基本药物指南[1]

1、 国家基本药物国家基本药物 临床应用指南临床应用指南(2009(2009版版) ) 2010-102010-1026.1 24.7 30.2 约约1.6亿亿18.8 2004年全国营养年全国营养与健康综合调查与健康综合调查 18岁居民岁居民2.9 12.2 26.6 约约9400万万11.3 1991年全国抽样年全国抽样调查调查(15岁岁)控制率控制率服药率服药率知晓率知晓率全国患者全国患者患病率患病率 我国高血压的控制率我国高血压的控制率 3 高血压概况高血压概况 高血压是以体循环动脉压升高为主要表高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压和继发现的临床综合症，分为原

2、发性高血压和继发性高血压性高血压。 原发性高血压的病因不明，目前认为是原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种常见的心血管病。的一种常见的心血管病。4高血压的定义高血压的定义 未服抗高血压药情况下，收缩压未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg 患者收缩压与舒张压属不同级别时，应患者收缩压与舒张压属不同级

3、别时，应按两按两者中较高的级别分类者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg140/90mmHg，亦应诊断为高血压亦应诊断为高血压5高血压诊断标准高血压诊断标准收缩压收缩压舒张压舒张压诊所血压测量诊所血压测量14014090902424小时动态血压小时动态血压1251258080家庭自测血压家庭自测血别类别 收缩压（收缩压（mmHg） 舒张压（舒张压（mmHg） 正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压 1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）2级高血压（级高血压（

4、“中度中度”）3级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 120120139140140159160179180 140808089 90909910010911090中国高血压防治指南中国高血压防治指南血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类7100+90-9980-8975-7970-7470140-159120-139120每千病人年每千病人年冠心病冠心病死亡率死亡率160+Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.DBP (mm Hg)SBP(mm Hg)收缩压与冠心病关系最为密切收缩压与冠

5、心病关系最为密切MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响8血压与脑卒中的危险血压与脑卒中的危险Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999. 112112-118-121-125-129-132-137-142-1517171-76-79-81-84-86-89-92-98卒中相对风险卒中相对风险MRFIT: 收缩压与卒中风险收缩压与卒中风险mm Hg0123456789SBPDBPSBPDBP9收缩血压与终末性肾病收缩血压与终末性肾病0123456140Adapted from He

6、 and Whelton, J Hypertens, 1999.SBP (mm Hg)MRFIT: 收缩压与终末期肾病风险收缩压与终末期肾病风险ESRD相对风险相对风险10高血压患者危险分层高血压患者危险分层其他危险因其他危险因素和疾病素和疾病正常血压正常血压正常血压高值正常血压高值I I级级 高血高血压压IIII级级 高血高血压压IIIIII级级 高血高血压压0 0 危险因素危险因素1 12 2 危险危险因素因素 3 3危险因素危险因素或糖尿病或或糖尿病或靶器官损害靶器官损害关联临床状关联临床状况况：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度

7、危险增加；：极高度危险增加：高度危险增加；：极高度危险增加11按危险分层，量化估计预后按危险分层，量化估计预后注：注：1010年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组15%0.2mv）常预示严重的左前降支病变及不良的后果yECG完全正常并不能除外ACS,1-6%有AMI, 属肯定NSTEMI, 并且有超过40%的患者为UA35动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化的防治（）更新理念更新理念 防重于治（借鉴西方经验）防重于治（借鉴西方经验） 动脉硬化病变可以逆转或延缓动脉硬化病变可以逆转或延缓总体原则总体原则 始于青少年期始于青少年期 （早期）改变不良生活

8、方式（早期）改变不良生活方式36动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化的防治（）冠状动脉粥样硬化不等于冠心病冠状动脉粥样硬化不等于冠心病 朝鲜战争期间，研究人员对例平均朝鲜战争期间，研究人员对例平均 年龄岁的美国阵亡士兵的尸检资料表明有年龄岁的美国阵亡士兵的尸检资料表明有 7373的士兵其冠状动脉存在动脉粥样硬化病变，的士兵其冠状动脉存在动脉粥样硬化病变， 提示动脉粥样硬化病变始于青少年期。因此，提示动脉粥样硬化病变始于青少年期。因此， 动脉粥样硬化的预防应从小开始。动脉粥样硬化的预防应从小开始。37动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化病变特点：动脉粥样硬化病变特点：、病理变化

