ICU镇痛镇静的管理

1、主要内容（一）镇痛镇静的重要性（一）镇痛镇静的重要性（二）镇静镇痛概念及目的（二）镇静镇痛概念及目的（三）疼痛、镇静及谵妄评估（三）疼痛、镇静及谵妄评估（四）镇痛镇静药物使用（四）镇痛镇静药物使用（五）镇静镇痛过程中的监测（五）镇静镇痛过程中的监测 与护理与护理A A 疾病自身ICU病人焦虑、烦躁的原因1、疼痛刺激 手术、创伤、换 药、有创检查治疗2、特殊治疗 机械通气等3、内环境紊乱缺氧、酸中毒、低 血糖4、中枢神经系统疾病5、器质性病变腹胀、尿储留6、其它原因 药物过量、中毒不断的护理操作、持续的设备干扰、声音光线的刺激、陌生环境及长期卧床对疾预后的担心死亡的恐惧 邻床病人的抢救或去世对家

2、人的思念B 环境影响C 心理复杂焦虑、烦躁的后果 应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢 增加、耗氧量增加 干扰疾病的诊断、治疗 引发意外拔管 增加感染发生率统计表明 离开ICU的病人中有5050对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，7070以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动。ICU患者需要镇静/镇痛吗？使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICUICU治疗最基本的环节。 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使

3、病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICUICU内病人的常规治疗。ICUICU病人镇痛镇静治疗指南镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗镇痛与镇静治疗的概念镇痛与镇静治疗 是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗镇静镇痛基本目的 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应减轻生理应激反应 解除疼痛解除疼痛 使机械通气容易进行使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理

4、节律镇痛镇静评估 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 1、疼痛评估 A语言评分法(Verbal rating scale, VRS) B视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） E术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 2、镇静躁动评估 Ramsay评分评分 Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分（SAS） 3、谵妄评估疼痛评估语言评分法 按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择

5、不同分值来量化疼痛程度。 疼痛评估视觉模拟法用一条 10cm 的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。 不痛 疼痛难忍 0 10 视觉模拟评分法（VAS） 疼痛评估面部表情评分法 由六种面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）构成，程度从不痛到疼痛难忍面部表情疼痛评分法疼痛评估术后疼痛评分法 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从 0 分到 4 分共分为 5 级分值分值描述描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受Ramsay镇静评分系统 是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层

6、次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。分数分数描述描述1病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应Ramsay镇静评分系统 充分镇静充分镇静 Ramsay评分3、4级 诊断和治疗性操作诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级Riker镇静、躁动评分恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨

7、或甲床 5 秒钟 分值分值描述描述定义定义7危险危险躁动躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常非常躁动躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静安静合作合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常非常镇静镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能不能唤醒唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令谵妄评估ICUICU精神错乱评估法（精神错乱评估法（CAMICUCAMICU） 1 1精神状态突然改变或起伏不定精

8、神状态突然改变或起伏不定2 2注意力散漫注意力散漫3 3思维无序思维无序4 4意识变化程度意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄 镇静镇痛理想药物药物在体内无积蓄，具有拮抗剂有遗忘作用兼有镇静、抗焦虑作用治疗简单、药供方便、 价格低廉 作用迅速，且持续时间可预测对呼吸、循环、消化系统影响小ICU理想镇静剂特征镇静镇痛药物1 阿片类：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、纳诺 酮、杜冷丁、可待因、美沙酮等2 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多3 非甾体类抗炎镇痛药：对乙酸氨基酚 4 局麻药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡 因镇痛药物镇静药物1 苯二氮卓类：咪达唑仑、地西

9、泮、劳拉西泮2 丙泊酚3 2受体激动药:右旋美托咪定地西泮 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 2-3 分钟内能产生镇静作用，ICUICU中主要用于控制惊厥 肌注吸收慢而不规则，20min20min起效0.5-1.5h0.5-1.5h达高峰静脉给药1 13min3min起效，15min15min达高峰，4 41010天血药浓度达稳态。 使用剂量：镇静催眠以10mg10mg开始，按需每隔3 34 4小时加5 510mg10mg。2424小时总量以404050mg50mg为限。 重复给药可产生蓄积。咪达唑仑（力月西）特点：特点：消除半衰期短 1.5-2.5h1.5-2.5h，生物利用度高达90%

