OSAS的内科综合治疗

1、人类健康的隐形杀手人类健康的隐形杀手 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 OSASOSASOSASOSASOSASOSAS心血管疾病为人类健康的最大威胁可否知道他们中致死心血管事件的诱发元凶？ OSAS ！ Open AirwaySnoreApneaSAS治疗总原则治疗总原则 应遵守循证医学应遵守循证医学(EBM)的原则的原则 合理选择治疗措施合理选择治疗措施 治疗规范化、个体化治疗规范化、个体化 客观说明不同治疗方法的疗效和可能出现客观说明不同治疗方法的疗效和可能出现的合并症的合并症 允许轻度患者有较多的选择允许轻度患者有较多的选择 综合治疗综合治疗 序贯治疗序贯治疗OSAS一般治疗一般治

2、疗 减肥减肥(可以减少呼吸暂停可以减少呼吸暂停,提高其它治疗的提高其它治疗的效果效果) 体位体位 戒烟戒酒戒烟戒酒 禁服镇静催眠类药禁服镇静催眠类药 解除鼻部阻塞解除鼻部阻塞关于减肥关于减肥 减肥减肥 控制饮食减肥成功控制饮食减肥成功,可有效改善肥胖可有效改善肥胖OSA患者的患者的AHI 控制饮食减肥与增加运动的治疗方法控制饮食减肥与增加运动的治疗方法相结合相结合 手术减肥手术减肥关于药物关于药物 药物药物 SSRLS不作为推荐治疗不作为推荐治疗OSA (Standard) 普罗替林不作为推荐普罗替林不作为推荐OSA 的一线治疗的一线治疗(Guideline) 氨茶硷和茶硷类氨茶硷和茶硷类,不

3、推荐治疗不推荐治疗OSA (Standard) 雌激素雌激素(有或没有黄体酮有或没有黄体酮),不推荐治疗不推荐治疗OSA (Standard) Modafinil,治疗治疗OAS残余的、无其它原因解残余的、无其它原因解释的白天过度嗜睡释的白天过度嗜睡(Standard)关于氧疗和鼻部药物关于氧疗和鼻部药物 给氧给氧 吸氧不推荐作为一线治疗（吸氧不推荐作为一线治疗（Option) 鼻局部用药鼻局部用药 短效的鼻收缩剂不推荐治疗短效的鼻收缩剂不推荐治疗OSA（Option) 鼻局部用皮质醇可改善鼻局部用皮质醇可改善AHI及合并的鼻炎，及合并的鼻炎，可以作为可以作为OSA的辅助治疗（的辅助治疗（Gu

4、ideline) 关于体位治疗关于体位治疗 体位治疗体位治疗 维持非仰卧位睡眠，可作为第二位治维持非仰卧位睡眠，可作为第二位治疗，对于轻度的（疗，对于轻度的（AHI偏低）偏低）OSA可作可作为主要治疗（为主要治疗（Guideline)“气流支撑机制气流支撑机制”，防止气道塌陷防止气道塌陷增加肺容量，间接扩张上呼吸道。增加肺容量，间接扩张上呼吸道。刺激上气道的压力及机械性感受器，刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加。使上气道扩张肌的张力增加。消除局部组织水肿，减小咽侧壁的消除局部组织水肿，减小咽侧壁的厚度厚度 提高呼吸中枢对低氧及高提高呼吸中枢对低氧及高COCO2 2的敏感的

5、敏感性，改善呼吸调节功能。性，改善呼吸调节功能。 气道正压无创通气技术气道正压无创通气技术在应用CPAP后气道大小的变化经鼻持续气道正压通气经鼻持续气道正压通气（CPAP） 中重度患者首选中重度患者首选 疗效肯定疗效肯定 无创无创 需长期家庭治疗需长期家庭治疗 依从性问题依从性问题 CPAP的禁忌症的禁忌症某些上气道解剖异常某些上气道解剖异常 细支气管炎细支气管炎 高碳酸血症高碳酸血症呼吸驱动不稳定呼吸驱动不稳定 Respir Care 1994; 39(8):817-823 ”循环系统显著不稳定循环系统显著不稳定 nCPAP治疗治疗OSAS的适应症的适应症 AHI大于等于大于等于20 AHI

6、 5-20，伴有明显临床症状，合并心，伴有明显临床症状，合并心血管疾病血管疾病 手术前后治疗，手术效果不佳者手术前后治疗，手术效果不佳者肥胖低通气综合征肥胖低通气综合征CSAS(CSA/CSR)CPAP 的适应症的适应症nCPAP治疗应注意的问题治疗应注意的问题 患者应有好的依从性患者应有好的依从性 治疗前经标准的实验室压力滴定治疗前经标准的实验室压力滴定 治疗中的不定期门诊治疗中的不定期门诊 随访随访 综合行为治疗综合行为治疗CPAP压力滴定技术压力滴定技术PressureTimeFlow舒适的治疗模式舒适的治疗模式 Developed for reduction of respiratio

