急性失血病人输血

1、四川大学华西第二医院廖清奎 l手 术 失 血l外 伤 失 血l其 他 失 血失血量和休克分度失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。临床症状取决于失血量和速度。 失血量失血量15%血容量，心率血容量，心率，无休克症状。，无休克症状。 20%早期休克早期休克 30%明显休克明显休克 40%重度休克重度休克 大量出血：数小时内失血量大量出血：数小时内失血量40%血容量。血容量。 诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（治疗的关键在于及时扩容（而不是输血而不是输血）。）。急性失血急性失血 血容量血容量 外周血管阻力外周血管阻力

2、 （血压仍可正常） 心输出量心输出量 （仅为正常的50%） 血液重新分配血液重新分配 （ 尽量保证重要生命器官的供血） 脑、肾等重要器官缺血损伤脑、肾等重要器官缺血损伤 休克休克 不可逆休克不可逆休克 病程早期病程早期Hb和和HCT不能反映失血量：不能反映失血量：失血早期血液未稀释，失血早期血液未稀释，Hb和和HCT可正常；可正常；大量扩容后，大量扩容后，RBC可能被过度稀释；可能被过度稀释； 体液（约占体重体液（约占体重60%) 细胞外液细胞外液20% 细胞内液细胞内液40% 血管内血管内 组织间液组织间液 （细胞内间隙）（细胞内间隙） 5% 15% 血容量血容量 约体重约体重 7% l 正

3、常成人血容量约为正常成人血容量约为75ml/kg体重体重 失血后的代偿机制和液体失血后的代偿机制和液体转移转移 1. 血流重新分布：转向心和脑（利与害）血流重新分布：转向心和脑（利与害） 2. 组织间液迅速向血管内转移组织间液迅速向血管内转移 失血失血1000ml，最初达，最初达120ml/h，渐减慢，渐减慢 失血失血2000ml，5001000ml/第第1h 3. 组织间液向细胞内转移组织间液向细胞内转移 这种液体转移与细胞膜受损，这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关；酶活性下降有关； * 急性失血时血容量急性失血时血容量， 组织间液组织间液。 组织间液近似于晶体盐溶

4、液组织间液近似于晶体盐溶液 * 不用晶体液补充这种不用晶体液补充这种“额外额外”减少，减少，导致严重后果（导致严重后果（急性肾衰急性肾衰）。）。三、急性失血的输血输液治疗三、急性失血的输血输液治疗 早期有效扩容早期有效扩容是改善预后的关键；是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 动物实验证实先输晶体液好；动物实验证实先输晶体液好； 经验证明首批扩容液应经验证明首批扩容液应“先晶后胶先晶后胶”； 晶体液用量至少为失血量的晶体液用量至少为失血量的34倍；倍； 失血的后果：失血的后果：l1、低血容量；、低血容量；2、失血性贫血、失血性贫血

5、治疗：治疗：l第一步：迅速补充血容量（组织灌注）第一步：迅速补充血容量（组织灌注）l第二步：提高血液的携氧能力第二步：提高血液的携氧能力l第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍l * * * *l 晶体液还是胶体液？晶体液还是胶体液？l三个难点三个难点 红细胞还是全血？红细胞还是全血？l 库血还是新鲜血？库血还是新鲜血？ 不同液体的扩容效果不同液体的扩容效果 等渗含钠液等渗含钠液3000ml 5%GS 3000ml 细胞外细胞外 细胞内细胞内 细胞外细胞外 细胞内细胞内 3000ml 1000ml 血管血管 组织组织 血管血管 组织组织 内内 间隙间隙 内内

6、间隙间隙 2000ml 750ml 2250ml 250ml 750ml 扩容效果扩容效果1/4 扩容效果扩容效果1/12 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根乳酸根 葡萄葡萄糖糖 生理盐水生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液钠液(平衡液）平衡液）5%葡萄糖葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液氯化钠溶液正常血浆正常血浆 142 103 27 5 5电解质浓度电解质浓度 首批首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施林格氏乳酸钠液已作为常规复

7、苏措施 首批首批2000ml林格乳酸钠液林格乳酸钠液20min内输入后的反应内输入后的反应 迅速反应迅速反应 短暂反应短暂反应 无反应无反应生命体征生命体征 恢复正常恢复正常 短暂改善短暂改善 无改善无改善估计失血量估计失血量 20% 20%40% 40%追加晶体液追加晶体液 不一定不一定 必必 需需 必必 需需输输 血血 不一定不一定 需需 要要 急急 需需备备 血血 配血备用配血备用 配好即输配好即输 紧急发血紧急发血手术干预手术干预 有可能有可能 很可能很可能 极有可能极有可能 2.胶体液扩容胶体液扩容 *人造胶体液（血浆代用品，代血浆）人造胶体液（血浆代用品，代血浆） 右旋糖酐（中分子

