阿片类药物滴定详解

1、LOGO阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定为什么要强调滴定？为什么要强调滴定？临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题1、首选针剂，剂量过大、首选针剂，剂量过大2、不滴定直接使用贴剂、不滴定直接使用贴剂时间时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量副作用副作用滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！v 疼痛疼痛v 程度程度目录目录v阿片类药物滴定阿片类药物滴定 阿片类药物滴定的目的和目标阿片类药物滴定的目的和目标 阿片滴定常用药物及给药途径阿片滴定常用药物及给药途径阿片滴定应明确的问题阿片滴定应明确的问题v指征：未满意控制的指征：未满意控制的中重度中重度癌痛癌痛v评价标准：滴定的评价标

2、准：滴定的持续时间持续时间和和镇痛效果镇痛效果v目标：快速获知满意镇痛所需目标：快速获知满意镇痛所需日阿片剂量日阿片剂量v注意事项：疼痛缓解与不良反应之间的注意事项：疼痛缓解与不良反应之间的平衡平衡疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物3 3次次尽可能在尽可能在2424小时小时内控制疼痛内控制疼痛2424小时爆发性疼小时爆发性疼痛频率痛频率 3 3次次患者疼痛评分患者疼痛评分 3 3分分目标目标动态评估，及时调整剂量动态评估，及时调整剂量同一患者在癌症的不同阶段，疼痛程度不同，需动态评估疼痛，及时调整治疗同一患者在癌症的不同

3、阶段，疼痛程度不同，需动态评估疼痛，及时调整治疗目录目录v阿片类药物滴定阿片类药物滴定 阿片类药物滴定的目的和目标阿片类药物滴定的目的和目标 阿片滴定常用药物及给药途径阿片滴定常用药物及给药途径阿片滴定常用药物阿片滴定常用药物剂型剂型药物药物即释即释吗啡吗啡（口服剂型，注射剂）（口服剂型，注射剂）羟考酮羟考酮（口服剂型，注射剂）（口服剂型，注射剂）氢吗啡酮（口服剂型，注射剂）氢吗啡酮（口服剂型，注射剂）缓释缓释吗啡吗啡、羟考酮羟考酮、氢吗啡酮、氢吗啡酮NCCN2012指南推荐：指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定给药

4、途径的选择给药途径的选择v 口服药物首选口服药物首选v 静脉途径适用于：静脉途径适用于： 住院患者住院患者 重度患者重度患者 阿片类剂量高并需要频繁调整剂量阿片类剂量高并需要频繁调整剂量 不能口服不能口服目录目录v阿片类药物滴定阿片类药物滴定 阿片类药物滴定的目的和目标阿片类药物滴定的目的和目标 阿片滴定常用药物及给药途径阿片滴定常用药物及给药途径剂量滴定需要熟练掌握的数据（一）剂量滴定需要熟练掌握的数据（一）v口服：肌注：静脉给药口服：肌注：静脉给药=3:2:1v羟考酮缓释片（奥施康定）：吗啡缓释片（美施羟考酮缓释片（奥施康定）：吗啡缓释片（美施康定）康定）=1:1.5-2v吗啡缓释片（美施

5、康定）吗啡缓释片（美施康定）60mg=芬太尼芬太尼4.2mg（50ug/h）=羟考酮缓释片（奥施康羟考酮缓释片（奥施康定）定）30mgv10mg羟考酮有羟考酮有38%为即释成分，就是大概为即释成分，就是大概3.8mg左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为5.7-7.6mg剂量滴定需要熟练掌握的数据（二）剂量滴定需要熟练掌握的数据（二）v吗啡的半衰期是吗啡的半衰期是3.5-4小时小时v解救量（前一天总量的解救量（前一天总量的10-20%）v静脉注射静脉注射15分钟时评估分钟时评估v皮下注射皮下注射30分钟时评估分钟时评估v口服口服60分钟时评估分钟时评估v口服即释吗啡滴

6、定口服即释吗啡滴定短效阿片类药物的滴定短效阿片类药物的滴定-口服即释阿片（口服即释阿片（NCCN）疼痛评分疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者剂量增加剂量增加50-100%在初始在初始24小小时内按需给时内按需给予当前有效予当前有效剂量剂量如果如果23个剂量个剂量周期后，疗效不周期后，疗效

7、不佳，考虑静脉滴佳，考虑静脉滴定或进行后续疼定或进行后续疼痛的处理和治疗痛的处理和治疗重复相同重复相同剂量剂量后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗 未使用未使用过阿片过阿片类药物类药物的患者的患者*阿片类阿片类药物耐药物耐受的患受的患者者*初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量计算前计算前24小时小时所需口服总量所需口服总量给予总量的给予总量的10-20%口服口服515 mg即释硫酸吗啡即释硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药给药60 分钟分钟后再评估后再评估疗效和副疗效和副作用作用疼痛评疼痛评分未变分未变或增加或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至03短效阿片类药物的滴定短效阿

8、片类药物的滴定-口服即释阿片（口服即释阿片（NCCNv阿片类药物耐受：阿片类药物耐受：v根据根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更指南阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间每日至少口服长时间每日至少口服60mg吗啡，吗啡，30mg羟考酮羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量或其他阿片类药物等效止痛剂量新病人入院例子新病人入院例子v 经过癌痛评估，经过癌痛评估， 疼痛评分为疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定口服吗啡初分，属于重度疼痛，确定口服吗啡初始剂量为始剂量为5mg。v 第第1个个60分钟分钟v 疼痛没有变化，疼痛评分仍为疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量分，给予增加剂量100%，

