动脉导管未闭(1)

1、 动脉导管未闭：动脉导管未闭：1.为小儿先天性心脏病常见类型之一病常见类型之一, ,占先天性心脏病占先天性心脏病发病总数的发病总数的15%.15%.胎儿期动脉导管被动开放是血液循环胎儿期动脉导管被动开放是血液循环的重要通道。的重要通道。2.2.出生后出生后, ,大约大约1515小时小时既发生功能性既发生功能性关闭关闭, ,80%80%在生后在生后3 3个个月解剖性关闭月解剖性关闭. .到一年到一年, ,在解剖学上应完全关闭在解剖学上应完全关闭. .3.3.若持续开放若持续开放, ,并产生病理并产生病理, ,生理改变生理改变, ,即称动脉导管未即称动脉导管未闭闭. .发病机制先天动脉导管未闭发病

2、机理是主动脉收缩压与舒张先天动脉导管未闭发病机理是主动脉收缩压与舒张压均比肺动脉的收缩压与舒张压要高，故发生连续压均比肺动脉的收缩压与舒张压要高，故发生连续的血液左向右的分流。动脉导管未闭肺循环要同时的血液左向右的分流。动脉导管未闭肺循环要同时接受右心室排出的血液和从动脉导管分流来的主动接受右心室排出的血液和从动脉导管分流来的主动脉血液，因此血流量加大。肺静脉回流左心室的血脉血液，因此血流量加大。肺静脉回流左心室的血液也增加，左心室负荷增加，肺循环压力重，左右液也增加，左心室负荷增加，肺循环压力重，左右心室肥厚，肺动脉高压。动脉导管未闭当脉动脉压心室肥厚，肺动脉高压。动脉导管未闭当脉动脉压力超

3、过主动脉的压力时又可发生血液右向左的分流，力超过主动脉的压力时又可发生血液右向左的分流，临床上即出现紫绀。临床上即出现紫绀。 动脉导管的闭合主要是受动脉导管的闭合主要是受血氧张力和前列腺血氧张力和前列腺素素的影响。两者作用相反：前者升高使导管收的影响。两者作用相反：前者升高使导管收缩，而后者则使血管舒张。成熟胎儿的导管对缩，而后者则使血管舒张。成熟胎儿的导管对血氧张力相当敏感，未成熟婴儿则对前列腺素血氧张力相当敏感，未成熟婴儿则对前列腺素反应强。这些因素的复杂相互作用是早产婴儿反应强。这些因素的复杂相互作用是早产婴儿有较多未闭动脉导管的原因。有较多未闭动脉导管的原因。 一般动脉导管未闭位于降主

4、动脉近端距左锁骨下一般动脉导管未闭位于降主动脉近端距左锁骨下动脉起始部动脉起始部2 210mm10mm处，与肺总动脉干左肺动脉根相处，与肺总动脉干左肺动脉根相通。导管的长度一般为通。导管的长度一般为5 510mm10mm，直径则由数毫米至，直径则由数毫米至1 12cm2cm。其主动脉端开口往往大于肺动脉端开口。其主动脉端开口往往大于肺动脉端开口。其形状各异，大致可分为其形状各异，大致可分为5 5型型：（AB常见CDE少或极少见）右心室血流右心室血流 体循环体循环 舒张压舒张压肺动脉肺动脉 主动脉主动脉 供血减少供血减少 脉压增宽脉压增宽肺血流量肺血流量 肺动脉高压肺动脉高压 艾森门格综合征艾森

5、门格综合征左房、左室扩大左房、左室扩大 （差异性紫绀）（差异性紫绀） （右心室肥大）（右心室肥大） PDA因导管的粗细、分流量的大小及肺循环阻力而不同因导管的粗细、分流量的大小及肺循环阻力而不同分流量小分流量小：无症状或症状轻微：无症状或症状轻微分流量大：分流量大： 反复呼吸道感染反复呼吸道感染 心功能差：乏力、气促、心悸、心功能差：乏力、气促、心悸、 心力衰竭心力衰竭合并严重肺动脉高压：紫绀、咯血及腹胀、下肢浮肿等右心合并严重肺动脉高压：紫绀、咯血及腹胀、下肢浮肿等右心功能不全表现功能不全表现症状症状体征体征1v 连续性连续性“ “ 机器机器”样杂音、样杂音、P2P2亢进亢进v 周围血管征：

6、水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征、周围血管征：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征、舒张压低、脉压增宽舒张压低、脉压增宽v 差异性紫绀（重度肺高压者）差异性紫绀（重度肺高压者） 当肺动脉压力超过主动脉压时，肺动脉血流逆向流入当肺动脉压力超过主动脉压时，肺动脉血流逆向流入主动脉；因动脉导管位于左侧无名动脉略靠前，按血流方主动脉；因动脉导管位于左侧无名动脉略靠前，按血流方向，逆流血可进入左侧锁骨下动脉及降主动脉中，而不会向，逆流血可进入左侧锁骨下动脉及降主动脉中，而不会进入供应右上肢及头面部的动脉；故差异性青紫表现为进入供应右上肢及头面部的动脉；故差异性青紫表现为下下半身青紫、左上肢轻度青紫，而右上肢正常