9、进展缓慢，壮年以后加速，症状、病理变化进展缓慢，壮年以后加速，症状多在老年期后出现。（冠脉狭窄）多在老年期后出现。（冠脉狭窄） 、业已证实实验动物的病变，经药物治、业已证实实验动物的病变，经药物治疗后，病变可完全消退。在人体经造影证实控制疗后，病变可完全消退。在人体经造影证实控制和治疗各危险因素一段时间后，较早期的可和治疗各危险因素一段时间后，较早期的可部分消退。部分消退。38动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化的防治（） 据解剖资料，同等程度的主动脉粥样硬化的病据解剖资料，同等程度的主动脉粥样硬化的病理变化，中国人较欧美人平均晚发生理变化，中国人较欧美人平均晚发生年，冠状动脉硬化平均晚发生年。

10、年，冠状动脉硬化平均晚发生年。近年来，这类差别已经不再显著，源自生活方近年来，这类差别已经不再显著，源自生活方式发生了改变。式发生了改变。39动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化的防治（）不同生活方式的影响：不同生活方式的影响：中国人的传统饮食习惯以五谷为主肉食为辅，中国人的传统饮食习惯以五谷为主肉食为辅，发生迟缓，发生率低发生迟缓，发生率低西方人则以肉食为主，高热量、高脂肪、高胆西方人则以肉食为主，高热量、高脂肪、高胆固醇，易发生、。固醇，易发生、。 西方人向中国人学习，得益匪浅，中国人却反西方人向中国人学习，得益匪浅，中国人却反其道而行之。其道而行之。40动脉粥样硬化的防治动脉粥样硬化的防治

11、（6 6）针对存在多种危险因素的防治策略针对存在多种危险因素的防治策略 心内科：高血压、冠心病心内科：高血压、冠心病 内分泌科：糖尿病、高脂血症内分泌科：糖尿病、高脂血症变各个击破（各自为战）为全面出击变各个击破（各自为战）为全面出击41心血管病的三级预防心血管病的三级预防一级预防：预防动脉粥样硬化与冠心病发生一级预防：预防动脉粥样硬化与冠心病发生二级预防：已有冠心病与心梗者，预防再次二级预防：已有冠心病与心梗者，预防再次梗死及其他心血管事件梗死及其他心血管事件三级预防：预防心梗、冠心病基础上的心衰三级预防：预防心梗、冠心病基础上的心衰心律失常，缓解症状，延长寿命心律失常，缓解症状，延长寿命4

12、2心血管病的一级预防心血管病的一级预防重在防治动脉粥样硬化的各种危险因素重在防治动脉粥样硬化的各种危险因素年龄年龄 不可逆不可逆 性别性别 不可逆不可逆 高血压高血压 可可 逆逆 高血脂高血脂 可可 逆逆 高血糖高血糖 可可 逆逆 吸烟吸烟 可可 逆逆43 代谢综合症代谢综合症“三高症三高症”的病理基础的病理基础 高血压、高血脂、高血糖、肥胖症均系代谢高血压、高血脂、高血糖、肥胖症均系代谢紊乱性疾病，若四种疾病中的任何三种疾病同时紊乱性疾病，若四种疾病中的任何三种疾病同时存在，即可诊断为代谢综合症，也称胰岛素抵抗存在，即可诊断为代谢综合症，也称胰岛素抵抗综合症综合症。44 把握危险因素防治总体

13、认识把握危险因素防治总体认识 1) 1) 动脉粥样硬化的总体趋势不可逆转动脉粥样硬化的总体趋势不可逆转 2) 2) 导致动脉硬化的危险因素是导致动脉硬化的危险因素是 1+11+12 2 3) 3) 多种危险因素间相互依存多种危险因素间相互依存( (胰岛素抵抗胰岛素抵抗) ) 4) 4) 针对危险因素的有效防治，斑块可以消针对危险因素的有效防治，斑块可以消 退，至少可以延缓动脉粥样硬化的发展速度退，至少可以延缓动脉粥样硬化的发展速度 5) 5) 改变不良生活方式是各种心脑血管疾病防治改变不良生活方式是各种心脑血管疾病防治 的基础，是相当有效的治疗手段。的基础，是相当有效的治疗手段。45不稳定型心