8、、低分子）右旋糖酐（中分子、低分子） 明胶制剂：明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）琥珀酰明胶（佳乐施，血定安） 脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆） 羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯）代血浆，贺斯） *血浆蛋白制品（白蛋白，血浆蛋白制品（白蛋白，PPF） *血浆（血浆（不宜作扩容剂不宜作扩容剂） 未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： 有些胶体液的有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水； 人造胶体分子量大小不

9、等，大分子扩容，小分子人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。利尿，医生误认为血容量已补足。 失血量失血量30%血容量，加用胶体液。血容量，加用胶体液。 “晶晶”与与“胶胶”的比例：的比例：2:1或或3:1，可达，可达4:1。 正确理解输血对急性失血病人的意义正确理解输血对急性失血病人的意义 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面：代偿机制有三方面：氧吸取率氧吸取率 正常人静息时有正常人静息时有70%的氧未被摄取；的氧未被摄取； 未被吸取的氧可通过摄取率未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用；被机体利用； 严重贫血

10、时氧运送量降低一半，由于摄取率严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧，氧耗量维持恒定。耗量维持恒定。 心输出量心输出量心脏贮备力好的贫血病人心脏贮备力好的贫血病人, 心输出量可增加心输出量可增加5倍倍；急性贫血时急性贫血时, 最初心输出量的增加靠心率最初心输出量的增加靠心率； 血容量补足后，心肌收缩力血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量，每搏输出量；血液稀释血液稀释血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心输出量心输出量。氧离曲线右移氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。明显右移，有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；有心

11、肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率严重创伤或感染代谢率氧耗量氧耗量， 耐受力耐受力。 围手术期输血指征围手术期输血指征* 传统的传统的10/30指征于指征于1941年提出曾被广泛认同。年提出曾被广泛认同。 即即 Hb100g/L或或HCT0.30 近年研究表明：近年研究表明： 如无心肺疾患，如无心肺疾患，Hb在在100g/L左右不必输血；左右不必输血； 择期手术前择期手术前Hb分别为分别为60100g/L与与100g/L两组对两组对比，术后死亡率分别为比，术后死亡率分别为5%和和3.2%，无显著性差异。，无显著性差异。 l 美国国立卫生研究所美国国立卫生研究所(NIH)

12、Hb70g/L(NIH) Hb70g/Ll 美国血库协会美国血库协会 Hb80g/L Hb80g/L l HebertHebert对对ICUICU病人病人 低危低危Hb 70-90g/LHb 70-90g/Ll 高危高危Hb100-Hb100-120g/L120g/Ll 我国我国 临床输血技术规范临床输血技术规范 Hb70g/L Hb70g/L 输血指征应根据病情综合考虑。输血指征应根据病情综合考虑。 * 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在指征定在100g/L； * 无心肺疾患的年轻病人无心肺疾患的年轻病人,Hb在在70100g/L可以耐受手术。可以耐受手

13、术。 急性失血病人的输血指征急性失血病人的输血指征 * 大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和 组织血流灌注。组织血流灌注。 * 如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。织缺氧。 * 失血量失血量20%血容量，只要输液，不必输血；血容量，只要输液，不必输血； * 失血量失血量20%血容量，血容量，HCT0.30需要输血；需要输血； 部分病人需要大量输血。部分病人需要大量输血。 大量输血：大量输血： 24h内输血量内输血量自身血容量。自身血容量。 * 严重创伤或合并感染，代谢率严重创伤或合并感染，代谢率和和氧耗

14、量氧耗量，HCT提高到提高到0.35可降低死可降低死亡率。亡率。l1942 Adams:Hb100g/L,Hct30%(10/301942 Adams:Hb100g/L,Hct30%(10/30原则原则) )l1988 NIH: 1988 NIH: 认为认为100g/L100g/L不尽合理，应降至不尽合理，应降至l Hb70g/LHb70g/Ll 1) 1) 关键是维持足够血容量关键是维持足够血容量l 2) 2) 正常携氧能力是组织需氧量正常携氧能力是组织需氧量的的 4 45 5倍倍l拒绝输血者：拒绝输血者：Hb70g/L,Hb70g/L,死亡率死亡率0.50.51.5%1.5%l Hb50g

15、/L, Hb50g/L,死亡率死亡率40%40% 全全 血血 红红 细细 胞胞提高携氧能力兼扩容提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力以较小的容量提高携氧能力必须同型输血必须同型输血 同型或相容同型或相容含全部抗凝保存液含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去抗凝剂随血浆除去血浆中含较多血浆中含较多K+、 “保存损害产物保存损害产物”随血浆除去随血浆除去NH3、乳酸、乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少白细胞、血小板碎屑较少浪费血源且风险更大浪费血源且风险更大 一血多用且风险相对小一血多用且风险相对小 输红细胞的适应证输红细胞的适应证 * 血容量补足后

16、，输血目的是提高血液的携氧血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧 能力；能力； * 提高血液的携氧能力输红细胞为好；提高血液的携氧能力输红细胞为好； * 红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反 应少；应少； * 添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。急性失血的输液输血疗法急性失血的输液输血疗法容量损失容量损失 建议的液体和血液建议的液体和血液小于小于20% 晶体液为主，不输血晶体液为主，不输血20%50% 晶体液或并用胶体液晶体液或并用胶体液 红细胞红细胞50%100% 晶体液、胶体液晶体液、胶体液 红细胞，可输部分全血红

