ALIARDS诊治进展PPT学习教案

1、会计学1ALIARDS诊治进展诊治进展第1页/共42页死亡率有所降低，但发病并未减少死亡率有所降低，但发病并未减少第2页/共42页02040608083 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98年死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:306第3页/共42页需研发实时监护设备，修改定义需研发实时监护设备，修改定义第4页/共42页PneumoniaSARSTrauma第5页/共42页Acute Lung Injury: 双侧肺浸润双侧肺浸润 无左房高压无左房高压 PaO2/FiO2 300ARDS:PaO2/FiO2 200Pa

2、O2/FiO2 201-300Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.第6页/共42页中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203第7页/共42页白春学白春学,中华结核和呼吸中华结核和呼吸 2001；24：621-2第8页/共42页Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533.第9页/共42页AECC定义定义AECC局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正时间急性起病缺

3、乏“急性”定义4指定的急性时限ALI分类PaO2/FiO2300mmHg当PaO2/FiO2=201-300时，容易混淆AIL和ARDS通过严重程度分为3个不同的亚型，并去除ALI第10页/共42页AECC定义定义AECC局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正氧合PaO2/FiO2300mmHg（无论PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影响，PaO2/FiO2常与实际不一致5各亚型中考虑最小的PEEP在重度ARDS患者中，FiO2的影响较小胸部影像学 胸片示双侧弥漫性浸润在不同观察者之间，胸片的结果缺乏可靠性明确胸片标准，并进行相应的举例第11页/共42页AECC定义定义AECC局限性局限性柏

4、林定义修正柏林定义修正PAWP测量PAWP18mmHg，或无临床证据提示左心房高压高PAWP与ARDS可能同时存在PAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性去除PAWP；定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭；进行客观评估(例如超声心动图)a以排除流体静力型水肿；危险因素无没有列入正式定义有危险因素，但无法识别时，需要客观评估以排除流体静力性水肿第12页/共42页第13页/共42页第14页/共42页第15页/共42页第16页/共42页第17页/共42页第18页/共42页第19页/共42页第20页/共42页第21页/共42页第22页/共42页时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内

5、胸部影像学a双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O第23页/共42页任务艰巨，但有进步任务艰巨，但有进步第24页/共42页抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持ARDS治疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸

6、支持非常规呼吸支持和防治肺损伤中医药全氟化物和表面活性物质常规治疗研究进展第25页/共42页第26页/共42页第27页/共42页第28页/共42页ARDS治疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤全氟化合物和表面活性物质中医药第29页/共42页NOdomoNO10100 ppm1000 ppmppmAlarmNO2/NO MonitoringNO2/NO MonitoringTubing obstructedGas SupplyWater TrapSystemNO / N2Vcal.cal.Monitor.NO2ppm0NOppm10浓度设定浓度设定取

7、样气体取样气体一氧化氮输出接口一氧化氮输出接口NodomoICU 病房的新型治疗手段病房的新型治疗手段第30页/共42页ARDS治疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤全氟化合物和表面活性物质中医药第31页/共42页第32页/共42页不适当不适当的的 VT过多的过多的VT 或或 PEEP不适当不适当结果结果: 肺不张肺不张 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症结果结果: V/Q 失调失调 肺泡肺泡-毛细血管损伤毛细血管损伤 炎症炎症 肺动脉高压肺动脉高压 “气压伤气压伤”第33页/共42页010203040死亡率 (Percent)6 ml/kg1

8、2 ml/kgP=0.0054The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308 第34页/共42页仍然存在的问题仍然存在的问题自主呼吸与机械通气的时相自主呼吸与机械通气的时相, 流量矛盾流量矛盾气体分布不均气体分布不均难以纠正的低氧血症难以纠正的低氧血症重力依赖肺区的不张或部分不张重力依赖肺区的不张或部分不张可能是可能是Plat,而不是而不是Vt引起肺损伤引起肺损伤(Amato上海上海 March 2,2002)第35页/共42页r 减少通气创伤r 减少镇静r 一个通气模式从插管持需到停机r 病人更舒服r 较少报警 (易于处理)PCV自主呼吸BIPAP如何解决重力依赖肺区的部分不张第36页/共42页吸纯氧吸纯氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg吸氧吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHgBIPAP治疗治疗ARDS病例病例SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:1BIPAP是一种体积小，适合无创正压通气（n