糖尿病内一科

1、糖尿病概述概述诊断诊断药物治疗药物治疗概述 一组由一组由遗传遗传和和环境环境因素相互作用而引起的因素相互作用而引起的临床综合征。临床综合征。 因胰岛素因胰岛素分泌缺陷分泌缺陷或胰岛素或胰岛素作用缺陷作用缺陷，引，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。代谢紊乱。 临床以临床以高血糖高血糖为主要共同标志，久病可引为主要共同标志，久病可引起起心脏、肾脏、神经心脏、肾脏、神经等多个系统的损害。等多个系统的损害。1型糖尿病型糖尿病 起病急起病急 多见于多见于小儿及青少年小儿及青少年 胰岛素及胰岛素及C肽水平低肽水平低 必须依赖胰岛素必须依赖胰岛素治疗治疗 有

2、遗传倾向有遗传倾向 胰岛自身抗体阳性胰岛自身抗体阳性2 2型糖尿病型糖尿病 占糖尿病的占糖尿病的95% 遗传及环境因素遗传及环境因素 起病慢、症状轻起病慢、症状轻 多肥胖多肥胖 中老年人多见中老年人多见 口服降糖药常可控制血糖口服降糖药常可控制血糖 胰岛素抵抗伴有胰岛素相对或绝对分泌不足胰岛素抵抗伴有胰岛素相对或绝对分泌不足病因及发病机理病因及发病机理2型糖尿病型糖尿病遗传易感性遗传易感性多基因遗传多基因遗传+环境因素环境因素胰岛素抵抗胰岛素抵抗和和B细胞功能缺陷细胞功能缺陷临床糖尿病临床糖尿病各种代谢紊乱各种代谢紊乱胰岛素胰岛素抵抗抵抗 隐藏隐藏的危险的危险2型糖尿病型糖尿病高胰岛素血症高胰

3、岛素血症 IGT 血脂血脂异常异常 高血压高血压 凝血凝血异常异常IGT = impaired glucose tolerance概述临床表现临床表现 代谢紊乱症状群代谢紊乱症状群三多一少三多一少、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒、视力下降视力下降 并发症、伴发症并发症、伴发症大、微血管、神经、眼大、微血管、神经、眼部等部等 餐后反应性低血糖餐后反应性低血糖2型糖尿病早期型糖尿病早期 其他其他围手术期、体检发现血糖围手术期、体检发现血糖 概述急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷感染感染慢性并发症慢性并发症大血管病变大血管病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化

4、 微血管病变微血管病变糖尿病肾病和视网膜病变糖尿病肾病和视网膜病变 神经病变神经病变眼的病变眼的病变糖尿病足糖尿病足诊断诊断 WHO1999 典型症状典型症状 + 任一点达标任一点达标 无典型症状无典型症状 + 任二点或二次达标任二点或二次达标 血浆血糖血浆血糖 空腹空腹 服糖后服糖后2小时小时 DM 7.0 11.1 IGT （5.6)6.0 7.8-11.0 IFG (5.6)6.1-6.9 7.8 正常正常 （5.6)6.0 7.8鉴别诊断鉴别诊断尿糖假阳性尿糖假阳性 肾病、甲亢、胃肠吻合术、严重肝病等肾病、甲亢、胃肠吻合术、严重肝病等药物影响药物影响 噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕

5、药等噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕药等继发性继发性DMDM 肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、柯兴综合征肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、柯兴综合征治疗治疗饮食控制饮食控制运动疗法运动疗法血糖检测血糖检测药物治疗药物治疗糖尿病教育糖尿病教育药物治疗药物治疗l口服降糖药口服降糖药促泌剂：磺脲类、非磺脲类促泌剂：磺脲类、非磺脲类双胍类双胍类葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂l 胰岛素胰岛素磺脲类磺脲类适应证适应证 单用饮食、运动治疗无效的型糖尿病单用饮食、运动治疗无效的型糖尿病 对胰岛素不敏感者可试用对胰岛素不敏感者可试用禁忌证禁忌证 型糖尿病、严重感染、肝肾功能不全、型糖尿病、严重感染、肝