7、n work For prevention of snoring obstructive sleep apnea InspirationExspirationNasal FlowCPAP-Pressure 增强增强CPAP治疗舒适性的技术进展治疗舒适性的技术进展时时 间间A-FlexCPAPC-Flex提高提高CPAP治疗依从性的发展治疗依从性的发展时时 间间1985CPAP ，湿，湿化器的使用化器的使用2002CPAP带带 C-Flex2001BiPAP 带带Bi-Flex2007Auto CPAP带带 A-Flex和和FOT技术技术2004Auto CPAP带带 C-Flex2005BiP

8、AP Auto带带 Bi-Flex1987RAMP功能功能1996Auto CPAP治疗治疗OSAS呼吸机的发展呼吸机的发展时时 间间1985第一台第一台CPAP “Sleep Easy”2002CPAPwith C-Flex1991第一台第一台 BiPAP S2001BiPAP withBi-Flex2007Auto CPAPwith A-Flex and with FOT2004Auto CPAPwith C-Flex2005BiPAP Autowith Bi-Flex1987RAMP2006BiPAP Autowith Bi-Flex1996第一台第一台Auto CPAPVirtuoso

9、阻塞性呼吸暂停阻塞性呼吸暂停PAuto Auto CPAPCPAPA-Flex A-Flex 吸气压吸气压技术技术正常IPAPIPAPPOAPOHPFL吸气吸气需要较高压力克服气道阻力需要较高压力克服气道阻力呼气呼气需要较低压力维持气道通畅需要较低压力维持气道通畅正压治疗正压治疗EPAPEPAPCPAPCPAPAuto Auto IPAPIPAPAuto Auto EPAPEPAPAutoAutoA-FlexA-FlexAutoAutoBiPAPBiPAPAutoAuto最大最大2cm A-Flex A-Flex 呼气压呼气压BiPAPBiPAPCPAPCPAP最大最大2 to 8 cm低通气

10、低通气气流受限气流受限自动双水平匹配伺服通气自动双水平匹配伺服通气 BiPAP autoSVTM(Philips Respironic Inc, USA) 6-8h/night for 7 daysCOMFORTRESULTSACCEPTANCE和睡眠中心的患者部分 BiPAP Auto sv 通过提供通过提供CPAP或或BiPAP压压力来治疗阻塞性睡眠呼吸力来治疗阻塞性睡眠呼吸障碍。障碍。 通过后备通气频率来治疗通过后备通气频率来治疗中枢性睡眠呼吸障碍中枢性睡眠呼吸障碍 (自动自动的或固定的的或固定的). 治疗周期性呼吸通过：治疗周期性呼吸通过： 通过全自动调节伺服通通过全自动调节伺服通气来

11、纠正病人的通气状气来纠正病人的通气状况况 (压力支持压力支持).全自动伺服通气呼吸机全自动伺服通气呼吸机Treatment with ACS 2Treatment with ACS 3ASVCentral Apnea indexASV复杂睡眠呼吸暂停复杂睡眠呼吸暂停OSACPAPOSACSACSACPAP呼吸机器小型化趋势呼吸机器小型化趋势鼻罩、面罩的选择与佩戴鼻罩、面罩的选择与佩戴CPAP治疗的副作用和解决办法治疗的副作用和解决办法口鼻干燥口鼻干燥入睡前无法忍受入睡前无法忍受CPAP的压力的压力无法忍受无法忍受CPAP的压力的压力无法忍受呼气时的阻力无法忍受呼气时的阻力CPAP压力波形无法和

12、病人流速波形匹配压力波形无法和病人流速波形匹配依然无法忍受依然无法忍受CPAP或或Auto-CPAP的压力的压力中枢性呼吸暂停患者中枢性呼吸暂停患者鼻面罩问题鼻面罩问题湿化器（湿化，加温湿化）湿化器（湿化，加温湿化）RAMP功能功能Auto - CPAPC-FlexA-FlexBi-Level 或或Auto Bi-LevelAuto SV选择合适的鼻面罩选择合适的鼻面罩经口漏气经口漏气经口漏气经口漏气气流增大气流增大上气道干燥上气道干燥鼻充血鼻充血气流过凉气流过凉睡眠质量变差睡眠质量变差鼻腔阻力增高鼻腔阻力增高气道压力气道压力 疗效疗效 舒适度舒适度 依从性依从性Richards et al,

