视神经脊髓炎2

1、ICUICU二区护理查房二区护理查房吴娜吴娜视神经脊髓炎视神经脊髓炎病史1.1.患者女性，患者女性，1515岁，病程岁，病程4 4年；年； 2.20122.2012年年1212月及月及20132013年年5 5月曾于中山大学附属第一医院诊断月曾于中山大学附属第一医院诊断为为“视神经脊髓炎视神经脊髓炎”，予以丙种球蛋白及激素治疗后好转；，予以丙种球蛋白及激素治疗后好转；20142014年年5 5月因双下肢无力住我院，诊断为月因双下肢无力住我院，诊断为“视神经脊髓炎视神经脊髓炎”，予以丙种球蛋白及激素治疗后好转；予以丙种球蛋白及激素治疗后好转；20142014年年7 7月因双下肢痉月因双下肢痉挛于

2、我院治疗，诊断挛于我院治疗，诊断“视神经脊髓炎视神经脊髓炎 ，给予对症处理后症，给予对症处理后症状缓解。状缓解。3.20153.2015年年1111月月2626日因日因肢体麻木肢体麻木4 4年，双下肢乏力年，双下肢乏力1 1年，加重年，加重伴咳嗽、气促伴咳嗽、气促2 2天，入住我院神经内科二区；天，入住我院神经内科二区；1111月月2727日因呼日因呼吸困难转入我科吸困难转入我科。4 4. .既往否认高血压病、糖尿病及冠心病史，否认外伤、手既往否认高血压病、糖尿病及冠心病史，否认外伤、手术及输血史，无药物及食物过敏史，无传染病病史及其密术及输血史，无药物及食物过敏史，无传染病病史及其密切接触史

3、，预防接种史不详；切接触史，预防接种史不详；体格检查入科查体：入科查体：T36.9T36.9，R22R22次次/ /分，分，HRHR 105105次次/ /分，分，BP1BP14545/ /8989mmHgmmHg，SPO2SPO2 9 99 9% %。神志昏迷，双瞳孔等大等圆直。神志昏迷，双瞳孔等大等圆直径约径约3mm3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音弱，无啰音，心率，对光反射灵敏。双肺呼吸音弱，无啰音，心率105105次次/ /分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，肠鸣音弱，分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，肠鸣音弱，四肢无水肿。四肢肌力四肢无水肿。四肢肌力0 0级，肌张力低。级，肌张力低。辅助

4、检查（1 1）中山大学附属第一医院）中山大学附属第一医院20132013年年1 1月月1111日头颈胸段日头颈胸段MRIMRI示延髓示延髓至胸至胸1 1椎体水平脊髓内异常信号，考虑炎症性病变可能性大；（椎体水平脊髓内异常信号，考虑炎症性病变可能性大；（2 2）中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院20132013年年5 5月月1515日水通道蛋白阳性，日水通道蛋白阳性，IgGIgG指数指数44.7%44.7%；视听体感诱发电位示刺激左上肢正中神经诱发的；视听体感诱发电位示刺激左上肢正中神经诱发的N9-N13N9-N13峰间潜伏期延长，左侧视觉诱发电位峰间潜伏期延长，左侧视觉诱发电位P100P

5、100波峰潜伏期明显延长，波峰潜伏期明显延长，波幅降低，右侧视觉诱发电位波幅降低，右侧视觉诱发电位P100P100波峰潜伏期延长，波峰降低；波峰潜伏期延长，波峰降低；右上肢体感诱发电位、双下肢体感诱发电位、双侧脑干听觉诱发右上肢体感诱发电位、双下肢体感诱发电位、双侧脑干听觉诱发电位正常；视野检查示双眼生理盲点扩大，光敏感度部分下降。电位正常；视野检查示双眼生理盲点扩大，光敏感度部分下降。（3 3）20152015年年1111月月2626日入住我院神经内科二区，日入住我院神经内科二区，血常规示白细胞血常规示白细胞计数计数15.2715.27* *(109/L)(109/L)，中性粒细胞绝对值，中

6、性粒细胞绝对值12.0712.07* *(109/L)(109/L)，中性，中性粒细胞百分比粒细胞百分比79(%)79(%)，血小板计数，血小板计数473473* *(109/L)(109/L)；心肌酶学、肾功；心肌酶学、肾功能、电解质、凝血四项未见明显异常；肺部能、电解质、凝血四项未见明显异常；肺部CTCT示：示：1 1、双肺下叶、双肺下叶少许慢性炎症。少许慢性炎症。2 2、双侧胸膜增厚；心电图示窦性心动过速，不、双侧胸膜增厚；心电图示窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。完全性右束支传导阻滞。1111月月2727日日MRIMRI示颈髓及胸髓改变，可符示颈髓及胸髓改变，可符合视神经脊髓炎改变

