4-新生儿溶血病

1、新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn中山大学孙逸仙纪念医院儿科中山大学孙逸仙纪念医院儿科 赖文玉赖文玉Email:Email:定义病因和发病机制病理生理临床表现并发症实验室检查 诊断和鉴别诊断治疗预防新生儿溶血病HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ;胆红素脑病为HDN最严重的并发症。占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生儿溶血病 系指母、婴血型不合引起的同族免疫性溶血定义病因和发病机制病理生理临床表现并发症实验室检查 诊断和鉴别诊断治疗预防新生儿溶血病 胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细

2、胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏在单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。新生儿溶血病ABO血型的遗传有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或 ABO血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接

3、触产生。 如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲。血型基因型血浆中可以存在的抗体OOO抗A抗体和抗B抗体AAA AO抗B抗体BBB BO抗A抗体ABAB无ABO血型与抗体 ABO溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。 O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高。 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。 ABO血型不合中约1/5发病 血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。 胎儿红细胞A或B抗原位点

4、少，抗原性弱，反应能力差。新生儿ABO溶血病 新生儿Rh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。 其抗原性强弱依次为DECce。RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质 首次妊娠末期或胎盘剥离经过89周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血 0.51ml胎儿已 娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.050.2ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生I

5、gM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘新生儿Rh溶血病Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。新生儿Rh溶血病定义病因和发病机制病理生理临床表现并发症实验室检查 诊断和鉴别诊断治疗预防新生儿溶血病病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素

6、新生儿黄疸母亲肝脏 胎盘娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素血清UCB过高胆红素脑病 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻新生儿溶血病定义病因和发病机制病理生理临床表现并发症实验室检查 诊断和鉴别诊断治疗预防新生儿溶血病 临床表现 临床特点ABO溶血病 Rh溶血病 发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型 母缺少任一Rh抗原，胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数） 一般发生在第二胎；第一胎也可发病 下一胎情况不一定大多数更严重临床表现72.3%较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生后第23天出现 24小时内出现并迅速加重 贫血 轻可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生

7、多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血很少发生可发生，持续至生后36周 新生儿溶血病胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症。任何原因引起的未结合胆红素持续升高超过一定浓度（18-20mg/dl）时，可通过血脑屏障沉积于脑基底神经核等细胞内，引起胆红素脑病。严重者死亡，存活者多留有后遗症。并发症 新生儿黄疸胆红素脑病 病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显（核黄疸）病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑

8、新生儿黄疸胆红素脑病 发病机理游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸血-脑屏障的功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障。受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织。新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天。胆红素的细胞毒性神经元的易感性新生儿黄疸胆红素脑病 临床分期多于生后47天出现症状，早产儿更易发生分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低，单声哭（尖叫）1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重

9、者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症新生儿黄疸 急性胆红素脑病 慢性胆红素脑病（核黄疸）定义病因和发病机制病理生理临床表现并发症实验室检查 诊断和鉴别诊断治疗预防新生儿溶血病实验室检查 血型检查母子ABO和Rh血型溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血 血红蛋白6%）;血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。致敏红细胞和血型抗体测定新生儿溶血病致敏红细胞和血型抗体测定 试验名

10、称目的方法结果判定意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高 而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继

11、续溶血和换血效果，不是确诊试验新生儿溶血病抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验 示意图示意图IgGIgG抗抗A AAA抗抗IgGIgG抗体抗体26脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(BAEP)：指起源于耳蜗听神经和脑干指起源于耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应，对早期诊断核黄疸及筛选感音神经性听觉结构的生物电反应，对早期诊断核黄疸及筛选感音神经性听力丧失非常有益。听力丧失非常有益。头部头部MRI扫描：扫描：对胆红素脑病的早期诊断有重要价值。双侧对胆红素脑病的早期诊断有重要价值。双侧苍白球的对称性的苍白球的对称性的T1WI高信号是急性期胆红素脑病的特异性高信号是急性期胆红素脑病的特异性改变。数周或数月后

12、，上述改变。数周或数月后，上述T1WI的高信号逐渐消失，恢复正的高信号逐渐消失，恢复正常或稍低信号，若相应部位呈现常或稍低信号，若相应部位呈现T2WI高信号，即慢性期胆红高信号，即慢性期胆红素脑病的素脑病的MRI改变，提示预后不良。（见下图）改变，提示预后不良。（见下图） 辅助检查辅助检查新生儿溶血病27急性胆红素脑病急性胆红素脑病T1WI双侧苍白球可见对称双侧苍白球可见对称性高信号性高信号 T2WI未见明显异常未见明显异常28 相应部位的相应部位的T2WI高信号高信号 尸体解剖：神经核黄尸体解剖：神经核黄染染慢性胆红素脑病慢性胆红素脑病 ( (核黄疸核黄疸) )定义病因和发病机制病理生理临床

13、表现并发症实验室检查 诊断和鉴别诊断治疗预防新生儿溶血病产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每24周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超胎儿水肿新生儿溶血病生后诊断新生儿早期出现黄疸母子血型不合血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据新生儿溶血病鉴别诊断 先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试

14、验阳性。生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。血型不合及溶血三项试验可鉴别。新生儿溶血病定义病因和发病机制病理生理临床表现并发症实验室检查 诊断和鉴别诊断治疗预防新生儿溶血病治疗产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗新生儿溶血病新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗产前治疗1血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者新生儿溶血病产前治疗2酶诱导剂孕妇于预产期前12周口服

15、苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟新生儿溶血病光照疗法（光疗）光照疗法（光疗） 光疗原理：UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常光疗是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。新生儿黄疸治疗 光疗 设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;

16、光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;连续光照时间不宜超过34天。新生儿黄疸治疗 光疗指征 各种原因所致血清未结合胆红素升高 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗新生儿黄疸治疗 光疗 副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血，光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次。血清结合胆红素68mol/L(

17、4 mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗使皮肤呈青铜色即青铜症，停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂 。新生儿黄疸治疗 药物治疗 1 白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg。纠正酸中毒利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值。新生儿黄疸治疗肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或尼可刹米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。静脉用免疫球蛋白阻断单核吞噬细胞Fc受体，抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用

18、法为051g/kg，68小时内静脉滴入。 药物治疗 2 新生儿黄疸治疗 换血疗法 作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 新生儿黄疸治疗 换血疗法 指征 产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L (4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。 生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者。 光疗失败，总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。 不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。 大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血。 小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。新生儿黄疸治疗换血疗法 血源的选择新生儿 换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.紧急时可选用Rh阳性或O型血 ABO溶血病 母O型、子A或B型1.AB型血浆和O型红细胞的混合血 2.抗A或抗B效价不高的O型血3.患儿同型血 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 新生儿黄疸治疗换血量一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg）。换