7、。半身青紫、左上肢轻度青紫，而右上肢正常。体征 心电图：左室肥大或双侧心室肥大心电图：左室肥大或双侧心室肥大 X X线胸片：中、大量分流者，主动脉扩张并呈现漏线胸片：中、大量分流者，主动脉扩张并呈现漏 斗征，左房、室扩大，肺血增多，透视下见肺门斗征，左房、室扩大，肺血增多，透视下见肺门舞蹈现象舞蹈现象 超声心动图超声心动图 右心导管右心导管 升主动脉造影检查升主动脉造影检查药物治疗：采用非甾体类抗炎药物消炎痛抑制环氧合 酶阻止前列腺素合成,以抵消其扩张动脉导管的作 用,促使导管收缩闭合。介入治疗：弹簧圈、蘑菇伞堵塞术手术治疗：结扎法、钳闭法和切断缝合法介入治疗介入治疗禁忌症 合并其他心血管畸形

8、，未闭动脉导管起代偿作用，合并其他心血管畸形，未闭动脉导管起代偿作用，如在法洛四联症：肺动脉狭窄、闭锁、主动脉弓中断如在法洛四联症：肺动脉狭窄、闭锁、主动脉弓中断等，在未纠正心血管畸形之前不能闭合导管。等，在未纠正心血管畸形之前不能闭合导管。 严重肺动脉高压，以右向左分流为主患者，导管已严重肺动脉高压，以右向左分流为主患者，导管已成为缓冲肺动脉高压的引流管道，也不宜手术。成为缓冲肺动脉高压的引流管道，也不宜手术。手术方法手术方法 手术方法有两类，即一般手术法和体外循环手术法。前者又分为结扎手术方法有两类，即一般手术法和体外循环手术法。前者又分为结扎法、钳闭法和切断缝合法，法、钳闭法和切断缝合法

9、，v 小儿动脉导管细长管型者可采用结扎法和钳闭法，简便安全有效，是小儿动脉导管细长管型者可采用结扎法和钳闭法，简便安全有效，是最常用的方法。导管粗短窗型者，结扎不易完全闭合管腔，且易撕破最常用的方法。导管粗短窗型者，结扎不易完全闭合管腔，且易撕破管壁，宜作切断缝合。管壁，宜作切断缝合。v 1818岁以上成人伴有肺动脉高压或血管壁钙化，粗大动脉导管以及导管岁以上成人伴有肺动脉高压或血管壁钙化，粗大动脉导管以及导管再通，都应考虑施行体外循环缝闭术，虽然比较复杂，手术创伤也较再通，都应考虑施行体外循环缝闭术，虽然比较复杂，手术创伤也较大，但安全可靠。大，但安全可靠。并发症v 术中大出血术中大出血v

10、术后高血压术后高血压v 喉返神经损伤喉返神经损伤v 假性动脉瘤（术后假性动脉瘤（术后2 2周左右）周左右）v 导管再通导管再通v 漏诊的漏诊的PDAPDAv 乳糜胸乳糜胸术后护理v 心外科术后一般护理常规心外科术后一般护理常规v 术后高血压术后高血压v 辅助通气辅助通气v 及早发现喉返神经损伤和膈神经损伤及早发现喉返神经损伤和膈神经损伤v 观察导管再通等问题观察导管再通等问题v 密切观察有无呼吸窘迫综合症密切观察有无呼吸窘迫综合症术后高血压的护理特点：特点：% 血压升高的幅度与动脉导管直径成正比血压升高的幅度与动脉导管直径成正比% 血压升高以舒张压较收缩压变化明显血压升高以舒张压较收缩压变化明

11、显% 血压升高为一过性血压升高为一过性( (反应性反应性) )原因：原因： 全血容量与心排血量的增加全血容量与心排血量的增加 外周血管反应性痉挛外周血管反应性痉挛 神经控制及反射因素的影响神经控制及反射因素的影响 其他因素：血压升高与手术切口疼痛、情绪紧张、烦躁、其他因素：血压升高与手术切口疼痛、情绪紧张、烦躁、 兴奋等因素有关兴奋等因素有关术后高血压的护理护理措施护理措施J 发现血压异常增高者，立即通知医生采取有效的降压措施。发现血压异常增高者，立即通知医生采取有效的降压措施。J 严格掌握输液量及速度。严格掌握输液量及速度。J 适当镇静。适当镇静。J 保持胸腔闭式引流的通畅，严密观察并记录引流液的颜色、保持胸腔闭式引流的通畅，严密观察并记录引流液的颜色、性质和量。注意有无内出血情况发生。性质和量。注意有无内出血情况发生。 J 神志观察：血压持续升高，可导致脑动脉痉挛，致脑组织神志观察：血压持续升高，可导致脑动脉痉挛，致脑组织缺血、缺氧，血管壁通透性增高，发生脑水肿、出血等。缺血