7、。合视神经脊髓炎改变。诊疗经过2015-11-272015-11-27：患者因呼吸困难于上午：患者因呼吸困难于上午9 9时时4040分转入分转入ICUICU二区。二区。入科后血气分析示严重呼吸性酸中毒，考虑呼吸衰竭，于入科后血气分析示严重呼吸性酸中毒，考虑呼吸衰竭，于上午上午1111时时3030分给予气管插管呼吸机支持。分给予气管插管呼吸机支持。2015-11-22015-11-28 8：患者因有呼吸机麻痹，且插管不能耐受，予：患者因有呼吸机麻痹，且插管不能耐受，予气管切开，继续呼吸机支持。气管切开，继续呼吸机支持。2015-11-292015-11-29：患者呼吸无力需呼吸机支持，且呼吸机支

8、持：患者呼吸无力需呼吸机支持，且呼吸机支持下血氧难以达到正常，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低，下血氧难以达到正常，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低，双肺可闻及干湿啰音双肺可闻及干湿啰音, ,给予痰培养，调整呼吸机参数。给予痰培养，调整呼吸机参数。2015-11-302015-11-30：予以纤维支气管镜肺泡灌洗术。：予以纤维支气管镜肺泡灌洗术。2015-12-012015-12-01：患者病情相对平稳，自主呼吸存在，但仍不：患者病情相对平稳，自主呼吸存在，但仍不能脱机，治疗上继续给予激素冲击。能脱机，治疗上继续给予激素冲击。诊疗经过诊疗经过2015-12-02:2015-12-02:患者病情相对平稳

9、，自主呼吸存在，但仍不能患者病情相对平稳，自主呼吸存在，但仍不能脱机，治疗上今日将甲强龙改为脱机，治疗上今日将甲强龙改为240240毫克，三天后改用毫克，三天后改用120120毫克，其余治疗同前毫克，其余治疗同前. .2015-12-052015-12-05：患者神志清楚，有自主呼吸，自主呼吸较弱，：患者神志清楚，有自主呼吸，自主呼吸较弱，仍需呼吸机辅助呼吸，痰较前稍减少，可进口进食少量半仍需呼吸机辅助呼吸，痰较前稍减少，可进口进食少量半流质食物。流质食物。2015-12-072015-12-07：患者神志清楚，肺部情况较前好转，给与间：患者神志清楚，肺部情况较前好转，给与间断脱机。断脱机。2

10、015-12-112015-12-11：痰培养回报示：铜绿假单胞菌生长，系多重：痰培养回报示：铜绿假单胞菌生长，系多重耐药菌，但对舒普深敏感。耐药菌，但对舒普深敏感。2015-12-142015-12-14：治疗上今日加用乙哌立松降低肌张力。：治疗上今日加用乙哌立松降低肌张力。诊疗经过2015-12-202015-12-20：患者病情相对稳定，今日给予脱机改氧气吸：患者病情相对稳定，今日给予脱机改氧气吸入，食欲良好。入，食欲良好。2015-12-222015-12-22：患者已脱机二天，无呼吸困难，无发热，食：患者已脱机二天，无呼吸困难，无发热，食欲良好欲良好. .转回普通病房继续治疗转回普通

11、病房继续治疗。护理诊断1.1.低效型呼吸型态低效型呼吸型态2.2.感知紊乱感知紊乱3.3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效4.4.体温过高体温过高5.5.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险6.6.躯体移动障碍躯体移动障碍7.7.语言沟通障碍语言沟通障碍8.8.生活自理缺陷生活自理缺陷9.9.潜在并发症（导管相关性感染、下肢深静脉血栓形成，肢潜在并发症（导管相关性感染、下肢深静脉血栓形成，肢体失用综合症）体失用综合症）10.10.营养失调（低于机体需要）营养失调（低于机体需要）护理措施1.1.低效型呼吸型态（与肺部感染有关）低效型呼吸型态（与肺部感染有关）定时吸痰，保持呼吸道通畅；定时吸痰，保

