温变化7.217.227.237.247.257.267.277.287.297.3036.440.338.236.836.740.039.837.236.737.37.237.26 7.237.26 头孢硫脒头孢硫脒 奥硝唑奥硝唑7.27 7.27 美罗培南美罗培南 左氧氟沙星左氧氟沙星（7.27-7.287.27-7.28）7.28 7.28 氟康唑氟康唑 治疗治疗7-29输血小板1U7-247-277-296910 9/L4310 9/L1510 9/LPTL讨论讨论输液性静脉炎护理？对于低蛋白血症病人如何更好护理？对于感染的病人建议能否穿PICC ?输

17、液性静脉炎的护理输液性静脉炎的护理一、静脉炎定义一、静脉炎定义静脉炎是由于血管内壁受到不同因素的刺激，使血管壁发炎，静脉局部疼痛、红肿、水肿，重者局部静脉条索状、甚至出现硬结的炎性改变。调查显示：静脉注射的病人近80发生不同程度的静脉炎二、病理变化二、病理变化静脉炎是静脉壁一层或几层发炎，静脉内膜受到刺激即是静脉炎的最初症状（触痛），若有皮肤颜色的改变（发红），说明刺激波及到中、外膜、皮肤及真皮，后期静脉变硬呈条索状。三、静脉炎的分类三、静脉炎的分类(1)机械性静脉炎(2)化学性静脉炎(3)细菌性静脉炎(4)血栓性静脉炎(1)(1)机械性机械性静脉炎静脉炎穿刺部位同定不牢靠，针管滑动；穿刺部位

18、太靠近关节处，关节活动使针管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应；选用的留置针或输液针与血管壁摩擦引起发炎，在同一根血管上反复多次穿刺损伤静脉发生静脉炎。(2)(2)化学性化学性静脉炎静脉炎药物稀释不足、液体酸碱度过高、溶质的浓度过高，都会致血管内膜受损，管壁通透性增加，药物容易渗入皮下间隙。引起静脉细血管痉挛，局部供血减少，导致组织缺血缺氧，从而发生静脉炎。无菌性无菌性：胺碘酮，多巴胺，甘露醇局部血管痉挛局部血管痉挛(3)(3)细菌性细菌性静脉炎静脉炎 细菌性静脉炎在整个治疗过程中的任何尘埃、玻璃屑、细菌入血，都会使血管壁变硬发炎。无菌性无菌性：胺碘酮，多巴胺，甘露醇细菌性细菌性：穿刺部位感染，或留置导管逆行感染。（4）血栓性血栓性静脉炎静脉炎 血管内皮损伤导致血栓形成，或输液微粒