科研患者知情同意书

1、凤凰妇产医院氧化碳激光治疗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行二氧化碳激光治疗。疾病介绍：本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能预期效果：治愈/改善疾病手术潜在风险和对策医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，如果我有特殊 的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及 生命。3. 我理解此治疗可能发生的风险及局限性：1) 轻度疼痛；2) 局部红肿；3) 局部感染；4) 伤口延迟愈合；5) 瘢痕形成；6)

2、 色素沉着；7) 色素减退；8) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；4. 我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能岀现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做岀调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检

3、查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日医生述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗 方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日紫外线治疗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要进行全身/局部窄谱中波紫外线/304nm高能紫外光/PUVA/UVA照射治疗。疾病介绍：本病是 皮肤病，紫外线具有促进血液循环、杀菌、抑制局部免疫反应、抑制上皮增生、促进黑色素产生等生物学效 应，因此可

4、以用来治疗银屑病、白癜风、玫瑰糠疹等多种皮肤病。手术潜在风险和对策医生告知我紫外线治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，如果我有特殊的问题 可与我的医生讨论。1. 我理解此治疗可能发生的风险及局限性：1) 照射部位可能出现红肿、瘙痒、轻度疼痛；2) 少数患者照射部位出现水疱；3) 照射部位色素沉着，停止光疗后能恢复；4) 极少数患者可能出现发热、肝功能升高等全身不适；5) 长期大剂量紫外线照射，白障、皮肤癌的发生风险会增加；2. 我理解有些皮肤病目前尚不能根治，紫外线治疗仅能改善症状，控制病情。3. 我理解紫外线治疗对部分患者无效；4. 我理解PUVA疗法中需服用或外用 8

5、-甲氧补骨脂素，使用该药物可能出现恶心、头痛、肝损害等。5. 我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能岀现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做岀调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗

6、废物处理等。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期年月日医生述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗 方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期年月日冷冻/微波治疗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行冷冻/微波治疗。疾病介绍：本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可能冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振

7、动和转动中相互摩擦产生热效应和非 热效应，达到破坏病变组织的目的。预期效果：治愈/改善疾病手术潜在风险和对策医生告知我冷冻/微波治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及 生命。处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗 方法并且解答了患者关

8、于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期年月日皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。 本病为能皮肤病，病因，如不及时治疗可。手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。手术潜在风险和对策医生告知我如下皮肤肿物切除术 /组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做岀调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期年月日如果患