12、持呼吸道通畅；观测有无缺氧表现。观测有无缺氧表现。2.2.感知紊乱感知紊乱( (与脊髓病变，四肢感觉减退有关与脊髓病变，四肢感觉减退有关) )加强生活护理，慎用热水袋和冰袋；加强生活护理，慎用热水袋和冰袋；关心体贴病人，多关心体贴病人，多与病人沟通缓解紧张情绪；与病人沟通缓解紧张情绪；病情稳定可及早进行肢体锻炼病情稳定可及早进行肢体锻炼及感觉训练；及感觉训练；排便困难，予以按摩腹部，鼻饲后抬高床头，排便困难，予以按摩腹部，鼻饲后抬高床头，促进消化，或遵医嘱用药。促进消化，或遵医嘱用药。3.3.清理呼吸道无效（与呼吸道分泌物粘稠，增多有关）清理呼吸道无效（与呼吸道分泌物粘稠，增多有关）听诊肺部呼

13、吸音是否正常，定时翻身拍背吸痰；听诊肺部呼吸音是否正常，定时翻身拍背吸痰；遵医嘱遵医嘱给与雾化吸入，记录痰的量及性状。给与雾化吸入，记录痰的量及性状。护理措施4.4.体温过高（与感染有关）体温过高（与感染有关）遵医嘱予以降温药物，冷敷时注意皮肤颜色，避免冻伤，遵医嘱予以降温药物，冷敷时注意皮肤颜色，避免冻伤，多喂水。多喂水。5.5.皮肤完整性受损的危险（与长期卧床及多管道，导联线皮肤完整性受损的危险（与长期卧床及多管道，导联线有关）有关）使用气垫床，避免皮肤受压；使用气垫床，避免皮肤受压；保持床单干净、整洁；保持床单干净、整洁；注意患者皮肤褶皱部位，保持皮肤干燥。注意患者皮肤褶皱部位，保持皮肤

14、干燥。加强营养。加强营养。6.6.躯体移动障碍（与脊髓病变，肢体瘫痪有关）躯体移动障碍（与脊髓病变，肢体瘫痪有关）协助生活护理；定期翻身，保持肢体功能位，温水擦协助生活护理；定期翻身，保持肢体功能位，温水擦浴，促进血液循环；清淡饮食，保持大便通畅；上好浴，促进血液循环；清淡饮食，保持大便通畅；上好床栏，必要时使用约束带。床栏，必要时使用约束带。护理措施7.7.语言沟通障碍语言沟通障碍耐心解释，语速要慢，多关心尊重病人；借助笔、卡、耐心解释，语速要慢，多关心尊重病人；借助笔、卡、表情、手势等进一步沟通；保持安静，避免外来干扰。表情、手势等进一步沟通；保持安静，避免外来干扰。8.8.生活自理缺陷生

15、活自理缺陷了解并提供病人需要；保持病房安静整洁，合理休息；了解并提供病人需要；保持病房安静整洁，合理休息；温湿度适宜，进行操作时注意保暖。温湿度适宜，进行操作时注意保暖。9.9.潜在并发症潜在并发症导管相关性感染：遵从无菌原则，规范操作，加强翻身拍导管相关性感染：遵从无菌原则，规范操作，加强翻身拍背吸痰，抬高床头。背吸痰，抬高床头。肢体失用综合症：病情稳定后及早行康复治疗，避免患肢肢体失用综合症：病情稳定后及早行康复治疗，避免患肢过冷或过热刺激，轴式翻身可刺激全身的的反应及活动。过冷或过热刺激，轴式翻身可刺激全身的的反应及活动。护理措施下肢静脉血栓形成：抬高肢体下肢静脉血栓形成：抬高肢体20-

16、30cm20-30cm，利于静脉回流，保，利于静脉回流，保护下肢血管，避免下肢血管穿刺输液。护下肢血管，避免下肢血管穿刺输液。10.10.营养失调营养失调鼻饲鱼汤等营养丰富，易消化，含纤维素多的食物。鼻饲鱼汤等营养丰富，易消化，含纤维素多的食物。遵医嘱予以补充电解质及微量元素。遵医嘱予以补充电解质及微量元素。 定定 义义是视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱是视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。髓鞘病变。DevicDevic在在18941894年复习了年复习了1616例病例及其本人遇到的一例病例及其本人遇到的一例死亡病例，提出例死亡病例，提出NMONMO具体的临床特征为具

17、体的临床特征为1 1）急性或亚急性起病的单眼或双眼失明，）急性或亚急性起病的单眼或双眼失明，2 2）其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊）其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。髓炎。病因及发病机制病因及发病机制NMONMO病因及发病机制不清。病因及发病机制不清。西方人西方人MSMS以脑干病损为主，东方人以脑干病损为主，东方人MSMS以视神经和脊以视神经和脊髓损害最常见；可能与遗传素质及种族差异有关。髓损害最常见；可能与遗传素质及种族差异有关。临床表现临床表现发病年龄为发病年龄为5 56060岁，以岁，以21214141岁最多，男女均可岁最多，男女均可发病。急性横贯性或播散性脊髓炎以

