ESC血脂指南不同人群的降脂治疗PPT学习教案

1、会计学1ESC血脂指南不同人群的降脂治疗血脂指南不同人群的降脂治疗第1页/共89页第2页/共89页第3页/共89页第4页/共89页第5页/共89页第6页/共89页第7页/共89页第8页/共89页第9页/共89页第10页/共89页第11页/共89页第12页/共89页第13页/共89页第14页/共89页但仅在10-18岁的HeFH患儿中谨慎使用。第15页/共89页第16页/共89页第17页/共89页第18页/共89页第19页/共89页第20页/共89页2. 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-6291. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol.

2、 2008;51:1448-1454. 重度CKD使ACS院内死亡增加16.5倍 院内出血事件增加2.7倍2CKD影响CVD患者的预后： 31%的稳定型CHD患者合并CKD1 62.6%的ACS-PCI患者合并CKD2CVD患者的CKD风险更高：第21页/共89页0123456时间 (年)0.200.100.050发生主要心血管事件的患者比例 *0.15CKD 患者 (n=3,107)eGFR正常患者 (n=6,549)*冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗 心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中Data on file. Pfizer Inc, New York, NY.35%P.0001第22页

3、/共89页院内死亡率院内出血事件发生率P=0.0013P=0.0509院内死亡率(%)院内出血率(%)来自“关爱于心，关注于行”项目调研结果第23页/共89页Mercado N, et al. Am J Cardiol 2008;102:11511155 EXCITE研究入选5,835名PCI术后患者，使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和心血管事件的相关性，共随访210天/7个月。蛋白尿无蛋白尿死亡风险增加183%(P0.001)随访天数死亡风险3%2%1%0%0306090120150 1801.1%2.9%210第24页/共89页入选14项尿蛋白/肌酐(ACR) 测量研究 (n=105,872

4、)；7项eGFR测量研究 (n=1,128,310)Lancet 2010; 375: 207381显著相关线性相关显著相关线性相关所有原因死亡，eGFR所有原因死亡，ACR心血管死亡，eGFR心血管死亡，ACReGFR（ml/min/1.73m2）ACR（ml/g mg/mmol）HR（95%CI）HR（95%CI）eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关第25页/共89页Circulation 2006;114:1083-1087; 第26页/共89页估算 GFR(ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐(mmol/L)年龄Kampmann J et al. Acta Med Sc

5、and 1974; 196: 517-20第27页/共89页霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629肾功能不全（通过测定血清肌酐）62.6%肾功能不全（通过eGRF）4.01%临床中常通过测定血清肌酐评估肾功能，这使肾功能不全的临床检出率极低。第28页/共89页 对成人心血管病患者，应使用MDRD公式计算eGFR作为评估CKD的指标。若eGFR60ml/min/1.73 m2，则视为异常。(Level of Evidence: IB)Circulation 2006;114:1083-1087; 第29页/共89页1. Circulation 2006;114:1083

6、-1087; 第30页/共89页VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.GREACE研究中有完整肾功能数据的稳定性冠心病患者 (n=1,586)，随访4年立普妥(平均24mg) vs. 常规治疗 (可能使用其他他汀)。未使用他汀（n=704）其他他汀（n=97）立普妥（n=783）-5.2%12%P0.0001 vs. 基线P0.0001 vs. 基线P=0.003 vs. 基线肌酐清除率变化百分比 (）4.9%129063-3-6第31页/共89页 MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公

7、式评估(mL/min)P0.0001( 5.6%)( 8.3%)P300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 a /B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有第35页/共89页第36页/共89页第37页/共89页第38页/共89页第39页/共89页 Haffner SM, Lehto S, R nnemet al. N Engl J Med.1998;339:229 -234.01020304050607年致死性

8、或非致死性心梗发病率 糖尿病患者，心梗病史（ n=169）无糖尿病，有心梗病史（ n=69） 糖尿病患者， 无心梗病史（ n=890）无糖尿病，无心梗病史（n=1304）第40页/共89页n冠状动脉狭窄程度重n病变部位更弥漫n动脉粥样硬化进展趋势更快n病变更趋复杂化第41页/共89页以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素，其中小而密LDL-C-C 最危险。Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51第42页/共89页 冠心病危险增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收

9、缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.这些数据支持在糖尿病患者中可通过降低LDL-C来减少CHD危险。第43页/共89页目前证据提示:减少DM心血管病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗,而要综合地进行抗AS治疗,其中调节血脂亦是重要治疗措施之一. 仅仅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者过 高的冠心病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心 血管危险性同样有效 第44页/共89页冠脉死亡主要冠脉事件所有死亡卒中所有事件或死亡事件降低%Vasilios G, et al. Ang

