内科学再生障碍性贫血

1、21.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制讲授目的和要求3概 念 是一种原发性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血，出血、感染综合征，部分患者对免疫抑制剂治疗有效。4 分重型（SAA）和非重型（NSAA）。 国内曾将AA分为急性型（AAA）和慢性型（CAA）。后将AAA改称为重型再障I型（SAA-I），将CAA进展成的急性型称为重型再障II型（SAA-II）5流行病学 发病率:我国7.4/10万人，可发生于各年龄段，老年人发病率较高；男女无明显差异。6病因和发病机制一、病因： 病毒感

2、染； 化学因素； 长期接触放射线。 一定遗传背景7二、发病机制（一）造血干、祖细胞缺陷(种子学说）（二）造血微环境异常（土壤学说）（三）免疫异常（虫子学说）8（一）造血干、祖细胞缺陷：量与质的异常： 量： AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。9质： AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低； 对造血生长因子反应差； 免疫抑制治疗后恢复造血不完整； 部分AA有单克隆造血证据并可向PNH、MDS甚至白血病转化。10（二）造血微环境异常： 活检发现造血细胞减少外，还有骨髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死； 基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常； 有基质细胞受损的AA

3、作HSCT不易成功。11（三）免疫异常： AA者淋巴细胞比例增高； T细胞亚群失衡，T4/T8； T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、CD25+细胞和TCR+T细胞比例增高； T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进； 多数患者用免疫抑制剂有效。12临床表现一、SAA（重型AA）（一）贫血：呈进行性加重。（二）感染：多有发热、常高热很难控制，易合并败血症。（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。13二、NSAA（非重型AA） 起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为SAA。（一）贫血：贫血较SAA轻。（二）感染：感染较轻，易控制。（三）出血：较轻，内

4、脏出血少见。14再生障碍性贫血临床表现：出血再生障碍性贫血临床表现：出血一例患者因再生障碍性贫血致血小板减少而牙龈出血151617实验室检查一、血象： SAA呈重度全血细胞减少，网织红0.005，其绝对值15109L，白细胞2109L，血小板20109L， NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如SAA。18外周三系减少，淋巴细胞比例升高19NSAANSAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板和血小板SAASAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少血小板

5、极少20二、骨髓象： SAA多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。21 NSAA多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非造血C增多，多数骨髓小粒空虚。BM活检显示造血组织均匀减少。22SAASAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生重度减低重度减低NSAANSAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生减低减低23SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血岛呈空网状骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（，仅见成纤维细胞（1 1）、）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞造血细胞NSAANSAA骨髓象骨髓

6、象: :淋巴细胞较多，可见淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈密，浓缩呈“炭核炭核”样样24正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检25三、发病机制检查： CD4:CD8，Th1:Th2，CD8+T细胞、CD25+T细胞和 TCR+T细胞比例，血清IL-2、IFN-r、TNF等。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁，NAP强阳性，溶血检查（-）。26诊断与鉴别诊断一、诊断：（一）AA诊断标准： 全血细胞减少，网织红0.01，淋巴细胞比例增高； 一般无肝、脾大；27骨髓多部位增生减低（正

7、常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少）28除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵睡、Fanconi贫血、Evans综合症、免疫相关性全血细胞减少、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、某些白血病、恶性组织细胞病等。29（二）AA分型诊断标准： 1、SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下三项中二项：30 网织红15109/L; 中性粒0.5109/L 血小板20109/L 骨髓增生广泛重度减低。如SAA-I中中性粒1年。个体化，应按照患者造血功能和T细胞恢复情况、药物不良反应等调整用药剂量与疗程。 药物不良反应：肝、肾损害、牙龈增生、胃肠道反应等。 3、其它：CD3单抗、MMF（骁悉）、CTX、甲强龙等。44（二）促造血治疗：1、雄激素：用于全部AA。 康力龙；安雄；达那唑； 丙睾。 疗程及剂量视效果和不良反应而定。 不良反应：男性化、肝功能损害。452、造血生长因子：全部AA，特别SAA。有：GM-CSF或G-CSF：5ug/kg.d；EPO：50-100u/kg.d。 在免疫抑制治疗后应用，维持3个月以上为宜。46（三）造血干细胞移