腹主动脉瘤之介入治疗

1、腹主动脉瘤之介入治疗腹主动脉瘤之介入治疗右颈总动脉右颈总动脉右锁骨下动脉右锁骨下动脉 左锁骨下动脉左锁骨下动脉总颈总动脉总颈总动脉心脏心脏肾动脉肾动脉 胸主动脉胸主动脉腹主动脉腹主动脉髂总动脉髂总动脉髂外动脉髂外动脉髂内动脉髂内动脉主动脉弓主动脉弓主动脉解剖Ref. Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora 解剖右肾动脉右肾动脉左肾动脉左肾动脉髂总动脉髂总动脉肝固有动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉腹腔干腹腔干AAA定义腹主动脉直径扩张超过正常直径的1.5倍或直径超过3cm。腹主动脉

2、瘤是降主动脉经胸12水平的裂孔进入腹部,腹部的降主动脉称为腹主动脉瘤。 AAA流行病学v多见于50岁以上老年人 v男性女性 （3:1）v发病率：欧美地区发病率高：24 （60岁）国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势 v破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6 TAA中国的发病率：中国的发病率：5.3/100,000AAA中国的发病率中国的发病率: 37-64/100,000AAA流行病学7病 因1.动脉粥样硬化在5岁以上多见，国外的首位病因；2.囊性中层坏死或退行性变 多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；3.创伤性动脉瘤 多见于加速伤,减速伤;

3、 近年有增加的趋势84.4.细菌感染和真菌性动脉瘤细菌感染和真菌性动脉瘤 细菌或真菌损伤动脉中层细菌或真菌损伤动脉中层, ,造成动脉壁的局部膨出造成动脉壁的局部膨出; ;5.5.梅毒梅毒 是梅毒性动脉炎的后期并发症是梅毒性动脉炎的后期并发症, ,常在感染后常在感染后15-2015-20年年后产生后产生, ,是是19401940年以前的首位病因；年以前的首位病因；6.6.先天性动脉瘤先天性动脉瘤 常伴有主动脉缩窄常伴有主动脉缩窄, ,动脉导管未闭动脉导管未闭, ,和二瓣化畸形和二瓣化畸形。9主动脉瘤分类10病理分类.真性动脉瘤 动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤.假性动脉瘤 动脉壁撕裂

4、,血液被临近组织包裹而形成的血肿.夹层动脉瘤 动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双 腔主动脉11形态分类梭形动脉瘤袋性或囊性动脉瘤混合性动脉瘤 主动脉瘤壁全层均主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于有病理改变，多由于中层坏死中层坏死(马凡综合马凡综合征征)或动脉粥样硬化或动脉粥样硬化所致。所致。 AAA病理改变病理改变AAA形态学分类vAAA两种主要分类：梭形梭形囊形囊形AAA解剖分型分型肾下型( 95%): 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型肾上型胸腹主动脉瘤20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤(髂总髂内) AAA危险因素危险因素高龄：年龄6

5、5岁性别：男性女性(3:1)家族史： 20%病人其一代亲属存在AAA表现吸烟 外周动脉瘤：股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤高血压糖尿病白种人AAA的发生率较高AAA临床表现和诊断大多数AAA无临床症状常在查体时或检查其它疾病时被发现动脉瘤在扩张过程中可出现腹部搏动感、腹部疼痛或疼痛向腰背部传导等症状。有症状的AAA应尽快接受治疗。物理检查敏感性和特异性20-90%根据物理检查确定AAA的大小是不准确的筛查方式：彩超AAA临床表现和诊断有症状的AAA可以是没有破裂的也可能是已经破裂的症状=即将破裂紧急专科会诊AAA-真性动脉瘤AAA-真性动脉瘤AAA破裂原因破裂原因 以下因素增加破裂的危险：- 瘤

6、腔直径大- 高血压- 慢性阻塞性肺部疾病- 并发症的程度AAA破裂症状破裂症状 表现为“极度痛苦”低血压心动过速面色苍白出汗休克 (根据失血的程度)AAA破裂风险破裂危险的估计（每年）4.0-5.4 cm0.6%5.5-6.4 cm10%6.5-6.9 cm19%7.0-7.9 cm35%8.0 cm51%瘤体增长率的估计 5 cm0.3-0.7 cmEVAR术后7年破裂发生率为3.1-EUROSTAR研究瘤体大小瘤体大小破裂风险破裂风险增长率增长率AAA自然病程破裂性AAA的发病率年龄大于65岁的发生率为35.5 / 100,000 男女比例为3:1美国AAA修复的比例为11-12%总体死亡

7、率71-77%(院外+院内）外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1998年之间报导的荟萃分析显示）AAA常用影像学检查方法常用影像学检查方法- CTA(CT血管造影) - -最好是螺旋CT- MRA(MRA血管造影)- 血管造影- -金标准,由于有创且费用高不首选- 彩色多普勒超声 (选择性) - -方便,对腔内修复指导价值小AAA常用影像学检查方法常用影像学检查方法v推荐推荐I-1腹部超声检查 (肾下型AAA) -2CTA-3MRAv推荐推荐II-4. DSA( 仅适用于介入治疗病人) 腹部超声检查安全、无创可以广泛应用快捷经济准确率90%Normallongitudinalaxial