13、 Am J Respir Crit Care Med, 1996CPAP使用时仍张口呼吸或经口漏气加温湿化气道正压治疗加温湿化气道正压治疗 可防止上气道的干燥及症状可防止上气道的干燥及症状 降低鼻腔阻力降低鼻腔阻力 可增加了可增加了CPAP治疗的舒适度及依从性。治疗的舒适度及依从性。PatientSystem water steamheating 有无湿化对鼻腔阻力的影响有无湿化对鼻腔阻力的影响01002003004005006001246810121520使使用用时时间间（小小时时）鼻鼻阻阻力力（治治疗疗前前为为100%）湿化湿化无湿化无湿化 CPAP使用依从性差实例使用依从性差实例CPAP

14、使用依从性良好记录使用依从性良好记录适应证：不能手术，适应证：不能手术，手术效果不佳，术后仍存在较重的手术效果不佳，术后仍存在较重的OSASOSAS 有效率为有效率为85%85%90%90%。针对每个患儿进行压力滴定针对每个患儿进行压力滴定 面罩：最好是透明的，经常检查面罩的大小，使用尽可能小面罩：最好是透明的，经常检查面罩的大小，使用尽可能小 的面罩，可用橡皮奶头减少口部的漏气，口鼻面罩慎用。的面罩，可用橡皮奶头减少口部的漏气，口鼻面罩慎用。 CPAP在在OSAS儿童中的应用儿童中的应用接受正压通气与依从性接受正压通气与依从性 通向理想治疗的道路通向理想治疗的道路患者认识患者认识依从治疗依从

15、治疗理想治疗理想治疗思想接受思想接受 时间时间临床教育患者理解患者理解随访及支持随访及支持通向理想治疗的道路通向理想治疗的道路需要进行诊断吗需要进行诊断吗?诊断结果诊断结果?认识认识 接受接受依依 从从 不依从不依从 不接受不接受相信诊断相信诊断同意需要治疗同意需要治疗-“是否愿意依从和忍受治疗是否愿意依从和忍受治疗”- 是否理解治疗是否理解治疗-是否面罩合适是否面罩合适-是否是否PAP参数设置合理参数设置合理-是否提供临床支持与监测是否提供临床支持与监测-是否获得社会和经济支持是否获得社会和经济支持理想治疗理想治疗如何改善依从性如何改善依从性 认清患者的理解能力认清患者的理解能力-什么是他们

16、的动力什么是他们的动力? 依从性高低与医患关系密切相关依从性高低与医患关系密切相关 (Chris Wahl et al 2005) 最舒适和密闭性能好的面罩最舒适和密闭性能好的面罩, 必要时加下颌吊带必要时加下颌吊带 充分考虑到病人的需要充分考虑到病人的需要, 有无禁闭综合征有无禁闭综合征, 必要的治疗前必要的治疗前训练训练. 对对CPAP进行良好的调节进行良好的调节, 必要时使用必要时使用APAP. 给患者清晰而简洁的劝告给患者清晰而简洁的劝告 及时解决各种使用中出现的及时解决各种使用中出现的问题问题 加用加温湿化器加用加温湿化器 得到患者家庭的支持得到患者家庭的支持 坚持随访坚持随访!随随

17、 访访 使用使用CPAP最初最初2周情况强烈提示长期预后如何周情况强烈提示长期预后如何 (Popescu, Latham, Allgar & Elliot Thorax 2001) 使用当天电话随访使用当天电话随访 检查使用第检查使用第1周的情况周的情况 (下载数据下载数据, 检查使用情况检查使用情况) 使用使用2周时了解依从性周时了解依从性 使用使用1月时了解依从性月时了解依从性 使用使用4月和月和1年时了解依从性年时了解依从性 (根据需要进行调整根据需要进行调整)Summery Home care is an art which needs knowledge, experienc

18、e, skill and patience. Good homecare plays a key role in success of CPAP treatment.OSAS口腔矫正器治疗口腔矫正器治疗 下颌前移矫正器：占下颌前移矫正器：占95%以上以上 舌牵引器舌牵引器 软腭作用器软腭作用器 矫 正 器 通过前移或向下移动下颌位置，从而使舌根部及舌骨向前移，最终扩大上气道，是目前矫正器中应用最多的一种。KlearwayHerbstSnore-Guard口腔矫正器适应症口腔矫正器适应症 单纯鼾症单纯鼾症 轻中度轻中度OSAHS 上气道阻力综合症上气道阻力综合症 拒绝或无法耐受拒绝或无法耐受CPAP治疗的患者治疗的患者 手术失败的长期治疗手术失败的长期治疗 妊娠期的妊娠期的OSA