14、绞痛的治疗不稳定型心绞痛的治疗一、治疗原则一、治疗原则 1 1 入院治疗入院治疗( (严重的、有潜在危险的疾病严重的、有潜在危险的疾病) ) 2 2 卧床休息，消除情绪负担和顾虑，保持安静卧床休息，消除情绪负担和顾虑，保持安静 3 3 吸氧吸氧 4 4 诊治诱因诊治诱因 5 5 连续心电监测，反复测定心肌酶以排除心梗连续心电监测，反复测定心肌酶以排除心梗46 不稳定型心绞痛的治疗（续）不稳定型心绞痛的治疗（续）二、药物治疗二、药物治疗 （一）硝酸酯类（一）硝酸酯类 （二）（二） - -阻滞剂阻滞剂 （三）钙拮抗剂（不能降低（三）钙拮抗剂（不能降低AMIAMI发生率及死亡率）发生率及死亡率） （

15、四）抗血栓药物（四）抗血栓药物 1 1、肝素和低分子肝素、肝素和低分子肝素 2 2、直接抗凝血酶的药物、直接抗凝血酶的药物 水蛭素水蛭素 3 3、 抗血小板制剂抗血小板制剂 1 1）阿斯匹林）阿斯匹林 2 2） 氯吡格雷氯吡格雷 UAUA不主张溶栓治疗不主张溶栓治疗 （五）（五）ACEIACEI、他汀类调脂药（长期治疗不可缺少）、他汀类调脂药（长期治疗不可缺少） 47稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗治疗原则治疗原则：改善血供；减轻心脏耗氧；：改善血供；减轻心脏耗氧； 治疗动脉粥样硬化；治疗动脉粥样硬化； （一）发作时的治疗（一）发作时的治疗 1 1 休息休息 2 2 药物治疗药物治疗 硝酸

16、酯硝酸酯 ：扩冠，降低前后负荷：扩冠，降低前后负荷 硝酸甘油硝酸甘油 消心痛消心痛48（二）缓解期的治疗（二）缓解期的治疗 1 1 硝酸酯治疗（消心痛、欣康、长效硝酸甘油）硝酸酯治疗（消心痛、欣康、长效硝酸甘油） 2 -2 -阻滞剂（倍他乐克、阿替洛尔、卡维地洛）阻滞剂（倍他乐克、阿替洛尔、卡维地洛） 3 3 钙拮抗剂（心痛定、尼莫地平、非洛地平、氨氯钙拮抗剂（心痛定、尼莫地平、非洛地平、氨氯 地平、异搏定、氮卓酮）地平、异搏定、氮卓酮） 4 4 抗血小板药物抗血小板药物 阿斯匹林（抑制阿斯匹林（抑制TXA2TXA2的形成）的形成） ADPADP受体拮抗剂（噻氯吡啶、氯吡格雷）受体拮抗剂（噻氯

17、吡啶、氯吡格雷） 5 5 调脂药物（他汀类）调脂药物（他汀类）49风湿性心脏病风湿性心脏病50 风湿性心脏病风湿性心脏病 系慢性风湿性心脏瓣膜病的简称，也称风心，系慢性风湿性心脏瓣膜病的简称，也称风心，风心病是心脏瓣膜病的主要部份。风心病是心脏瓣膜病的主要部份。 心脏瓣膜病：是指各种原因，包括炎症粘连和心脏瓣膜病：是指各种原因，包括炎症粘连和纤维化、粘液瘤样变性、缺血坏死、钙质沉着、纤维化、粘液瘤样变性、缺血坏死、钙质沉着、先天性发育畸形，引起心脏瓣膜（瓣叶、腱索、先天性发育畸形，引起心脏瓣膜（瓣叶、腱索、乳头肌）解剖结构和功能上的异常。乳头肌）解剖结构和功能上的异常。 随着风湿热的减少，风心