8、CTA扫描首选：省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术优势v快速（16/64多排检测，15-30秒，中度吸气状态时屏气一次）v小于1毫米的空间分辨率、 三维重建v通常独立操作v准确：解剖学（尺寸的/结构的）缺点v放射性v造影剂肾病DSADSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点：有创，容易增加并发症DSA指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果DSADSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点：有创，容易增加并发症DSA目的：指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果DSAv主动脉的实际口径无法测量出来vDSA显示的仅仅是动脉管腔 AAA治疗目标 缓解症状防止动脉瘤破裂防止

9、动脉瘤破裂后死亡对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性血管腔内治疗血管腔内治疗开放手术治疗开放手术治疗AAA治疗AAA-开放手术治疗AAA开放手术形态学适应症v对于动脉瘤直径大于5.5cmv或直径大于4.5cm但近6个月增加超过0.5cmv对于直径小于4.5cm有症状的动脉瘤患者，应每6个月复查v对于直径4.55.5cm的动脉瘤，应每隔36个月复查AAA开放手术1951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症（60%）假性动脉瘤（3%）-勃起无力(80%)-主动脉肠瘘(12%)-移植物血栓(2%)-移植物感染(1-2%)危险因素肾功能不全(Cr1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性

10、肺病年龄每增加十岁女性AAA开放手术开放手术-缺点v腹部有明显的切口v30-90min主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险）v手术时间长达4h以上v许多病人有禁忌证v1-2d的重症监护v7-14d的住院治疗v完全康复需要4-6w开放手术-缺点v许多病人并不适合开放手术-麻醉高危险性-明显的心功能不全-既往腹部手术史v病人恢复困难-无法自理的危险-再次手术的危险-阳萎危险开放手术的结果手术死亡率5% (范围： 2%-8%)手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关与性别相关的风险女性男性J Vasc Surg 2003;37:285-92AAA-腔内修复术EVAR1991年Parodi进行了第一例血管腔

11、内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例：1-2%破裂比率：15-20%并发症20-30%再次介入治疗10-15%终身随访J Vasc Surg 2005;42:1-10EVAR适应症v对于未破裂的肾动脉以下AAA，在上述两种治疗方式都适合的情况下，NICE指南推荐使用EVAR治疗v对于已破裂的AAA患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据EVARv优点-微创-能够减少全身麻醉时间-明显减少外科手术引起的创伤和疼痛-缩短住院时间和住ICU时间-能够减少手术失血量EVARv缺点缺点-EVAR的缺点：有内漏并发症（包括I型附着部内漏和II型返流性内漏），需要定期复查-如果行EVAR过程中操作失败或

12、出现并发症，即使这些患者术前评估并不适合行外科手术，也应立即改行OSR-长期临床数据有限手术器械EVARv要求-合适的血管解剖条件v血管通路v主动脉的瘤颈v成角v钙化-测量精确v扫描层厚3mm-必须有良好的成像设备-强烈建议病人每年进行复查选择标准-解剖学考虑v近端主动脉的瘤颈-支架直径应较近端颈部血管实际内径大20% -近段瘤颈至少要1.5cm长v角度/迂曲-成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈或严重的AAA扭曲将导致不良的结果v髂动脉的通路-足够的直径保证18F-24F输送系统可以通过（髂动脉分叉处直径需要7-8mm）术前评估：适应症术前评估：适应症的选择vEVAR解剖学适应症髂动脉/股动脉入路 (

13、至少7-8mm) 近端正常的瘤颈长度15mm；远端锚定区长度最好20mm 主动脉瘤颈成角 45 (AneuRx) - 5cm- 动脉瘤大小 4-5cm，最近6个月中增大0.5cm.- 动脉瘤直径为邻近正常主动脉直径的两倍EVARAAA-真性动脉瘤介入治疗EVAR并发症1重要内漏发生；2移植覆膜支架血管内闭塞；3主动脉颈部扩张。EVAR vs SurgeryAAA EVAR前瞻性随机对照临床试验vEVAR-1 试验vEVAR-2试验vDREAM试验vCuypers and workers试验vSoulez and co-workers试验vEUROSTAR试验EVAR-1试验v1082例v60岁

14、及以上v瘤体直径至少在5.5厘米以上v分别来自英国34家擅长EVAR技术的医院。EVAR-1试验v首要的试验终点-各种原因的死亡v其次终点-动脉瘤相关死亡-健康状态相关性生活质量HRQL-术后并发症-住院治疗费用EVAR-1试验v在所有原因死亡率和HRQL方面，两组无明显差异v在动脉瘤相关死亡方面EVAR明显降低vEVAR组有更高的术后并发症和再次干预率且治疗费用更高v对EVAR组持续监测和更长期的随访都是必须的，以便进行详细的费用效用评估。EVAR-2试验的目的在高危患者（身体条件差、不适合外科手术）中EVAR是否比保守手术治疗有更高的生存率。EVAR-2试验v与保守治疗组相比，在高危患者中EVAR并没有取得更高的生存率；v且需要不断监测和再干预治疗，从本质上增加了治疗费用。DREA