9、即给予，即给予吗啡吗啡10mg口服。口服。v 第第2个个60分钟分钟v 疼痛有所好转，疼痛评分为疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予吗啡分，降为中度疼痛，给予吗啡10mg继继续滴定。续滴定。v 第第3个个60分钟分钟v 疼痛进一步好转，疼痛评分为疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予维持原剂量分，降为轻度疼痛，给予维持原剂量继续滴定，以后每隔继续滴定，以后每隔2-3个小时进行癌痛再评估。个小时进行癌痛再评估。v 第第6个个60分钟分钟v 疼痛评分降为疼痛评分降为2分，止痛效果满意。给予吗啡分，止痛效果满意。给予吗啡 10mg q4h，连续观，连续观察察24小时。小时。癌

10、症疼痛诊疗规范：剂量滴定方法癌症疼痛诊疗规范：剂量滴定方法第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前前24小时总固定量小时总固定量+前日总滴定量前日总滴定量d2将计算所得次日总固定量分将计算所得次日总固定量分6次口服，次口服，次日滴定量为前次日滴定量为前24小时总固定量的小时总固定量的10-20%重复重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应无严重不可控制不良反应，依法逐日调无严重不可控制不良反应，依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分分出现不可控制的不良反应

11、，疼痛强度出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应，应该考虑将滴定剂量下调该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情，并重新评价病情已使用阿片类药物疼痛病已使用阿片类药物疼痛病情相对稳定的患者情相对稳定的患者可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛v羟考酮滴定羟考酮滴定盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物疼痛评分疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）给予给予10mg口服口服即释吗啡即释

12、吗啡(剂量增加剂量增加50-100%)2-4小时后小时后再评估再评估给予给予10mg口服口服即释吗啡即释吗啡(重复相同剂量重复相同剂量)未使用未使用阿片类阿片类药物的药物的患者患者阿片类阿片类药物耐药物耐受的患受的患者者初始剂量初始剂量计算前计算前24小时小时所需总量，转所需总量，转换为等效的盐换为等效的盐酸羟考酮缓释酸羟考酮缓释片，给予总量片，给予总量的的10%口服盐酸羟考口服盐酸羟考酮缓释片酮缓释片10mg*1给药给药60分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分7分分疼痛评分疼痛评分46分分疼痛评分疼痛评分降至降至03徐建国徐建国. 2012年年5月月10日日.肿瘤

13、肿瘤 B512个剂量周期后个剂量周期后进行后续疼痛的处进行后续疼痛的处理和治疗理和治疗后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗 后续剂量后续剂量初步结果显示，约初步结果显示，约60%的患者在第的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅的患者仅需需12轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（轮（4小时）小时）LOGOv7分以上，口服即释吗啡分以上，口服即释吗啡10mg来由。来由。v1）剂量增加）剂量增加50-100%v2）10mg羟考酮有羟考酮有38%为即释成分，就是大为即释成分，就是大概概3.8mg左右的羟考酮，转换为即释吗

14、啡就为左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为5.7-7.6mgv即即 5.7*1.5=8.55；5.7*2=11.4v 7.6*1.5=11.4；7.6*2=15.2v所以，可以使用即释吗啡所以，可以使用即释吗啡10-LOGOv盐酸羟考酮缓释片作用时间持续盐酸羟考酮缓释片作用时间持续12小时，首剂小时，首剂后后12小时仍应重复小时仍应重复1次首剂剂量次首剂剂量新入院病人举例新入院病人举例v 经过癌痛评估，经过癌痛评估， 疼痛评分为疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定口服羟考酮分，属于重度疼痛，确定口服羟考酮初始剂量为初始剂量为10mg。v 第第1个个60分钟分钟v 疼痛没有变化，疼痛评分仍为疼痛没有变

15、化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量分，给予增加剂量100%，即给予，即给予吗啡吗啡10mg口服。口服。v 第第2个个60分钟分钟v 疼痛有所好转，疼痛评分为疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予吗啡分，降为中度疼痛，给予吗啡10mg继继续滴定。续滴定。v 第第3个个60分钟分钟v 疼痛进一步好转，疼痛评分为疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，以后每隔分，降为轻度疼痛，以后每隔2-4个个小时进行癌痛再评估。小时进行癌痛再评估。v 第第12个个60分钟分钟v 疼痛评分降为疼痛评分降为2分，止痛效果满意。重复之前首剂相同剂量的羟考酮分，止痛效果满意。重复之前首剂相同剂量的羟考酮10mg ，连续观察，连续观察12小时。小时。LOGO第二天羟考酮用量第二天羟考酮用量v前一天阿片类药物使用的总剂量，转换为羟考酮前一天阿片类药物使用的总剂量，转换为羟考酮，再分为，再分为1/2 q12h 口服口服v爆发痛使用量为前一天阿片药物总剂量的爆发痛使用量为前一天阿片药物总剂量的10-20%滴定效果滴定效果v国内滴定研究表明：国内滴定研究表明：90%的患者仅仅需要的患者仅仅需