10、iology. 2003:54;679-690.313名糖尿病合并冠心病患者，随机接受立普妥10-80mg或常规治疗，随访3年P=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001-52-62-59-68-59-80-70-60-50-40-30-20-100第45页/共89页Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中主要终点事件37

11、%P=0.001迄今唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究u 年龄40-75岁之间u 2型糖尿病无CVD病史u LDL-C 3.1mmol/L(119mg/dL)u 合并至少一项下列情况：高血压、微量蛋白尿、大量蛋白尿、视网膜病变患者基线特征：立普妥治疗第46页/共89页Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基线LDL-C40岁+CVD危险因素DM无CVD，40岁DIABETES CARE, 2010;33(S1):S11-S61无论基线LDL-C水平无论基线LDL-C水平LDL-C 100 mg/dl或合并多个危险因素危险因素包括：高血压、低HDL-C、吸烟、CHD家

12、族史第48页/共89页European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C (至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次要目标/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL

13、)作为首要目标。非HDL-C水平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作为次要目标/B第49页/共89页第50页/共89页ACS患者 30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入CCU后的天数累积死亡率 (%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.第51页/共89页1008060402001032547698111012术后年数MACE：主要不良心血管事件Roy

14、grok PN et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1669-1667无MACE的受试者（）n死亡n死亡/心梗n死亡/心梗/CABGn死亡/心梗/CABG/再次PTCA第52页/共89页第53页/共89页第54页/共89页P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)16累积事件发生率（）主要终点事件发生率曲线在1个月就分离Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.第55页/共89页第56页/共89页阿托伐他汀安慰剂P=0.01Patti G, et

15、 al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.1237142130PCI术后时间（天）020406080100无主要心脏不良事件的存活率（）PCI: percutaneous coronary intervention95%83%第57页/共89页1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF40%b-a受体拮抗剂受体阻滞剂ACEI阿托伐他汀30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析显示：

16、PCI术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低88%（PCI术后30天）Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.第58页/共89页第59页/共89页立普妥辛伐他汀随机分组后时间（年）01234510203040506018% RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（）第60页/共89页ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES INAPLES II72%P=0.025围术期心梗74%P=0.001围术期心梗+心肌损伤46%P=0.025围术期心梗+心肌损伤49%P=0.012围术期心梗40%P=0.01

17、4围术期心梗Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug

18、 5, 2009第61页/共89页European Heart Journal 2011;32:17691818第62页/共89页European Heart Journal 2011;32:17691818第63页/共89页第64页/共89页第65页/共89页第66页/共89页在仅有自身免疫病的条件下，不推荐使用降脂治疗在HIV患者合并脂代谢紊乱的人群使用他汀降脂治疗第67页/共89页第68页/共89页第69页/共89页第70页/共89页胆固醇与卒中是否相关?LDL-C卒中第71页/共89页动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞第72页/共89页不稳定斑块n 薄纤维帽，大脂质核

19、n 容易破裂形成血栓斑块破裂形成血栓，卒中发生或再发第73页/共89页 血脂异常是缺血性脑卒中/TIA的重要危险因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA风险增加。 胆固醇与卒中的关系第74页/共89页00.51.01.52.02.53.0160(4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) 280(7.2)血清胆固醇mg/dL (mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 胆固醇水平

20、与缺血性卒中相关第75页/共89页降低胆固醇可以减少卒中/TIA风险吗?LDL-C卒中第76页/共89页Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15

21、.6%他汀试验荟萃：降低LDL-C水平，卒中风险降低第77页/共89页稳定/逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL 改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶降低LDL-C获益35-80% 降压 减少心梗 减少左室附壁血栓他汀第78页/共89页他汀在缺血性卒中/TIA一级预防有证据吗?第79页/共89页ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.

22、85)试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性第80页/共89页他汀在缺血性卒中/TIA二级预防中有证据吗?第81页/共89页试验试验患者数患者数(N)有卒中有卒中/TIA病史病史(n)有卒中有卒中/TIA病史病史(%)TNT10,0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP19,7685532.8HPS20,536328015.7*有脑血管病史的患者 来自CAR

23、E、LIPID和WOSCOPS的总数据 由百分比计算得出TIA：短暂脑缺血发作； PPP：普伐他汀研究综合分析TNT：LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; PPP: Byington RP et al. Circulation.2001;103:387-392; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.第82页/共89页1Some patients with prior stroke2Mixed primary and secondary CVD patient populations无卒中病史有卒中史CHD史以前无CHD4S LIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSALLHAT