不稳定性心绞痛诊断和治疗

1、 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛（ 1 ） 斑 块 ： 非 对 称 ， 边 缘 不 规 则 ， 核 心 充 满 脂 质 伴 纤 维 帽 ， 不 稳 定 。（ 2 ） 斑 块 破 裂 ， 血 小 板 聚 集 ， 非 完 全 堵 塞 性 血 栓 形 成 。（ 3 ） 炎 症 反 应 在 粥 样 斑 块 形 成 和 斑 块 破 裂 中 起 重 要 作 用。 Slide 55 of 133加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC) I级级

2、 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时烈、速度快或长时间的体力活动或运动时II 级级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走、登楼、餐后行走、日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III 级级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时IV 级级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动

3、，但休息时无心绞痛发作时无心绞痛发作 动态 ST段水平型或下斜型压低 1mm或ST段抬高(肢体导联 1mm，胸导联 2mm）。 发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化）， 发作后T波恢复原倒置状态。 以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。 当发作时心电图显示ST段压低 0.5 mm但1mm时,仍需高度怀疑UA。心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST幅度幅度持续时间持续时间肌钙蛋白肌钙蛋白T或或I低危低危初发、恶化劳力型，无静息时发作 1mm1mm1mm20min升高 陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级, 若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时, 应视

4、为高危险组。 左室射血分数(LVEF) 95mmHg (5) 心功能不全时，在用强心、利尿和ACEI，病情稳定后， 从小剂量开始。 阿替洛尔 12.5-25mg Bid 美托洛尔 25-50mg Bid-tid 比索洛尔 5-10mg qd适应症：主要用于PTCA的患者，以及常规治疗无效的UA，24小时内打算行PTCA的患者 紧急情况*内科加强治疗, 心绞痛仍反复发作。*心绞痛 1小时, 药物治疗不能缓解。*伴血液动力学不稳定:低血压, 急性左心功能不全, 严重心律紊乱。 大多数患者宜在病情稳定至少48小时后进行。单支血管病变，首选PTCA。左主干或3支血管病变，2支病变伴 严重LAD近段狭窄

5、, 特别伴左室功 能不全时选择CABG。 2支血管病变，或部分3支病变， PTCA和CABG都可选择 。 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC) I级级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时烈、速度快或长时间的体力活动或运动时II 级级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走、登楼、餐后行走、日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走

6、或情绪波动后活动冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III 级级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时IV 级级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作时无心绞痛发作口含 硝酸甘油喷雾 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇贴片 硝酸甘油静滴 硝酸甘油或二硝酸异山梨醇（如异舒吉）口服 消心痛 10-40mg q6h 5单硝酸异山梨醇（长效心痛治，鲁南欣康， 丽珠欣乐等均为20mg , Bid ） 控释剂 长效异乐定50mg 和 德明40mg , qd (1) 扩张冠状动脉。 (2) 外周静脉扩张，减轻前负荷。 (3) 轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂 量时可引起血压下降。 (4) 其它：解除动力性冠状动脉收缩。在UA 还有抑制血小板聚集的作用。口服 硝苯地平 10-20mg q6h 硝苯地平控释片(拜心同） 30mg qd 氨氯地平和非洛地平5mg 或10mg qd 地尔硫卓 30-60mg Tid-qid 与硝酸酯或 -Blocker合用 维拉帕米 心绞痛合并支气管哮喘静滴 地尔硫卓