6、肾功能不全、 大手术、儿童糖尿病、全胰腺切除术后、大手术、儿童糖尿病、全胰腺切除术后、妊娠、哺乳、过敏等妊娠、哺乳、过敏等磺脲类磺脲类副作用副作用低血糖反应低血糖反应消化系统反应消化系统反应( (恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损) )造血系统反应造血系统反应( (白细胞白细胞、粒缺、再障、血小板粒缺、再障、血小板)皮肤过敏皮肤过敏( (瘙痒、药疹瘙痒、药疹) )磺脲类磺脲类常用药物常用药物第一代：氯磺丙脲第一代：氯磺丙脲第二代：格列本脲第二代：格列本脲(优降糖、消渴丸优降糖、消渴丸)、格、格 列齐特列齐特(达美康达美康)、格列吡嗪、格列吡嗪(美美 吡达、瑞易宁吡达、瑞易宁)

7、、格列喹酮、格列喹酮(糖适糖适 平平)、格列波脲、格列波脲第三代：格列美脲第三代：格列美脲(亚莫利、安尼平亚莫利、安尼平)磺脲类磺脲类 原发性失效原发性失效-用用 1个月内效果不佳个月内效果不佳 继发性失效继发性失效-先有效，先有效，1-3年后效果不佳年后效果不佳非磺脲类的胰岛素促泌剂非磺脲类的胰岛素促泌剂l作用机理作用机理促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌l种类种类瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）非磺脲类的胰岛素促泌剂非磺脲类的胰岛素促泌剂 适应证适应证-同磺脲类同磺脲类 禁忌证禁忌证-同磺脲类同磺脲类 副作用副作用-低血糖、暂时性视觉异常、低血

8、糖、暂时性视觉异常、 胃肠道反应、转氨酶升高、过敏胃肠道反应、转氨酶升高、过敏双胍类双胍类作用机制作用机制？ 促进外周组织摄取葡萄糖，抑制糖异生，降低肝促进外周组织摄取葡萄糖，抑制糖异生，降低肝糖输出，延迟葡萄糖在肠道的吸收糖输出，延迟葡萄糖在肠道的吸收 体外实验证实该药能体外实验证实该药能促进胰岛素与受体的结合促进胰岛素与受体的结合及及酪氨酸酶活化，提高糖原合成酶活性及促进葡萄酪氨酸酶活化，提高糖原合成酶活性及促进葡萄糖转运子的转位糖转运子的转位 降低体重降低体重、改善脂质、改善脂质双胍类双胍类适应证适应证型糖尿病型糖尿病( 肥胖、单用饮食运动欠佳、肥胖、单用饮食运动欠佳、单用磺脲类欠佳单用

9、磺脲类欠佳 )型糖尿病型糖尿病 ( 与胰岛素合用与胰岛素合用)糖耐量受损糖耐量受损双胍类双胍类禁忌证禁忌证酮症酸中毒、严重感染、肝肾心肺功能不酮症酸中毒、严重感染、肝肾心肺功能不全、手术、妊娠分娩、哺乳、营养不良、全、手术、妊娠分娩、哺乳、营养不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒等消瘦、低血容量休克、酒精中毒等副作用副作用消化系统反应、乳酸酸中毒消化系统反应、乳酸酸中毒常用药物常用药物二甲双胍二甲双胍糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 作用机制？作用机制？ 主要作用于小肠刷状缘，竞争性抑制麦芽主要作用于小肠刷状缘，竞争性抑制麦芽糖、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻止糖、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻止1，4糖糖苷键水解

