功血讲座分享资料

1、功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING复旦大学附属妇产科医院薛晓红功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红Definition of DUBAny abnormal uterine bleeding No specific organic cause can be found Anovulatory Hypothalamic-pituitary-ovarian axis has not full

2、y matured 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红分类分类按有无排卵按有无排卵 无排卵性功血无排卵性功血(8590%)(8590%) 青春期功血 绝经过渡期功血 功血(育龄期) 排卵性功血排卵性功血(1015%)(1015%) 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病因病因青春期（占青春期（占2020-30%-30%） 肾上腺机能初现亢进肾上腺机能初现亢进 胰岛素拮抗（肥胖）胰岛素拮抗（肥胖）功能失调性子宫出血功能失调性子宫

3、出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血 （初潮来临（初潮来临- -周期性排卵月经）周期性排卵月经）1 1年内年内 8080周期周期 无排卵无排卵2 2年内年内 55-8055-80 无排卵无排卵2-42-4年内年内 30-5530-55 无排卵无排卵4 45 5年半内年半内 0 02020 无排卵无排卵病因病因功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血育龄期（育龄期（10%-20%10%-20%）病因病因神经精神应激因素神经精神应激因素卵巢功能不足卵巢功能不足功能失调性子宫出

4、血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血绝经过渡期（绝经过渡期（50%-60%50%-60%）病因病因卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡数减少卵泡数减少卵泡发育与闭锁交替卵泡发育与闭锁交替经历短至经历短至1-2年年 长至数年的月经紊乱长至数年的月经紊乱功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血正常月经正常月经病理生理病理生理功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理正常月经正常

5、月经功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血出血机理出血机理 雌孕激素序贯作用撤退的子宫出血雌孕激素序贯作用撤退的子宫出血 （子宫内膜增生期（子宫内膜增生期分泌期分泌期脱落）脱落）出血特点出血特点 流血具自动限制特点流血具自动限制特点月经自限机制月经自限机制 头头1212小时小时 出血来自海绵层螺旋出血来自海绵层螺旋A A破口破口 1212小时后小时后 内膜脱落内膜脱落, ,出血来自暴露的出血来自暴露的

6、血管残端血管残端流血自控（与孕酮作用有关）流血自控（与孕酮作用有关）病理生理病理生理正常月经自限机制正常月经自限机制功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理血管和血管收缩血管和血管收缩 内膜功能层血管高度螺旋化内膜功能层血管高度螺旋化( (螺旋螺旋A,A,属终未分支属终未分支A)A)螺旋螺旋A A呈节律性收缩呈节律性收缩 ( (全内膜的全内膜的) )血管舒缩调节因子血管舒缩调节因子 前列腺素前列腺素 PGF2 PGFE2 PGI2活性低活性低 血管活性肽血管活性肽 血管内皮因子血管内皮因子 endoth

7、elins TXA2(TXA2(凝血恶烷凝血恶烷) ) 血小板释放的血管收缩因子血小板释放的血管收缩因子流血自控机制流血自控机制 1 1功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理血管内凝血（孕酮）血管内凝血（孕酮）螺旋螺旋A A螺旋化血液淤滞螺旋化血液淤滞PGI2PGI2（血管扩张和抑制血小板凝集的因子（血管扩张和抑制血小板凝集的因子) ) 血小板血小板TXA2 TXA2 促进血小板凝集促进血小板凝集纤溶酶纤溶酶 内膜纤溶酶活性高于其它组织内膜纤溶酶活性高于其它组织 增生期内膜纤溶酶活性高于分泌期内增生期

8、内膜纤溶酶活性高于分泌期内膜膜功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理内膜修复内膜修复 是机体对组织丢失的反应，而非激素依赖性是机体对组织丢失的反应，而非激素依赖性内膜脱落快且全面（全内膜性的）内膜修复快内膜脱落快且全面（全内膜性的）内膜修复快 螺旋螺旋A收缩收缩(全内膜性全内膜性)内膜各片断缺血坏死崩解呈同步性内膜各片断缺血坏死崩解呈同步性内膜间质细胞分泌松弛素内膜间质细胞分泌松弛素 内膜结构松弛内膜结构松弛溶酶体内溶解酶活性溶酶体内溶解酶活性 坏死后易脱落坏死后易脱落内膜间质内膜间质AMPS处降解状

9、态处降解状态功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理（1 1）内膜血管止血机制缺陷内膜血管止血机制缺陷 螺旋螺旋A A缺乏螺旋化与节律性缺乏螺旋化与节律性 无收缩性止血作用无收缩性止血作用 （血管收缩差、呈多渠道血管开放）（血管收缩差、呈多渠道血管开放）功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理血管舒缩调节因子血管舒缩调节因子前列腺素前列腺素 PGF2PGF2 PGE2PGE2 PGI2 PGI2 血管舒张活性肽血

