咯血的诊断和治疗病房讲课

1、咯血的鉴别诊断张镭 07-12-14咯血的定义 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。 咯血咯血 呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等膜病变、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、恶心、呕吐出血方式出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没

2、有有，可为柏油样便出血后痰性出血后痰性状状常有血痰数日无痰四大类病因1. 疾患疾患:支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核，急慢性支气管炎急慢性支气管炎等2. 肺部肺部疾患疾患：肺结核，肺炎肺结核，肺炎，肺癌肺癌，肺脓肿，肺真菌病，等3. 肺血管及其他循环肺血管及其他循环疾患疾患：肺栓塞，肺动脉高压，肺肺栓塞，肺动脉高压，肺淤血淤血（二尖瓣狭窄，急性左心衰），主动脉瘤（二尖瓣狭窄，急性左心衰），主动脉瘤等。4. 全身性全身性疾患：疾患： 1）结缔组织病（血管炎血管炎：WegenerWegener肉芽肿，白塞病，肉芽肿，白塞病，SLESLE等） 2）肺肾出血综合征肺

3、肾出血综合征，“替代性月经”，子宫内膜异位症等。 3）急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病） 4）血液系统疾患（血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再障等。）咯血的来源肺肺循环循环起于右心室发出的肺A 提供肺脏的99的血供(为低压系统）支气管支气管循环循环发自于主动脉 提供肺脏1血供（为高压系统）肺肺部部血血供供临床的咯血90以上来自肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关. 最常见的原因：支气管炎及支气管扩张，结核，支气管肺癌。 由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多. 大咯血的常见病因

4、：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。如果咯血患者急诊 生命体征是否平稳？ 是否为咯血，是否为大咯血（500ml/d or 100ml/次）紧急救治紧急救治+检查病因检查病因询问病史，检查，询问病史，检查，诊断诊断大咯血的治疗 一般治疗： 建立静脉通路，监护生命体征 向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧） 镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂） 暂时禁食特殊处理止血 止血药物 选择性支气管动脉造影及栓塞治疗 紧急外科手术治疗 （支气管镜止血） 止血药物 垂体后叶素 立止血 安络血 止血芳酸 云南白药 酚妥拉明 硝酸甘油 止血药-垂体后

5、叶素具体用药方法： 510U，用20ml 25葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，520min推完。必要时隔6h以上可重复注射。 1020U加入10葡萄糖液300500ml中静脉滴注，维持35d，以巩固效果 300U静脉泵入，0.10.2U/min症状：咯血量、性质、伴随症状 初步判断：气道、肺实质、肺血管、全身疾病 相应检查：痰检查、胸部影像、纤支镜、血液学及免疫指标 诊断 诊断从病史开始1、发病年龄： 幼年：先心病； 儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血特发性含铁血黄素沉着症 青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄 40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌2、咯血量 小量：100ml/d，见于肺部

6、感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌） 中等量：100500ml/d 大量：500ml/d 或 100ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿（咯血量不易准确估计）3、伴随症状 发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦结核、肿瘤 幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多支气管扩张 既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核 生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能；生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病。 肾脏受累（血尿、蛋白尿）肺出血+肾受累的疾病1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽肿，3 白塞病体征 肺部啰

7、音： 湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。 局限性哮鸣音支气管狭窄阻塞肿瘤、支气管异物 锁骨上淋巴结肺癌转移辅助检查重要检查痰液检查痰液检查（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌）胸部X线检查支气管镜检查其他检查血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全）免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）必要时行：肺血管造影、CTPA组织活检心脏超声核素显象（V/Q）等胸部x线检查：对咯血的诊断意义重大胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病变必要时做增强CT，明确病灶的血供，

8、也可以发现动脉瘤、血管畸形等 （1）如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。 （2）以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病，如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺等。 （3）以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞 Case 1 52岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发8天 1999年5月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。 03年5月、05年4月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d， 07年5-19再次咯鲜血约200ml

9、 查体：无杵状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音。 既往：3岁患“肺炎、脊髓灰质炎”。 自20岁起每年冬季有发热，体温38-39，予退热、抗感染治疗，3-4天可缓解。Case 2 43岁女性，8月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高37.5。近1月痰中有暗红色血块，每日咯约5-6口。曾咳出坏死性物质。支气管镜检查 对咯血病因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳者，在新近急性出血后,内镜检查有决定意义,尤其对于大咯血。可以发现一些前两者不易发现的疾病，如气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核更加准确地明确出血部位，经支气管镜施行活组

10、织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样、支气管肺泡灌洗等。如BALF可以提供细胞学：肺泡出血、含铁血黄素巨噬细胞、肿瘤细胞。为支气管动脉栓塞术的实施提供依据，同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。肺血管CTPA、三维重建 有助于确定及肺血管疾病如肺栓塞、肺动静脉瘘、肺血管瘤的诊断Case 3 年轻女性，2周内2次大咯血共约1000ml，无既往心肺疾病史肺动-静脉畸形肺活检 经支气管镜活检TBLB 经皮肺穿刺活检 胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检Case 4 48y/o, male T37.9，RR20，P80，BP110/70，SaO290% Seven weeks of cough and bloody sputum CBC：Eos%，Plt ；ESR Urine：pro（+） CT scan of the chest: Rounded cavitary lesions and Ground-Glass Opacities in both lungs BAL: acid-fast bacilliLung-Biopsy Spec