第八版肺血栓栓塞症课件2016-11

1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院呼吸科呼吸科 高天明高天明8至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺栓塞 肺栓塞肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺是以各种栓子阻塞肺A系系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称的总称,包括肺血栓栓塞症包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症：肺血栓栓塞症：为来自为来自V系统或右心的血栓阻塞肺系统或右心的血栓阻塞肺A

2、或其分支所致的疾病或其分支所致的疾病,为肺栓塞中最常見的类型为肺栓塞中最常見的类型,占肺栓占肺栓塞中的绝大多数塞中的绝大多数,通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。 造成肺血栓栓塞的原因主要是造成肺血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。DVTDVT与与PTE PTE 是一是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血静脉血栓栓塞症栓栓塞症(VTE)(VTE)。 如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为如肺组织产生严

3、重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死肺梗死( (pulmonary infarction)pulmonary infarction)。 急性肺血挂栓塞症为内科急症之一，病情凶险急性肺血挂栓塞症为内科急症之一，病情凶险 。慢。慢性肺血栓栓塞症经过数月至数年可引起严重的肺动脉高性肺血栓栓塞症经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压压 。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱流行病学流行病学 本病的发病率很高,美国估计每年约有60万-70万新发患者,是第三位常见的心血管疾病,其发病率仅次于冠心病和高血压病,未经治疗的PTE病死率高达25%-30% ,在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗塞而居于第三位。 现有流行

4、病学多将 VTE 作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率为 100200/10 万人 肺血栓性塞症患者如果能及时得到诊断并进行正确治疗,其病死率可以降低至7%左右。 因此,早期正确诊断肺血栓栓塞症是临床医师特别需要关注的同题。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 流行病学流行病学 我国急性肺栓塞防治项目对我国急性肺栓塞防治项目对 1997 年至年至 2008 年全国年全国 60 多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，16 792 182 例住院患者中共有例住院患者中共有 18206 例确诊为急性肺栓例确诊为急性肺栓塞，发生率为塞，发生

5、率为 0.1% 2004 年总人口为年总人口为4.544 亿的欧盟六国，与急性肺栓塞亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过有关的死亡超过 317 000 例。其中，突发致命性急性例。其中，突发致命性急性肺栓塞占肺栓塞占 34%，死前未能确诊的占，死前未能确诊的占 59%，仅有，仅有 7%的的早期死亡病例死前确诊。早期死亡病例死前确诊。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 为什么容易误诊为什么容易误诊? ? 症状体征无特异性症状体征无特异性 医师的对此病的意识性不强医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施缺乏必要的诊疗设施至精至诚至精至诚 至善至善至

6、爱至爱急性肺栓塞诊断与治疗中国急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识专家共识 (2015)中华心血管病杂志，第中华心血管病杂志，第 44 卷第卷第 3 期期 第第 197 页页-第第 211 页页至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺栓塞的危险因素肺栓塞的危险因素 常见的易患因素中： 强易患因素 ( OR 10，S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等； 中等易患因素( OR 29，M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；

7、弱易患因素( OR 3 d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺栓子来源肺栓子来源形成于深部静脉 静脉窦近心面 随血流 入肺病理及病理生理病理及病理生理至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 机械阻塞对肺动脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞阻塞20-30% : PAP开始升高开始升高 阻塞阻塞 85% : 出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死病理生理学改变病理生理学改变至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱低氧血症低氧血症 发生率发生率85%85% 1 1、肺内分流、肺内分流:

8、 : “转移性转移性”V/QV/Q失调失调V/QV/Q故故P Pa aO O2 2 水肿水肿/ /不张不张/ /萎陷低萎陷低V/Q V/Q ，经肺，经肺A-A-支气管支气管A A交通支及交通支及 肺肺- -静脉间交通支，静脉间交通支，R-LR-L分流分流 2 2、气道痉挛、气道痉挛通气降低通气降低 3 3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性 4 4、不张、不张/ /萎陷：表面活性物质原料萎陷：表面活性物质原料 5 5、肺梗死、肺梗死通气通气& &弥散弥散右右 左分流左分流低氧血症低氧血症至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 肺梗

9、死肺梗死( (pulmonary infarction)pulmonary infarction)。如肺组。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死。约称为肺梗死。约15%15%。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)(CTEPH)病理生理学改变病理生理学改变至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱临床表现临床表现 无特异症状体征无特异症状体征! ! 一般一般:呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血 严重严重:晕厥晕厥 心绞痛、休克、猝死心绞痛、休克、猝死 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 临床征象临床征象症状