10、，苷键水解，延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收，降低，降低餐后血糖餐后血糖 单用不引起低血糖，也不影响体重单用不引起低血糖，也不影响体重糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 适应证适应证-型糖尿病、糖耐量减低型糖尿病、糖耐量减低 禁忌证禁忌证-胃肠道疾病、妊娠期糖尿病、肝胃肠道疾病、妊娠期糖尿病、肝肾功能不全、孕妇哺乳、儿童肾功能不全、孕妇哺乳、儿童 副作用副作用-消化道反应，低血糖消化道反应，低血糖( (单用无、单用无、合用磺脲类、胰岛素可有，需葡萄糖治疗合用磺脲类、胰岛素可有，需葡萄糖治疗) ) 常用药物常用药物-阿卡波糖阿卡波糖(拜糖平拜糖平)、伏格列波伏格列波糖糖(倍欣倍欣)药物治疗药物治疗

11、l口服降糖药口服降糖药促泌剂：磺脲类、非磺脲类促泌剂：磺脲类、非磺脲类双胍类双胍类葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂l 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素1、种类、种类2、适应证、适应证3、副作用及抗药性、副作用及抗药性4、给药技术、给药技术5、使用方法、使用方法1 1、种类、种类按来源按来源-动物动物(牛牛)、半合成、人、半合成、人、 胰岛素类似物胰岛素类似物按纯度按纯度-普通、单峰、单组份普通、单峰、单组份按时间按时间-超短效超短效(诺和锐、优泌乐诺和锐、优泌乐 ) 短效短效(诺和灵诺和灵R 、常规优泌林、常规优泌林) 中效中效(诺和灵诺和灵N) 长效长效(临床很少用临床很少用

12、) 超长效超长效(来得时来得时) 预混预混(诺和灵诺和灵30R、50R，优泌林优泌林70/30)各类的作用时间各类的作用时间 开始开始 最强最强 持续持续 超短效超短效 10-20 40 35h 短效短效 0.51 24 68 中效中效 34 812 1824 长效长效 34 1420 2436 诺和灵诺和灵30R 0.5 28 24 诺和灵诺和灵50R 0.5 28 24 诺和锐诺和锐30 10-2014 24 Lantus 24超短效胰岛素的特点起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求 有效地控制餐后血糖有效地控制餐后血糖长期稳定的获得良好的血糖控制长期稳定的获得良好的

13、血糖控制低血糖发生显著减少低血糖发生显著减少餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性2 2、胰岛素适应证、胰岛素适应证型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病-饮食、运动、口服降糖药无效饮食、运动、口服降糖药无效妊娠期糖尿病及糖尿病妊娠分娩妊娠期糖尿病及糖尿病妊娠分娩 继发性糖尿病继发性糖尿病-胰源性、内分泌性胰源性、内分泌性酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒围手术期围手术期重度感染、消耗性疾病、糖尿病肾病、糖尿病重度感染、消耗性疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、急性心梗、脑视网膜病变、糖尿病神经病变、急性心梗、脑卒中

14、卒中注射部位-皮下l腹部腹部- - 吸收最快吸收最快l上臂上臂l大腿大腿l臀部臀部- - 吸收最慢吸收最慢l经常更换注射部位经常更换注射部位3 3、副作用、副作用 低血糖反应低血糖反应 水肿水肿 屈光异常屈光异常 皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大 过敏过敏 胰岛素耐药胰岛素耐药注射部位的反应动物胰岛素注射后的反应动物胰岛素注射后的反应多次皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素 常用方法常用方法 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前短效短效短效短效短效短效 中效中效短效短效短效短效短效短效 超长效超长效诺和灵诺和灵30R 诺和灵诺和灵30R诺和灵诺和灵50R 诺和灵诺和灵50R 多次

15、皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素 原则原则个体化、依血糖随时调整胰岛素个体化、依血糖随时调整胰岛素剂量剂量初始剂量估计初始剂量估计型糖尿病型糖尿病: 0.51.0 U /Kg /d型糖尿病型糖尿病: 0.30.8 U /Kg /d优点优点符合生理的胰岛素治疗方案符合生理的胰岛素治疗方案型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗 胰岛素胰岛素 ： 0.51.0 U /Kg /d 必要时加用口服降糖药必要时加用口服降糖药 2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗(new)(new) 起始治疗：生活方式干预起始治疗：生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 一线药物：二甲双胍一线药物：二甲双胍 二线药物：基础胰岛素二线药物：基础胰