10、90%以上 , ,适于手术和ICUICU镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3 3倍，30-90s30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，101015min15min起效，303045min45min达高峰顺行性遗忘作用强, ,解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用咪达唑仑（力月西）副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 0.03-0.3mg/kg 观察2min2min，再间断 给药至满意的镇静深度 维持量 0.04-0.2mg/kg.h0.04-0.2mg/kg.h ICUI

11、CU常用量 先静注2-5mg,2-5mg,继之以0.05mg/(kg h)0.05mg/(kg h)静 脉滴注维持。 使用禁忌 对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用氟马西尼为苯二氮卓类药物特异性拮抗剂丙泊酚(异丙酚)作用：1 1、具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)(CMRO2)的作用。2 2、可抑制二氧化碳的通气反应, ,表现为潮气量减少, ,清醒状态时可使呼吸频率增加，呼吸抑制。 3 3、对循环系统有抑制作用, , 可引起血压下降, ,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4 4、能抑制咽喉反射, ,有利于插管, ,很少发

12、生喉痉挛。5 5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。6 6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.11.1卡/ /毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。7 7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。丙泊酚（异丙酚）给药速度： ，保持病人镇静。 一般认为负荷量在1 1/ /，维持量在4 4/ /.h.h以 下。 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低迅速分布（半衰期2-4分钟）作用短暂（10-15分钟）起效迅速（12分钟）迅速消除（半衰期30-60分钟）特点 ICU ICU镇静：当作为对正在强化监护而接受人工通

13、气病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚。 一般主张小儿禁用异丙酚镇静。吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。作用： （1 1）对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。 （2 2）在镇痛的同时有明显的镇静作用。 （3 3）抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。 （4 4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。 （5 5）兴奋平滑肌，增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力。 （6 6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。吗啡副作用： 呼吸抑制：在低剂量下的使用下亦会产生呼吸次 数及呼吸深度的改变，主要是吗啡会影

14、响到脑干 的呼吸中枢所造成。 耐药、成瘾 低血压：吗啡会造成周边血管扩张 便秘：大多数的病患皆会发生，因吗啡会降低肠 胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造 成便秘。 排尿困难：主要为吗啡会抑制排尿反射，尿液潴 留。 恶心、呕吐 皮肤发痒：吗啡会使表皮血管扩张，皮肤发红、 发痒。可用抗组织胺的药物来缓解症状。用法用量： 持续给药 负荷量 0.030.030.2mg/kg 0.2mg/kg 维持量 1 13mg/h3mg/h 间断用药 1 12h2h重复过量可致急性中毒：吗啡 成人中毒量为60mg， 致死量为250mg。枸橼酸芬太尼注射液 镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的60608080倍），但

15、对呼吸的抑制作用弱于吗啡，成瘾性较哌替啶轻 。 作用迅速，维持时间短（静脉注射1 1分钟即起效，4 4分钟达高峰，维持30306060分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。 负荷量1 13g/kg 3g/kg 维持量1 13 g/kg .h3 g/kg .h瑞芬太尼瑞芬太尼是一种新的短效镇痛药适应症：可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用 于肝肾功能不全病人。给药途径：只能用于静脉给药，特别适用于输液泵静脉 持续滴注给药速度： 1 1、成人按0.5-1g/kg.h0.5-1g/kg.h的输注速率持续静滴。 2 2、先给予0.5-1g/kg0.5-1g/kg的初始剂量静推（时间应大于6060秒

16、），再按0.5-1g/kg.h0.5-1g/kg.h静滴 。 纳洛酮最常用的阿片受体拮抗药主要用于解救麻醉性镇痛药的急性中毒, , 呼吸抑制症状用法：静脉注射纳洛酮0.0050.0050.01mg/kg0.01mg/kg、或者成人0.4mg0.4mg加入溶剂中静脉点滴。 ICU镇痛治疗推荐意见1 1、持续静脉注射阿片类镇痛药物是持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICUICU常用的方法常用的方法，但需根据镇痛效果的，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C C级）。级）。 2 2、局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为局麻药物联合阿