10、（症状（不同病例有不同的症状组合，均缺不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性乏特异性） 呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80-90%） 胸痛（胸痛（40-70%） 晕厥（晕厥（11-20%） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 咯血（咯血（11-30%） 咳嗽（咳嗽（20-37%） 心悸（心悸（10-18）临床上出现所谓临床上出现所谓“肺梗死三联肺梗死三联征征”（呼吸困难、胸痛及咯血）（呼吸困难、胸痛及咯血）者约者约20-30%至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱特别强调特别强调 “不能解释不能解释”的呼吸困难：的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困仔细询问病史，明确呼吸

11、困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。，应进一步行血气分析及其他各项检查。 胸痛胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。痛。 晕厥晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症

12、状，常被误诊为心源性及血管源些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。 咯血咯血至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱体体征征 呼吸急促呼吸急促(70%) 紫绀紫绀(11-16%) 肺部可闻及哮鸣音肺部可闻及哮鸣音(5%)和和/或细湿罗音或细湿罗音(18-51%） 胸腔积液的相应体征胸腔积液的相应体征(24-30%) 心动过速心动过速(30-40%) 血压变化血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克严重时可出现血压下降甚至

13、休克 颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动(12%) 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%) 发热发热(43%)至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱深静脉血栓的症状和体征深静脉血栓的症状和体征 下肢下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重肿胀加重 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征状和明显体征至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 实验室检查实验室检查至精至诚至精至诚 至善至善至

14、爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 血浆血浆D-二聚体二聚体 对急性对急性PTE有较大的排除诊断价值（出现早有较大的排除诊断价值（出现早，敏感性高，但特异性差），敏感性高，但特异性差） 若其含量低于若其含量低于500g/L,可基本排除急性可基本排除急性PTE 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。至精至诚至精至诚 至善至善至

15、爱至爱 血浆血浆D-二聚体二聚体敏感性敏感性92%-100%，特异性，特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标 陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不升高新旧血栓判断新旧血栓判断至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症 低碳酸血症低碳酸血症 P(A-a)O2增大增大正常值为正常值为5-15mmHg至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱ECG 示示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导心电图心电图至精至诚至精至诚 至善至善至爱至

16、爱 ECG 示示V1V4导导T波倒置波倒置V1V3V2V4至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 心电图心电图 SQ QT T征征 V1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电图的变化至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 胸部胸部X线平片线平片 异常率约占异常率约占84%。多有异常表现，缺乏特异性多有异常表现，缺乏特异性 肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大 肺野局部浸

17、润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底，尖端指向肺门的楔形影以胸膜为基底，尖端指向肺门的楔形影 肺不张、患侧膈肌抬高肺不张、患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱X-RAY FOR CHEST 肺不张 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱右下肺动脉干增宽右下肺动脉干增宽至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 深静脉血栓的辅助检查深静脉血栓的辅助检查超声技术超声技术MRI放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影静脉造影静脉造影至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 多排多排CT 敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性7

18、6-100% 可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子 对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；损；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈缺损即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。窗）。（2）间接征象：肺不张；肺梗死灶；肺动）间接征象：肺不张；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全脉高压，心脏增大，右心功能不全至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 PT

19、E重要的诊断方法重要的诊断方法 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配（通气一般正常）现象不匹配（通气一般正常） 一般可将扫描结果分为三类一般可将扫描结果分为三类 高度可能：其征象为至少高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注个或更多肺段的局部灌注 缺损而该部位通气良好或缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常线胸片无异常 正常或接近正常正常或接近正常 非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱MRI 对段以上肺动脉内栓子诊

20、断的敏感性和特异对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高性均较高 避免了注射碘造影剂避免了注射碘造影剂 有可能为将来确定溶栓方案提供依据有可能为将来确定溶栓方案提供依据至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺动脉造影肺动脉造影为为PTE诊断的参比方法诊断的参比方法敏感性约为敏感性约为98%，特异性为，特异性为95-98%直接征象（肺动脉内造影剂充盈缺损，直接征象（肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断）伴或不伴轨道征的血流阻断）间接征象（肺动脉造影剂流动缓慢，局间接征象（肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟）部低灌注，静脉回流延迟）是一种有创伤性检查，发生致命性或严是一种

21、有创伤性检查，发生致命性或严重并发症的可能分别为重并发症的可能分别为0.1%和和1.5%至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱右下肺动脉血栓至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱临床检查方法临床检查方法 动脉血气分析动脉血气分析 心电图心电图 胸部胸部X线平片线平片 超声心动图超声心动图 血浆血浆D - 二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 螺旋螺旋/电子束电子束CTPA 磁共振成像（磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱实验室检查项目的选择实验室检查项目的选择 实验室检查项目

22、的选择实验室检查项目的选择 先无创、后有创先无创、后有创 先简单、后复杂先简单、后复杂 先化费少，后化费多先化费少，后化费多 高危因素高危因素 X线胸片线胸片 超声心动图超声心动图 症状体征症状体征 心电图心电图 肺灌注肺灌注/通气显象通气显象 肺动脉造影肺动脉造影 提示肺栓塞提示肺栓塞 血气分析血气分析 增强增强CT D-二聚体二聚体 MRI 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 PTE的临床诊断分型的临床诊断分型 急性急性高危（大面积）高危（大面积）PTE（massive PTE）病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg， 持续时间持续时间15m

