审计方法研究：-医疗保险审计的重大线索和思路

1、审计方法研究：医疗保险审计的重大线索和思路医保“蛀虫”现形记【时间:2008年【字号：乂【来源：浙江省慈溪市审计局】一07月24日】史小】城镇职工医疗保险制度的建立和实施， 对于培育参保人员自我保障意识，实行自我积累，增强自我医疗保障能力，控制医疗费用，有效利用卫生资源，以及提倡适度医疗消费，发扬互助共济精神有着重要作用，但仍有少数医保定点机构及参保人员动起医保基金的歪脑子，骗取医保“救命钱”。近期，浙江省慈溪市审计局在对该市城镇职工医疗保险专项审计调查中通过计算机比对分析、延伸审计，一举捉住多条医保“蛀虫”，社会反响巨大。审前调查确定重点进点前，审计组对城镇职工医疗保险基金开展了充分的审前调

2、查，通过调查，确定了三个重点，即重点审计方法、重点审计内容、重点审计对象。城镇职工医疗保险业务数据高度信息化，后台数据库为ORACLE8I,全库备份数据库容量达13G其中仅处方明细表记录条数多达2100万条， 面对如此海量数据，审计组一是确定审计方法采用计算机审计为主，并在前期整理、分析中，确定病人就诊明细表、处方明细表、医疗费用结算明表为关键表；二是确定审计对象，通过学习医保相关文件，由于参保人员中离休及革命伤残军人实行实报实销制，全额财政拨款，审计组确定将这部分人员列为审计分析重点；三是确定重点审计内容，将可能存在的定点医疗机构串换药品、参保人员医保卡出租出借，一人参保多人享受等列为审计重

3、点内容。数据分析锁定疑点在完成中间表转换后，将医保业务数据导入AQ通过三种建模方法（逻辑矛盾、文件法规、系统控制）建立审计模型及数据分析流程图，具体审计步骤如下：（一）通过AO分析医疗费用结算明细表确定最大门诊报销前10位人员。具体使用语句：select身份证号，姓名，sum（医疗费用结算金额）医疗费用结算金额from医疗费用结算明细表where医疗类别like%、 诊groupby身份证号，姓名orderbysum（医疗费用结算金额）desc。分析发现2007年度最大门诊报销前10位人员均为伤残军人、离休人员等特殊人员，门诊报销支出超7万元，其中最多一人陈某门诊支出高达10.6万元。（二）通

4、过AO分析处方明细表，进一步确认最大门诊报销前10位人员就诊定点医疗机构，具体使用语句（处方明细表）：Select定点医疗机构名称，sum（药品金额）药品金额from处方明细表where身份证号=XXXXXXXXand姓名=AAgroupby定点医疗机构名称orderbysum（药品金额）desc（XXXXXXXX为身份证号码，AA为姓名），分析发现其中5人就诊定点机构特别多，最多一人沈某一年中去了不同的定点药店及医院多达15家；陈某就诊定点医院10家， 其中其在一社区门诊部医疗支出占总报销80%人民医院占1%其他8家定点医院及药店占用药总支出19%将上述人员存在的疑点与医保中心稽查科共同分析

5、，发现上述人员中就医用药存在诸多矛盾，“为什么就医要舍近求远，为什么不到医疗技术、设备更先进的大医院就诊，而到各方面均不起眼的社区门诊部就诊呢？为什么就医购药如此分散？”深挖细掘证据显现疑点不能代替证据，为了进一步取得证据上的突破，审计组通过计算机继续分析上述人员用药，判断其中的最大用药是否符合逻辑。（一）最大用药是否超过极限用药，具体使用语句：1.select药品名称，sum（数量），sum（金额）from处方明细表where身份证号=XXXXXXXXand姓名=AAgroupby药品名称orderbysum（金额）desc,确定前五种最大金额用药名称。2.select定点机构名称， 处方时

6、间， 数量， 金额from处方明细表where身份证号=XXXXXXXXand姓名=AAand药品名称=BBBBorderby处方时间（BBB为最大金额用药名称）对照购药时间与用药说明，发现多人用药明显不符合逻辑，日用药超过极限。如特殊人员孙某在2005年5月到2007年8月间共配主治胃病的7粒装奥美拉噪肠溶胶囊89盒，14粒装奥美拉噪肠溶胶囊40盒，合计1183粒，如果不间断的话， 每天可吃1.5粒， 而该药规定用量仅为每日1次1粒。2006年6月6日至10月31日，共配治疗咳嗽的川贝枇杷膏共计62瓶，平均每2.4天喝1瓶，而按该药的最高日用量计算每瓶可以吃3.3天，而且该药的说明书注意事项

7、中写明：服用一周病情无改善，应停止服用，去医院就诊。（二）患者最大用药与就诊定点医疗机构实际进销存比较。具体语句:select药品名称，sum（数量）数量，sum（金额）金额from处方明细表where身份证号=XXXXXXXXand姓名=AAgroupby药品名称orderbysum（数量）desc。通过延伸相关定点药店及医院， 核对患者最大用药与该药品实际进销存，发现上述人员中多人上传医保用药超过定点机构实际进销用药。如陈某2007年在A社区门诊部最大用药支出为银杏叶注射液825针金额30042元，期间该门诊部总共进银杏叶注射液300针，在不计算他人使用的情况下超过进货数525针。沈某就诊

8、B门诊部分别报销银杏叶注射液473针和血塞通针（络泰）68针，同期该门诊部进货量仅为30针和48针，分别超过进货量443针和20针，存在明显的串换药品情况。同时，审计组通过分析处方明细表，对医疗结算金额最多前二十位定点医院、药店上传药品进行抽查，审计方法主要通过核对上传药品数量与其实际进销存，发现串药现象严重。2007年，25家医保定点机构有21家存在明显地串换药品情况，串换药品金额达400余万元，平均每家串换药品19万元，最大的一家串换药品达46.4万元。串换药品最多的是胃苏颗粒，13家医保定点机构实际进货12275盒，向医保中心结报123428盒，相差111194盒计金额130.36万元。

9、乘胜追击真相大白审计组把审计分析结果、延伸情况及时向医保中心做了反馈，医保中心高度重视审计发现的问题，及时通知民政部门、各镇（街道）及老干部局进行联合调查，约陈某等五位特殊人员进行谈话，上述人员刚开始均一口咬定医保卡使用清清白白，无乱用药、乱配药情况，但在审计事实面前，纷纷承认医保卡使用存在一定的违规情况。其中有的医保卡一人参保，儿子、媳妇全家享用；有的把医保卡当作购物卡，用来购生活用品；有的用医保卡买滋补品；有的用医保卡购药后送亲戚、领居、朋友等情况；有的医保卡存放于定点药店或定点医院任其刷卡等情况。建章立制亡羊补牢慈溪市劳动和社会保障局和市医保中心根据审计建议和意见，相继出台关于对慈溪市庵东中心卫生院等十三家定点医疗机构违规处理的通知、关于对慈溪市弘德医药有限公司金山连锁店等八家定点零售药店处理的通知、慈溪市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法、慈溪市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法、慈溪市特殊人员医疗费用报销管理办法二项处罚措施和三项规范性制度，对审计发现的违规定点药店、医疗机构分别做出责令整顿、收缴罚金、终止服务协议等处罚措施，新出台的管理办法分别对该市定点药店、医疗机构重新进行资格认定，提高准