18、及双侧同时或发病。急性横贯性或播散性脊髓炎以及双侧同时或相继发生的视神经炎（相继发生的视神经炎（ONON）是本病特征性表现，在）是本病特征性表现，在短时间内连续出现，导致截瘫和失明，病情进展迅短时间内连续出现，导致截瘫和失明，病情进展迅速，可有缓解速，可有缓解- -复发。复发。临床表现临床表现视神经炎急性起病可数小时或数日内单眼视力部分视神经炎急性起病可数小时或数日内单眼视力部分或全部丧失。某些患者在视力丧失前一两天感觉眶或全部丧失。某些患者在视力丧失前一两天感觉眶内疼痛，眼球运动或按压时明显。眼底改变为视神内疼痛，眼球运动或按压时明显。眼底改变为视神经乳头炎和球后视神经炎。亚急性起病经乳头炎

19、和球后视神经炎。亚急性起病1 12 2个月达个月达到高峰，少数慢性起病，数月内稳步进展，进行性到高峰，少数慢性起病，数月内稳步进展，进行性加重。加重。临床表现临床表现急性横贯性脊髓炎是脊髓的急性进展性炎性脱髓鞘急性横贯性脊髓炎是脊髓的急性进展性炎性脱髓鞘病变，已经证实，多为病变，已经证实，多为MSMS表现，呈单相性或慢性多表现，呈单相性或慢性多相复发型。虽然称之为横贯性，但临床常见的脊髓相复发型。虽然称之为横贯性，但临床常见的脊髓体征是不对称和不完全性的，多呈现播散性脊髓炎。体征是不对称和不完全性的，多呈现播散性脊髓炎。临床表现不完全横贯性、脊髓半离断或上升性脊髓临床表现不完全横贯性、脊髓半离

20、断或上升性脊髓炎，其特征是快速进展的（数小时或数天）下肢轻炎，其特征是快速进展的（数小时或数天）下肢轻瘫、双侧瘫、双侧BabinskiBabinski征、感觉平面和括约肌功能障碍征、感觉平面和括约肌功能障碍等。约等。约1 13 3复发型急性脊髓炎常伴有复发型急性脊髓炎常伴有LhermitteLhermitte征、征、阵发性强直性痉挛和神经根痛。单相病程患者神经阵发性强直性痉挛和神经根痛。单相病程患者神经根痛很少发生，未见根痛很少发生，未见LhermitteLhermitte征和强直性痉挛。征和强直性痉挛。实验室检查1 1、CSFCSF细胞数增多（细胞数增多（55mmmm）见于）见于7373单相

21、病程单相病程和和8282复发型患者，显示复发型患者，显示CSF-MNCCSF-MNC增多较增多较MSMS显著；显著；CSFCSF蛋白复发型显著高于单相病程患者。蛋白复发型显著高于单相病程患者。2 2、复发型患者脊髓、复发型患者脊髓MRIMRI检查，发现脊髓纵向融合病检查，发现脊髓纵向融合病变超过变超过3 3个或以上脊柱节段的发生率，约为个或以上脊柱节段的发生率，约为8888，通常为通常为6 61010个节段，脊髓肿胀和钆（个节段，脊髓肿胀和钆（gadoliniumgadolinium）强化也较常见强化也较常见。诊断及鉴别诊断1 1、诊断、诊断典型病例不难诊断，但仅有一次孤立发作且仅有一个部位典型病例不难诊断，但仅有一次孤立发作且仅有一个部位症状则诊断困难，但随着后来的临床进展可证实，症状则诊断困难，但随着后来的临床进展可证实，MRIMRI显示显示的视神经和脊髓病灶、视觉诱发电位、的视神经和脊髓病灶、视觉诱发电位、CSFCSFIgGIgG指数增高指数增高及寡克隆带等可提供重要的诊断证据。及寡克隆带等可提供重要的诊断证据。鉴别诊断（1 1）早期眼症状易于单纯性球后视神经炎混淆，后者多损）早期眼症状易于单纯性球后视神经炎混淆，后者多损害单眼，害单眼，NMONMO常为两眼先后受累，并有脊髓病损，有明显缓常为两眼先后受累，并有脊髓病损，有明显缓解解- -复