23、in。 排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。病死率病死率15%中危（次大面积）中危（次大面积）PTE（submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6 出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压低危（非大面积）低危（非大面积）PTE（non-massive PTE） 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱诊断步骤 疑诊疑诊PTE 危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片线胸片D-Dimer检测检测超

24、声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉 确诊确诊检查检查 对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行 核素核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA 求因求因 寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素的成因和危险因素至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区” 何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 - “宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 PTE的鉴别诊断的鉴别

25、诊断肺炎肺炎冠心病冠心病主动脉夹层主动脉夹层其他原因导致的胸腔积液其他原因导致的胸腔积液其他原因所致休克其他原因所致休克其他原因所致的晕厥其他原因所致的晕厥特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 治治 疗疗 急性急性PTE的治疗的治疗早诊断、早干预、合理治疗早诊断、早干预、合理治疗至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱一般处理一般处理 严密监护严密监护 R、HR、Bp、静脉压、静脉压、EKG、血气、血气 大面积大面积PTE 收入收入RICU 防止栓子再次脱落防止栓子再次脱落 绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐 胸痛：止痛剂胸痛：止痛剂

26、发热、咳嗽等：对症处理发热、咳嗽等：对症处理至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰：有创或无创机械通气严重呼衰：有创或无创机械通气 避免做气管切开（出血）避免做气管切开（出血） 出现右心功能不全，心排血量下降出现右心功能不全，心排血量下降 血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺 血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上腺素腺素至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚

27、至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 介入治疗介入治疗导管吸栓碎栓术（1 1）抽吸式取栓导管；）抽吸式取栓导管； 2 2）手动搅拌式碎栓导管；）手动搅拌式碎栓导管； 3 3）机械旋转式碎栓导管；）机械旋转式碎栓导管； 4 4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大

28、血栓或行球囊用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型血管成型 同时还可进行局部小剂量溶栓同时还可进行局部小剂量溶栓 适应症：适应症： 肺动脉主干或主要分支大面积肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情并存在以下情况者：况者： 溶栓和抗凝治疗禁忌溶栓和抗凝治疗禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效经溶栓或积极的内科治疗无效 易猝死易猝死 缺乏手术条件缺乏手术条件至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱血栓消融术前血栓消融术前 血栓消融术后血栓消融术后 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况 要求

29、医疗单位有施行手术的条件与经验要求医疗单位有施行手术的条件与经验 患者应符合以下标准患者应符合以下标准 大面积大面积PTE,肺动脉主干或主要分支全堵塞肺动脉主干或主要分支全堵塞,不不合并固定性肺动脉高压者合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造尽可能通过血管造影确诊影确诊) 有溶栓禁忌症者有溶栓禁忌症者 经溶栓或其他积极的治疗无效者经溶栓或其他积极的治疗无效者至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺栓塞肺栓塞至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱腔静脉滤网安置术腔静脉滤网安置术目的：目的： 阻止脱落的血栓上行，阻止脱落的血栓上行，防止防止PEPE发生。发生。指征：指征：（1 1）抗凝治疗禁忌或复发）抗

30、凝治疗禁忌或复发者；者； （2 2）复发）复发PEPE可能致命者。可能致命者。 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱静脉滤器静脉滤器 上肢上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器病例还可应用上腔静脉滤器 植入滤器后，如无禁忌症，宜长期口服华法林抗植入滤器后，如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成凝；定期复查有无滤器上血栓形成至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 CTEPH治疗;抗凝、手术至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱预预 防防 对重点高危人群对重点高危人群 包括普外科包括普外科,妇产科妇产科,泌尿科泌尿科,骨科骨科,神经外科神经外科,创创伤伤,急性脊髓损伤急性脊髓损伤,急性心梗

31、急性心梗,缺血性中风缺血性中风,肿瘤肿瘤,长期卧床长期卧床,严重肺病的患者严重肺病的患者 根据病情轻重根据病情轻重,年龄等来评估发生年龄等来评估发生DVT-PTE的的危险性，制订相应的预防方案危险性，制订相应的预防方案至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 预预防防 存在发生存在发生DVT-PET危险因素者危险因素者 机械预防措施机械预防措施: 加压弹力袜加压弹力袜 间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵 下腔静脉滤器下腔静脉滤器 药物预防措施药物预防措施: 小剂量肝素皮下注射小剂量肝素皮下注射 低分子肝素低分子肝素 华法林华法林至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱预预 防防（1 1）防止血栓形成）防止血栓形成 医治下肢感染，防治静脉曲张医治下肢感染，防治静脉曲张 手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动用加