10、管舒张活性肽 TXA2TXA2（血小板凝集功能（血小板凝集功能 ） 血管收缩力血管收缩力 血管舒张血管舒张功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理血管内凝血功能障碍血管内凝血功能障碍 纤溶酶活性纤溶酶活性 凝血功能凝血功能 螺旋螺旋A A直直 血管收缩功能差血管收缩功能差 血流快血流快 PGI2PGI2 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理内膜修复机制缺陷内膜修复机制缺陷内膜再生的生理反应差（对组织丢失的反应

11、）内膜再生的生理反应差（对组织丢失的反应） 局灶性的内膜脱落局灶性的内膜脱落组织创伤不足以刺激内组织创伤不足以刺激内膜膜内源性雌激素不足内源性雌激素不足 内膜创面修复困难内膜创面修复困难功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理卵巢无排卵卵巢无排卵卵巢分泌雌激素卵巢分泌雌激素 无孕酮分泌无孕酮分泌循环中雌激素波动循环中雌激素波动 变化无规律变化无规律功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理内膜增生内膜增生内膜增生过

12、长内膜增生过长 简单性简单性 复杂性复杂性 不典型不典型 内膜癌内膜癌子宫内膜厚度增加子宫内膜厚度增加功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理雌激素突破性出血雌激素突破性出血 与雌激素浓度存在半量关系与雌激素浓度存在半量关系雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血 医源性医源性功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血Characterion the normal ovulatory adult menstrual cycle : reg

13、ular cycle length (between 21-35 days) accompanied by moliminal symptoms mean duration of menses is 4.7 days (90% 7 days) average blood loss is 35 ml功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红Anovulatory cycle thick endometrium very vascular endometrium glands crowd together with very little stro

14、mal support endometrial tissue is very fragile bleeding is random无排卵性功血无排卵性功血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红In absence of a controlled progesterone withdrawal No vasoconstriction No tight coiling of spiral vessels No orderly collapse to induce stasis. Therefore the anovulatory bleed i

15、s long and heavy! 无排卵性功血无排卵性功血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变子宫内膜增生症子宫内膜增生症 （Endometrial hyperplasia）单纯型增生过长单纯型增生过长 (Simple hyperplasia)复杂型增生过长复杂型增生过长 (Complex hyperplasia)不典型增生过长不典型增生过长 (Atypital hyperplasia)增生期子宫内膜增生期子宫内膜 (Proliferative phase Endometrium)

16、 (Proliferative phase Endometrium)萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 (atrophic Endometrium) (atrophic Endometrium) 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血临临床床表表现现周期不规则：数天至周期不规则：数天至13月不等月不等经期长短不一：经期长短不一：12天至天至1个月以上个月以上经量多少不定：淋漓不尽至冲血经量多少不定：淋漓不尽至

17、冲血BBT单相单相功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血年龄年龄 月经史月经史 婚育史婚育史 避孕措施避孕措施全身慢性病：肝病全身慢性病：肝病 血液病血液病发病时间发病时间 病程经过病程经过 近近3次出血情况次出血情况 出血类型出血类型功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血诊刮：经前诊刮：经前1-2天或月经来潮天或月经来潮6小时内小时内BBT CS VSHCG红细胞记数红细胞记数 比容比容凝血因素凝血因素激素测定：激素测定：E、P、T、PR

18、L、FT3/FT4宫腹腔镜宫腹腔镜B超超功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血妊娠有关疾病妊娠有关疾病生殖道疾病生殖道疾病凝血功能障碍性疾病凝血功能障碍性疾病全身性疾病全身性疾病医源性（药物）医源性（药物） 避孕药避孕药 治疗子宫内膜异位症的药物治疗子宫内膜异位症的药物 抗精神病药（安定等）抗精神病药（安定等）功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无

19、排卵性功血无排卵性功血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血止血止血要求：要求： 8h8h内见效，内见效，24-48h24-48h内血止内血止选用药物：选用药物： 性激素性激素 抗纤溶抗纤溶药物药物 促凝药物促凝药物功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血雌激素止血雌激素止血迅速促使子宫内膜生长迅速促使子宫内膜生长短期修复创面短期修复创面适应证适应证 适用于雌激素水平偏低适用于雌激素水平偏低 内膜较薄的青中年患者内膜较薄的青中年患者特点特点功

20、能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血孕激素止血孕激素止血适应证适应证体内有一定雌激素水平体内有一定雌激素水平雌激素水平偏高者雌激素水平偏高者特点特点转化持续增生的内膜转化持续增生的内膜停药后使内膜完全脱落停药后使内膜完全脱落功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血无排卵性功血无排卵性功血孕激素止血孕激素止血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血孕激素止血孕激素止血急性多量出血急性多量出血

21、以炔诺酮为例（妇康片）以炔诺酮为例（妇康片）首剂量首剂量 5mg q8h 5mg q8h 一般一般48h48h内止血内止血剂量递减剂量递减 止血后每隔止血后每隔3 3天递减天递减1/31/3量量 至维持量至维持量维持量维持量 5mg/5mg/天天 血止的第血止的第2020天停药天停药功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血孕激素止血孕激素止血少量出血不停少量出血不停天然孕酮天然孕酮 20mg/20mg/日日 5 5日日安宫黄体酮安宫黄体酮 10mg/10mg/日日 1010日日功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大

