隐球性脑膜炎

1、脑脊液的产生：侧脑室的脉络丛，脑实侧脑室的脉络丛，脑实质和室管膜。质和室管膜。脑脊液的吸收部位：脑蛛网膜颗粒的微脑蛛网膜颗粒的微小管系统，进入上矢状窦到达静脉系统小管系统，进入上矢状窦到达静脉系统脑脊液的循环通路：脑脊液的循环通路：始于侧脑室的室间始于侧脑室的室间孔至第三脑室孔至第三脑室中脑导水管至第四脑室中脑导水管至第四脑室正中孔、外侧孔正中孔、外侧孔蛛网膜下腔蛛网膜下腔大脑大脑蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒静脉窦（上矢状窦）静脉窦（上矢状窦）定位发热，头痛，脑膜刺激症。发热，头痛，意识障碍，抽搐等l急性：急性：病程不超过病程不超过 周，如一些化脓性脑周，如一些化脓性脑膜炎（流脑），病毒性脑膜炎。膜炎

2、（流脑），病毒性脑膜炎。l慢性：慢性：脑膜刺激症状和体征持续超过脑膜刺激症状和体征持续超过 周周伴脑脊液伴脑脊液WBC升高。常见结核性，真菌升高。常见结核性，真菌性脑膜炎。性脑膜炎。l糖：糖：化脑时因大量的细菌分解化脑时因大量的细菌分解Glu，脑脊液糖含量显著脑脊液糖含量显著减少或缺如；结脑也可减少但不如化脑明显；其他减少或缺如；结脑也可减少但不如化脑明显；其他CNS疾病多无变化。疾病多无变化。l氯化物：氯化物：脑脑血，受血清氯含量、血脑屏障及脑脊液中血，受血清氯含量、血脑屏障及脑脊液中蛋白质的影响。结脑明显减少；化脑也减少不如结脑蛋白质的影响。结脑明显减少；化脑也减少不如结脑明显；其他明显；

3、其他CNS疾病多无变化。疾病多无变化。l蛋白质蛋白质 ：因血脑屏障被破坏，化脑时显著增加因血脑屏障被破坏，化脑时显著增加（？）；结脑中度增加；病脑轻度增加。（？）；结脑中度增加；病脑轻度增加。隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎l中枢神经系统中枢神经系统 深部真菌病深部真菌病 l新型隐球菌新型隐球菌l脑膜脑膜l脑实质脑实质流行病学流行病学l新型隐球菌：广泛分布于自然界中；老鸡窝土新型隐球菌：广泛分布于自然界中；老鸡窝土和干燥鸽粪是主要传染源。和干燥鸽粪是主要传染源。l圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。成菌丝和孢子；出芽生殖。l分分A

4、、B、C、D四个血清型：四个血清型：l条件致病真菌条件致病真菌l对免疫功能低下者致病：白血病、恶性肿瘤、对免疫功能低下者致病：白血病、恶性肿瘤、艾滋病、艾滋病、SLE、DM、肾衰等基础上，长期广肾衰等基础上，长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂者。谱抗生素、激素、免疫抑制剂者。新型隐球菌对中枢神经具有亲和力？新型隐球菌对中枢神经具有亲和力？机理：机理：不明。不明。可能和脑脊液中有隐球菌所需要的天可能和脑脊液中有隐球菌所需要的天门冬酰胺、肌酸内酰胺等刺激真菌生长的营门冬酰胺、肌酸内酰胺等刺激真菌生长的营养因子有关。养因子有关。隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，

5、病变轻微，常无临床症状，但有变轻微，常无临床症状，但有20%以上的病以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜炎的发生。菌性脑膜炎的发生。病理病理l颅底软脑膜，脑膜变厚，蛛网膜下腔含颅底软脑膜，脑膜变厚，蛛网膜下腔含有粘稠的渗出物及局限性肉芽肿形成，有粘稠的渗出物及局限性肉芽肿形成，后者由巨噬细胞、组织细胞、淋巴样细后者由巨噬细胞、组织细胞、淋巴样细胞及纤维母细胞所组成。隐球菌尚可沿胞及纤维母细胞所组成。隐球菌尚可沿血管周围鞘膜侵入附近皮质或深部脑实血管周围鞘膜侵入附近皮质或深部脑实质，引起脑干的血管炎，导致局部脑组质，引起脑干的血管炎，导致局

6、部脑组织缺血或软化。织缺血或软化。发病率发病率l本病占未明热总数的本病占未明热总数的0.7%，占感染性疾病的，占感染性疾病的1.2%。l在隐球菌病中，新型隐球菌脑膜炎占在隐球菌病中，新型隐球菌脑膜炎占4095%。在真菌性脑膜炎中最多的一种。在真菌性脑膜炎中最多的一种。l男女之比男女之比2：1，50%起病缓慢，起病缓慢，40%呈亚急性呈亚急性起病，起病，10%急性起病。呈亚急性或急性起病者，急性起病。呈亚急性或急性起病者，病前可有上呼吸道感染症状。病前可有上呼吸道感染症状。75%见于平素健见于平素健康者。康者。临床症状临床症状l发热：发热：80%。3840，持续不规则热，持续不规则热l头痛：颞部