17、片类药物经硬膜外镇痛可作为ICUICU术后病人的镇痛方法术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C C级）。级）。3 3、对血流动力学稳定病人对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；，镇痛应首先考虑选择吗啡； 对血流动力学不稳定和肾功不全病人对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太，可考虑选择芬太 尼或瑞芬太尼尼或瑞芬太尼（B B级）。级）。 ICU镇痛治疗推荐意见4 4、急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C C级）。5 5、瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C

18、C级）。6 6、对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C C级） 7 7、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B B级） 8 8、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A(A级) )9 9、长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C(C级) ) 镇痛镇静的监测与护理 加强宣教 重视患者有关疼痛知识的宣教，告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响，对术后切口的愈合也无影响镇痛镇静的监测与护理 减少刺激，提高ICU病

19、人睡眠质量 在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障碍。护士要采取必要措施提高ICU病人的睡眠质量。营造一个良好的休息环境，灯光柔和，避免仪器设备不必要的噪音，做到“三轻”：走路轻、说话轻、操作轻。操作时，应选择适宜的时间段，集中进行操作。注意观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、疼痛等不良刺激镇痛镇静的监测与护理 严密监测镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每3060min记录1次镇痛镇静的监测与护理 中枢神经系统病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛，

20、呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。镇痛镇静的监测与护理 呼吸系统力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用，给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。当呼吸频率10次/min，胸廓运动变浅，SpO2降低，应暂停镇静剂使用。深度镇静患者的呼吸道纤毛运动减弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能排出，从而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会，所以护士要重视保持气道的通畅，软枕置于病人颈肩部，头稍后仰，加强呼吸道的温湿化，及时清除口鼻腔分泌物，听诊双肺呼吸音，按需吸痰镇痛镇静的

21、监测与护理 循环系统镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化调整给药速度，适当进行液体复苏。镇痛镇静的监测与护理 控制好剂量及注射时间 严格按医嘱给予病人合适的剂量，结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理。 严格无菌操作 应用微量泵静注镇静、镇痛药时，输液管道每日更换(三通管、延长管、注射器等)，防止输液管道连接部位的脱落、栓塞及深静脉感染。镇痛镇静的监测与护理 皮肤 镇静后患者的自主活动减少，对于体重大、病情重的患者应防止褥疮的发生，放

22、置气垫床。在病情允许的情况下，每24h给患者翻身1次，避免局部长期受压u预防深静脉血栓：弹力袜或抗血栓压力泵镇痛镇静的监测与护理 心理护理 ICU患者由于病情危重，身体已处于应激状态，又与外界隔离，与家人交流减少，担心自己病情恶化、不能恢复，常常会产生恐惧、焦虑、压抑等情绪。在患者清醒时期，加强护患沟通。向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及重要性。在对病人进行镇静或镇痛治疗前应与病人做好解释工作，减少病人不必要的思想负担，减轻痛苦，减少躁动，有利于各项治疗和监测的顺利进行，同时，让患者家属也感到给病人应用镇静、镇痛剂并不会对患者造成不可逆的危害。镇痛镇静的监测与护理每日唤醒计划每日唤醒计划

23、A A 每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行）， 以评估病人的精神与神经功能状态 B B 可减少用药量，减少机械通气时间和ICUICU停留时 间。 C C 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行 拔除气管插管或其它装置镇静和镇痛的撤离 超过一周的大剂量镇痛药或镇静剂治疗，可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物时可导致戒断症状。阿片类镇痛药: : 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类: : 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。异丙酚：和苯二氮卓类药物戒断症状类似。疼痛评估面部表情评分法 由六种面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）构成，程度从不痛到疼痛难忍面部表情疼痛评分法疼痛评估术后疼痛评分法 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从 0 分到 4 分共分为 5 级分值分值描述描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受谵妄评估ICUICU精神错乱评估法（精神错乱评估法（CAMICUCAMICU） 1 1精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定2 2注意力