22、学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血雄激素止血雄激素止血特点特点 拮抗雌激素拮抗雌激素增强子宫平滑肌和血管张力增强子宫平滑肌和血管张力减少出血减少出血无止血作用无止血作用适应症适应症绝经过渡期功血绝经过渡期功血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血联合用药联合用药特点特点 止血效果优于单一用药止血效果优于单一用药青春期功血青春期功血绝经过渡期功血绝经过渡期功血孕激素配伍小剂量雌激素孕激素配伍小剂量雌激素孕激素配伍雌孕激素配伍雌 雄激素雄激素功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦

23、大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血GnRHa可用于止血可用于止血 但价格贵但价格贵 性腺易被抑制性腺易被抑制 骨质疏松骨质疏松 抗前列腺素药抗前列腺素药抗纤溶药抗纤溶药促凝药促凝药功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血 生理剂量孕激素对中枢的反馈调节生理剂量孕激素对中枢的反馈调节 恢复正常月经的内分泌调节恢复正常月经的内分泌调节孕激素直接作用于子宫内膜孕激素直接作用于子宫内膜子宫内膜预期脱落子宫内膜预期脱落控制出血控制出血阻止雌激素对子宫内膜持续作用阻止雌激素对子宫内膜持续作

24、用抑制子宫内膜癌变抑制子宫内膜癌变功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血方方 法法全周期法全周期法（1 1）雌）雌/ /孕激素序贯法孕激素序贯法（2 2）雌）雌/ /孕激素联合法孕激素联合法孕激素后半周期法孕激素后半周期法功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血方方 法法序贯法序贯法体内体内E E水平偏低水平偏低 病程短的年轻患者病程短的年轻患者 已烯雌酚已烯雌酚 0.25-1mg/0.25-1mg/天天 2222天天 后后7-107-10天

25、加用安宫黄体酮天加用安宫黄体酮 10mg/10mg/天天功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血联合法联合法体内体内E E水平偏高水平偏高 病程长病程长 止血周期撤药流血量多者止血周期撤药流血量多者避孕避孕I I号或号或IIII号号 1 1/ /日日2222天天 方方 法法功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血孕激素后半周期疗法孕激素后半周期疗法适应证适应证 月经频发或月经稀发功血者月经频发或月经稀发功血者用用 法法 月经第月经第15-301

26、5-30天用孕激素天用孕激素 安宫黄体酮安宫黄体酮10mg/10mg/日日 1010天天方方 法法功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血心理疏导心理疏导介除应激因素介除应激因素生理剂量性激素周期疗法生理剂量性激素周期疗法措措 施施功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功血无排卵性功血氯菧酚胺氯菧酚胺50-150mgqd5dHMG1支支qdGnRH药药 物物功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红无排卵性功

27、血无排卵性功血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红排卵性功血排卵性功血Ovulatory menstrual dysfunction功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红排卵性功血排卵性功血黄体功能不足黄体功能不足子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 临临 床床 类类 型型功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红排卵性功血排卵性功血黄体功能不足黄体功能不足黄体期黄体分泌孕酮功能不足黄体期黄体分泌孕酮功能不足黄体期缩短（黄体期缩短（11

28、11日）日）(Luteal phase defect,LPD)功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红排卵性功血排卵性功血黄体功能不足黄体功能不足发病机制发病机制 卵泡发育不良卵泡发育不良 LH LH排卵峰分泌量不足排卵峰分泌量不足 LH LH排卵峰后排卵峰后LHLH低脉冲缺陷低脉冲缺陷功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红排卵性功血排卵性功血黄体功能不足黄体功能不足病理生理病理生理 子宫内膜呈分泌不良状态子宫内膜呈分泌不良状态 子宫内膜对胚胎的客受性受损子宫内膜对胚胎的客受性受损功能失调

29、性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红排卵性功血排卵性功血黄体功能不足黄体功能不足功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红排卵性功血排卵性功血黄体功能不足黄体功能不足治治 疗疗目标：促进生育目标：促进生育方法：纠正发病机制缺陷方法：纠正发病机制缺陷功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红排卵性功血排卵性功血黄体功能不足黄体功能不足治治 疗疗促进生育促进生育低剂量雌激素低剂量雌激素氯米芬（克罗米酚）氯米芬（克罗米酚）功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红排卵性功血排卵性功血黄体功能不足黄体功能不足治治 疗疗促进生育促进生育加强月经中期加强月经中期LHLH排卵峰排卵峰 HCGHCG 5000-10000U 5000-10000U一次或分两次肌肉注射一次或分两次肌肉注射功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院薛晓红薛晓红排卵性功血排卵性功血黄体功能不足黄体功能不足治治 疗疗纠正发病机制纠正