7、、前额部或眶后轻度间歇性，渐头痛：颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐进性。进性。80%80%伴和饮食无关的呕吐。伴和饮食无关的呕吐。l意识障碍：意识障碍：45%45%。谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷；。谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷；抽搐、癫痫等。抽搐、癫痫等。l脑膜刺激征：脑膜刺激征：95%95%有颈项强直、有颈项强直、KemingKeming征和征和BrudzinskiBrudzinski征阳性。征阳性。l颅神经损害：颅神经损害：35%35%。视神经损害为主，外展、。视神经损害为主，外展、动眼、面神经、听神经、舌下神经等动眼、面神经、听神经、舌下神经等。实验室检查实验室检查脑脊液：脑脊液： 透明或微混，压力

8、透明或微混，压力 ，200400mmH2OWBC：20500，最高最高5500，单核为主。，单核为主。葡萄糖：葡萄糖：1.11.96mmol/L，最低最低0。蛋白质：蛋白质：0.453.5g/L氯化物：氯化物：85102mmol/l病原体：直接涂片法（墨汁涂片法）：出芽的酵母菌病原体：直接涂片法（墨汁涂片法）：出芽的酵母菌直接涂片直接涂片MGG：培养：培养：免疫学检查：乳胶凝集试验，效价免疫学检查：乳胶凝集试验，效价1：32或治疗后仍或治疗后仍1：8者，提示预后不良。敏感性和特异性者，提示预后不良。敏感性和特异性3040%。鉴别诊断鉴别诊断病名病名隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎结核性脑膜炎结核性

9、脑膜炎脑肿瘤脑肿瘤起病起病缓慢，可亚急性缓慢，可亚急性多亚急性多亚急性慢性慢性发热发热早不明显后不规则早不明显后不规则较早出现发热较早出现发热多无发热多无发热颅神经颅神经视视N、乳头水肿乳头水肿外展外展N，结节结节外展神经外展神经脑脊液脑脊液C轻中轻中，200多见多见中度中度200-500正常，正常，轻轻糖糖明显明显2040正常正常蛋白蛋白轻中度轻中度明显明显稍高稍高P-C分离分离氯化物氯化物减低减低减低减低正常正常涂片涂片新型隐球菌新型隐球菌结核杆菌结核杆菌无无乳胶抗原乳胶抗原阳性阳性阴性阴性CT脑电图脑电图，弥漫异常，弥漫异常，弥漫，弥漫定位，特殊定位，特殊治疗治疗l以两性霉素以两性霉素B

10、与与5-氟胞嘧啶为主，或其它抗真菌药物氟胞嘧啶为主，或其它抗真菌药物（咪唑类）联合治疗。（咪唑类）联合治疗。l两性霉素两性霉素B：细胞膜甾醇，菌体溶解。细胞膜甾醇，菌体溶解。用法：用法：0.512358101525mg+5%GS 500ml避光静滴，持续避光静滴，持续6h以上。根据发热寒战的时以上。根据发热寒战的时间加用非甾体类消炎药或激素。总量间加用非甾体类消炎药或激素。总量34g，疗疗程程3个月以上。个月以上。副作用：副作用：即刻反应即刻反应心肌损害心肌损害肝功能损害肝功能损害肾功肾功能损害能损害血液系统血液系统电解质电解质静脉炎静脉炎下列情况：下列情况：隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎l1.

11、起病缓慢，长期发热，渐进性颅内压增高，起病缓慢，长期发热，渐进性颅内压增高，视乳头水肿、视力障碍或精神症状视乳头水肿、视力障碍或精神症状l2.急性或亚急性起病，不规则热，颅内压增高，急性或亚急性起病，不规则热，颅内压增高，脱水疗效不明显。脱水疗效不明显。l3.发热，进行性头痛加重，伴视物模糊或复试发热，进行性头痛加重，伴视物模糊或复试l4.结脑，抗结核治疗无效或反复者结脑，抗结核治疗无效或反复者l饲鸽子者，出现脑膜炎体征饲鸽子者，出现脑膜炎体征l5.颅内压明显增高，蛋白比细胞数增高明显，颅内压明显增高，蛋白比细胞数增高明显，分离现象；糖明显减少分离现象；糖明显减少脑膜征 压力 外观凝固 细胞数 主要细胞蛋白质 糖 氯化物 病原体正常正常 70180水样透明水样透明 08 淋巴淋巴204040458080 700600 化脑化脑 +达达300300 脓样混浊脓样混浊 +膜样凝块膜样凝块5002万万N多核多核100500500更高更高 细菌细菌+结脑结脑+ 毛玻或透明毛玻或透明 +蛛网膜状蛛网膜状200500淋巴淋巴 100200100200更高更高 培养接种培养接种+病脑病脑