18、病也在减少。随着风湿热的减少，风心病也在减少。51 风湿性心脏病风湿性心脏病 风心病最常累及的瓣膜是：风心病最常累及的瓣膜是： 二尖瓣和主动脉瓣二尖瓣和主动脉瓣 风心病的临床常见类型是：风心病的临床常见类型是： 单纯二狭单纯二狭 二狭二闭二狭二闭 主狭主闭主狭主闭 二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病 52 风湿性心脏病风湿性心脏病风心病最主要的临床体征是：风心病最主要的临床体征是： 心脏杂音心脏杂音风心病最主要的辅助检查是：风心病最主要的辅助检查是： 1 1 超声心动图：意义最大超声心动图：意义最大 2 X2 X线胸片：有助于了解心脏外形及大小线胸片：有助于了解心脏外形及大小

19、 3 3 心电图：二尖瓣型心电图：二尖瓣型P P波、房颤、房室增大波、房颤、房室增大53 风湿性心脏病风湿性心脏病风心病的治疗手段风心病的治疗手段 手术（瓣膜置换与修补）手术（瓣膜置换与修补） 介入治疗介入治疗 药物治疗药物治疗风心病药物治疗的用药原则：风心病药物治疗的用药原则： 疾病早期以控制风湿热的反复发作为主疾病早期以控制风湿热的反复发作为主 伴有心衰者以降低心脏负荷改善症状为主伴有心衰者以降低心脏负荷改善症状为主 伴有房颤者以防止血栓栓伴有房颤者以防止血栓栓塞塞为主为主54 风湿性心脏病风湿性心脏病风心病治疗过程中不良反应风心病治疗过程中不良反应 1 1、单独应用排钾利尿剂可引起低钾、

20、低镁血症，单独应用排钾利尿剂可引起低钾、低镁血症， 宜合用保钾利尿剂或补充钾盐。宜合用保钾利尿剂或补充钾盐。 2 2、长期使用地高辛者尤需防止出现低血钾，因、长期使用地高辛者尤需防止出现低血钾，因 低钾时易发生洋地黄中毒。单纯二狭若不伴低钾时易发生洋地黄中毒。单纯二狭若不伴 快速房颤则禁用地高辛。快速房颤则禁用地高辛。 3 3、美托洛尔禁用于伴支气管痉挛、心动过缓、美托洛尔禁用于伴支气管痉挛、心动过缓、 度房室传导阻滞者。度房室传导阻滞者。55心力衰竭心力衰竭56 系心脏系心脏静脉回流正常时，由于原发性心静脉回流正常时，由于原发性心 脏损害或心脏负荷过重脏损害或心脏负荷过重心排量下降心排量下降

21、组织组织 代谢减少；肺循环或体循环淤血。代谢减少；肺循环或体循环淤血。 特征特征：（：（1 1）动脉系统供血不足）动脉系统供血不足 （2 2）静脉系统淤血（充血）静脉系统淤血（充血） 目前认为目前认为HFHF发生、发展的基本机制是心室发生、发展的基本机制是心室 重构，除非基础心脏病去除，重构，除非基础心脏病去除，HFHF仍将不断发展。仍将不断发展。 心力衰竭心力衰竭57慢性心力衰竭诊治指南慢性心力衰竭诊治指南z 病因病因 冠心病由冠心病由19801980年的年的36.8%36.8%上升至上升至20002000年的年的45.6%45.6%，居各种病，居各种病 因之首，因之首， 高血压由高血压由8

22、.0%8.0%上升至上升至12.9%12.9%， 风湿性心瓣膜病则由风湿性心瓣膜病则由34.4%34.4%下降至下降至18.6%18.6%。z 住院死亡率心衰（住院死亡率心衰（12.3%12.3%）也明显高于同期心血管病）也明显高于同期心血管病（2.6%2.6%），提示预后严重，），提示预后严重，z 其其5 5年生存率与恶性肿瘤相仿。年生存率与恶性肿瘤相仿。z 心衰死亡原因依次为泵衰竭（心衰死亡原因依次为泵衰竭（59%59%）、心律失常（）、心律失常（13%13%）、）、 猝死（猝死（13%13%）。）。 58 心力衰竭心力衰竭 心衰的分类：心衰的分类： 左与右、急性与慢性、收缩性与舒张性左与右、急性与