17、细胞，可输部分全血大于大于100% 除上述外，白蛋白、除上述外，白蛋白、 血小板、新鲜冰冻血浆血小板、新鲜冰冻血浆 酌情选用酌情选用急性失血治疗的血液学指标急性失血治疗的血液学指标 指标指标 达到的水平达到的水平血容量血容量 接近正常接近正常血红蛋白血红蛋白 大于大于100g/L血细胞比容（血细胞比容（HCT） 大于大于0.32 血清总蛋白血清总蛋白 大于大于50 g/L血小板血小板 大于大于50109/LPT，APTT 小于小于1.5倍对照倍对照单纯输注全血单纯输注全血红细胞也补充红细胞也补充血容量得到补充血容量得到补充组织间液缺少组织间液缺少2828% %死死亡亡率率70%70%全血全血+

18、 +血浆血浆组织间液缺少组织间液缺少30%30%死亡率死亡率80%80%平衡盐溶液平衡盐溶液+ +红细胞红细胞存活率达存活率达70%70%四、四、急性失血病人治疗中的外周急性失血病人治疗中的外周 组织水肿问题组织水肿问题失血性休克病人的治疗和恢复失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：要经历三个阶段：出血期：出血期 特点：血容量特点：血容量，组织间液，组织间液，细胞内水，细胞内水。 治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。：止血后的继续扩容期：止血后的继续扩容期 特点：组织间液特点：组织间液（水肿），细胞内液（水肿），细胞内液， 血容量血容量。 治疗：

19、继续用晶体液扩容。治疗：继续用晶体液扩容。 水肿在止血后水肿在止血后1836h达高峰。达高峰。：利尿期：利尿期 特点：尿量逐渐特点：尿量逐渐， 水肿多在水肿多在34天内消退。天内消退。 治疗：限制钠盐和液体。治疗：限制钠盐和液体。 水肿发生机制水肿发生机制 * 大量晶体液扩容大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆蛋白被稀释COP； * 组织水肿的严重程度明显大于组织水肿的严重程度明显大于COP程程 度，度， 说明说明COP不是组织水肿的主要原因不是组织水肿的主要原因; * 水肿与严重感染、低血压水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结组织间隙基质结 构改变构改变大量白蛋白滞留组织间隙；大量白蛋白滞留组织

20、间隙； * 补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能 减轻组织水肿；减轻组织水肿； * 水肿的原因也并非晶体液过量；水肿的原因也并非晶体液过量； * 限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿; * 补足晶体液后补足晶体液后组织间隙静水压组织间隙静水压间间 隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流； 加上肝脏合成白蛋白加上肝脏合成白蛋白和白蛋白降解速和白蛋白降解速 度度；组织水肿和低蛋白血症将在数天；组织水肿和低蛋白血症将在数天 内消失。内消失。 * 多数人认为肺水肿的发生与下列因素有多数人认为肺水肿的发生与

21、下列因素有关：关： 肺毛细血管内静水压肺毛细血管内静水压 COP 肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。* 主张用晶体液扩容者认为：主张用晶体液扩容者认为： 用晶体液虽然使血浆蛋白稀释用晶体液虽然使血浆蛋白稀释COP;但因肺间但因肺间质质COP也相应也相应、静水压、静水压和淋巴回流和淋巴回流；这些这些“水肿自限因素水肿自限因素”可抵销可抵销COP对肺水肿发生对肺水肿发生的影响。的影响。 创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿；生肺水肿； 肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间质血浆蛋白渗漏到肺间质 肺间质水

22、肿；肺间质水肿； 再用胶体液扩容再用胶体液扩容 ARDS。综合统计资料表明：综合统计资料表明： 晶体液扩容的总体死亡率比胶体液扩容低晶体液扩容的总体死亡率比胶体液扩容低 5.7%； 创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低容低12.3%。 非创伤病人（选择性手术不伴休克）胶体非创伤病人（选择性手术不伴休克）胶体液扩容的死亡率比晶体液扩容低液扩容的死亡率比晶体液扩容低7.8%。强调下列几点：强调下列几点： 创伤合并感染者应选用创伤合并感染者应选用晶体液晶体液 为主的扩容液；为主的扩容液； 非外伤病人适合以非外伤病人适合以胶体液胶体液 为主的扩容液为主的扩容液; 不轻意用不轻意用血浆血浆扩容或治疗扩容或治疗 低蛋白血症低蛋白血症; 五、大量输血时的出血问题：五、大量输血时的出血问题： 出血的常见原因出血的常见原因 低体温（最常见，最易被忽视）低体温（最常见，最易被忽视） 低体温低体温(35)血小板功能和凝血因子活性血小板功能和凝血因子活性出血。出血。持续性低血压和低灌注持续性低血压和低灌注 低血压和低