心力衰竭非药物治疗新技术CCM与VNS(科内晨会)

1、心力衰竭非药物治疗新技术：心力衰竭非药物治疗新技术：CCMCCM与与VNSVNS不应期刺激术不应期刺激术心脏收缩力调制术心脏收缩力调制术(cardiac contractility modulation(cardiac contractility modulation，CCMCCM） 在心室正常除极(QRS波)后的有效不应期内发放具有一定能量的脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏，而能提高心肌收缩力，进而治疗心力衰竭。可能机制可能机制u治疗心力衰竭的有效机制尚不明确。u动物模型实验证实在心室有效不应期给予电刺激，急性期和慢性期均使心室收缩功能明显升高。u离体细胞研究发现不应期刺激可使细胞的钙内流增加，

2、延长动作电位的平台期。技术与方法技术与方法刺激器1 1、系统组成、系统组成u发放高能量电刺激u电能消耗快，电池仅能应用1年左右电极导线体外程控仪2 2、工作方式、工作方式u感知R波后30 ms(心室有效不应期内)发放较强的心室刺激脉冲，脉冲电压710 V，脉宽520ms。3 3、植入手术、植入手术u首先在右心室植入双极刺激电极导管。u电极植入最佳刺激部位依次是右心室流出道、右心室心尖部、右心室游离壁。u需要时植入常规右房、右室起搏电极。u两根电极导线头端应该相距2 cm以上。临床应用临床应用 2004年Poppone首次报道18例心力衰竭患者接受不应期刺激治疗结果：(1) 室壁收缩运动增强，尤

3、其刺激电极邻近部位的心肌更明显；(2) 双室不应期刺激对提高心肌dp/dt max的作用优于CRT；(3)无致心律失常作用。First human chronic experience with cardiac contractility modulation by nonexcitatory electrical currents for treating systolic heart failure: mid-term safety and efficacy results from a multicenter study. J Cardiovasc Electrophysiol. 200

4、4 Apr;15(4):418-27.u Randomized, double blind study of non-excitatory, cardiac contractility modulation electrical impulses for symptomatic heart failure. Eur Heart J. 2008 Apr;29(8):1019-28.u A randomized controlled trial to evaluate the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in pa

5、tients with systolic heart failure: rationale, design, and baseline patient characteristics. Am Heart J. 2008 Oct;156(4):641-648u Long-term outcome of cardiac contractility modulation in patients with severe congestive heart failure. Europace. 2011 Oct;13(10):1436-44.u Cardiac contractility modulati

6、on for heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Sep;35(9):1111-8.u Cardiac contractility modulation: first experience in heart failure patients with reduced ejection fraction and permanent atrial fibrillation.Europace. 2014 Aug;16(8):1205-9.近期重

7、要临床研究近期重要临床研究u入选 16例CRT后临床疗效不佳的心力衰竭患者u实施不应期刺激术后平均随访(14780)du结果：心功能NYHA分级由3.4降为2.8，LVEF值由27.3 5%升至31.1 6%，3例猝死。CRT与不应期刺激治疗未发生干扰，常见的不良反应是膈肌刺激(10%)u结论：CRT疗效不佳的心力衰竭患者可行不应期刺激治疗，并可能有进一步疗效。典型病例 入选入选5454例患者，平均随访例患者，平均随访33.133.1月，结论：对于常规治疗反应不佳的心衰患者，月，结论：对于常规治疗反应不佳的心衰患者，CCMCCM治疗是安全有效的可选方案之一，长期观察未见相关不良反应。治疗是安全

8、有效的可选方案之一，长期观察未见相关不良反应。迷走神经刺激治疗迷走神经刺激治疗迷走神经刺激（迷走神经刺激（Vagus nerve stimulationVagus nerve stimulation，VNSVNS） 通过电刺激上调迷走神经活性纠正心衰患者自主神经功能的失衡，以期改善心衰症状及预后。可能机制可能机制u心力衰竭患者表现为迷走神经活性减弱及交感神经活性增强。自主神经功能紊乱促使心肌重构和左室功能降低。u动物模型实验证实VNS能减少左室收缩末及舒张末容积，显著改善LVEF及舒张功能，且不增加心肌氧耗。u其他机制包括减少炎症因子的释放、调节NO释放、抑制房颤和室性心律失常、改善心肌重构等

9、。技术与方法技术与方法1 1、系统组成、系统组成u由电子脉冲发射器、神经刺激电极和心腔内双极感知电极组成。（CardioFit 5000，BioControl Medical，Yehud，Israel）CuffCuff电极电极2 2、工作方式、工作方式u通过双极电极感知心腔内心电活动，并在R波后一定的延迟期内发放电刺激。u心率下降到预定最低频率以下，刺激器即自动停止神经刺激以免心率过慢。3 3、植入手术、植入手术u全麻状态下将电子脉冲发射器植入右侧锁骨下区皮下。u颈外侧区做纵行切口暴露右侧迷走神经植入神经刺激电极。u右室心尖部放置双极感知电极。Cardiology journal,2010,

10、Vol. 17, No. 6, pp. 638643u 植入3-4周后启动刺激装置，约3周达到滴定电流强度（0.55安培）。u 刺激延续时间和间歇时间根据患者耐受情况定，心率下降不超过基础心率10bpm。u 最常见不良反应是轻微咳嗽，疼痛多发生于神经刺激部位或下颌区，声音改变常见。临床试验研究临床试验研究u入选标准：缺血或非缺血性心肌病所致的器质性心脏病患者，经最优化药物治疗后仍有临床症状并伴随LVEF0.35，NYHA分级级，窦性心律，平均心率为60110次/分。u所有入选患者均无心脏再同步化治疗计划。u 结果：共入选32例患者，3例患者在随访的早期死亡（3个月），6个月后29例患者静息心率降低、生活质量评分改善，6 min步行距离增加，左室收缩末容积显著减少，NYHA分级改善，LVEF也有明显增加。u 结论：VNS治疗可以减轻心衰患者症状，改善生活质量，未发现相关不良反应。uINOVATE-HF研究：拟入选650名NYHA 级心衰患者，以3：2的比例将患者随机分入VNS治疗组和常规治疗组，设定至少随访1年，最终结果预计2017年公布。uNECTAR-HF 研究：拟入选250名NYHA心功能级、LVEF35、LVEDD55mm的心衰患者。试验采用另一种VNS治疗装置。整个研究拟于2015年完成。 目前进行的研究目前