肾上腺皮质功能减退-讲课

1、.肾上腺皮质功能减退症.o病因病因o临床表现临床表现o辅助检查辅助检查o治疗治疗.性激素性激素皮质醇皮质醇醛固酮醛固酮.肾上腺皮质功能减退症分肾上腺皮质功能减退症分类类o 急性肾上腺皮质功能减退症：肾上腺危象急性肾上腺皮质功能减退症：肾上腺危象o 慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症 按起病快慢分类按起病快慢分类.肾上腺皮质功能减退症分类肾上腺皮质功能减退症分类按病变部位分类按病变部位分类o 原发性：肾上腺疾病所致原发性：肾上腺疾病所致 Addison病病o 继发性：腺垂体分泌继发性：腺垂体分泌ACTH不足不足o 三发性：下丘脑分泌三发性：下丘脑分泌CRH不足不足 .Addison

2、 病病o 1855年，英国盖伊医院年，英国盖伊医院 Thomas Addison在尸解中发现在尸解中发现11例表现为贫血、全身疲乏例表现为贫血、全身疲乏无力、小心脏、胃肠功能紊乱、皮肤色素无力、小心脏、胃肠功能紊乱、皮肤色素沉着的患者肾上腺有破坏性变化沉着的患者肾上腺有破坏性变化 o 世界医学文献中仍以他的名字命名此病：世界医学文献中仍以他的名字命名此病： Addisons disease 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症慢性原发性肾上腺皮质功能减退症o 首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑一起，开辟了临床内分泌学研究的里程

3、碑Thomas Addison (1793-1860) Addison病病 Addison贫血贫血.慢性原发性肾上腺皮质功能慢性原发性肾上腺皮质功能减退症减退症 o Addison 病（病（阿狄森氏病阿狄森氏病）o 各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏，各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏，肾上腺皮质激素不足所致肾上腺皮质激素不足所致o 主要临床表现：主要临床表现：疲乏、软弱、皮肤粘膜色素疲乏、软弱、皮肤粘膜色素沉着、低血压、小心脏、水盐代谢失常、胃肠沉着、低血压、小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱功能紊乱.感感 染染肾上肾上腺结核腺结核 既往占既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位结核，系

4、血行播散所致，常先有其他部位结核 肾上腺为干酪样坏死病变，肾上腺钙化常见肾上腺为干酪样坏死病变，肾上腺钙化常见p 肾上腺真菌感染肾上腺真菌感染 与结核相似，也见于艾滋病后期与结核相似，也见于艾滋病后期p 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 艾滋病后期，艾滋病后期，AIDS已成为一常见原因已成为一常见原因 5%病人常有机会性感病人常有机会性感染染.自身免疫性肾上腺炎自身免疫性肾上腺炎o 双侧肾上腺皮质破坏，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细双侧肾上腺皮质破坏，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏胞浸润，髓质不被破坏o 约约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体血中可检出抗肾上腺自身抗体o 近半数伴其他器官

5、自身免疫性疾病，称自身免近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免 疫性多疫性多内分泌腺病综合征（内分泌腺病综合征（APS）o 白种人白种人HLA B8、DW3频率较高频率较高.其他少见原因其他少见原因o 恶性肿瘤转移恶性肿瘤转移o 白血病浸润白血病浸润o 淋巴瘤淋巴瘤o 淀粉样变性淀粉样变性o 血管栓塞血管栓塞o 先天性肾上腺发育不良先天性肾上腺发育不良o 肾上腺脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良o 双侧肾上腺切除双侧肾上腺切除o 放射治疗破坏放射治疗破坏o 肾上腺酶系抑制药肾上腺酶系抑制药 酮康唑、美替拉酮、氨酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特鲁米特 细胞毒性药物细胞毒性药物 双氯苯二氯乙烷双氯苯二

6、氯乙烷(DDD).醛固酮缺乏表现醛固酮缺乏表现o 潴钠排钾功能减退潴钠排钾功能减退 m 乏力乏力m 虚弱、消瘦虚弱、消瘦m 直立性低血压直立性低血压m 晕厥晕厥m 休克休克.其他表现其他表现o 其他自身免疫性疾病的临床表现其他自身免疫性疾病的临床表现o 结核的临床表现结核的临床表现.病因病因o 肾上腺结核肾上腺结核 只有双侧肾上腺结核，大部分肾上腺组织被只有双侧肾上腺结核，大部分肾上腺组织被破坏才出现临床症状破坏才出现临床症状 多伴有肺、骨或其他部位结核灶多伴有肺、骨或其他部位结核灶 在在50年代约占慢性肾上腺皮质功能减退的半年代约占慢性肾上腺皮质功能减退的半数，后随结核病被控制而逐渐减少数，

7、后随结核病被控制而逐渐减少 近年随结核病发病率升高而逐渐最多近年随结核病发病率升高而逐渐最多.病因病因o 自身免疫紊乱自身免疫紊乱 特发性自身免疫反应引起的肾上腺皮质萎缩为目前常见特发性自身免疫反应引起的肾上腺皮质萎缩为目前常见原因原因 血清中经常可以测到抗肾上腺组织抗体血清中经常可以测到抗肾上腺组织抗体 主要侵及束状带细胞，抗原主要在微粒体和线粒体内主要侵及束状带细胞，抗原主要在微粒体和线粒体内 多伴有其他自身免疫紊乱疾病：多伴有其他自身免疫紊乱疾病：l 多发性内分泌腺体功能不全综合征（多发性内分泌腺体功能不全综合征（Schmidt综合征），综合征），可包括如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减

8、退、甲状可包括如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、性腺衰竭、糖尿病、垂体功能减退、胃旁腺功能减退、性腺衰竭、糖尿病、垂体功能减退、胃壁细胞抗体阳性、恶性贫血、甲状腺功能亢进、结肠瘤、壁细胞抗体阳性、恶性贫血、甲状腺功能亢进、结肠瘤、重症肌无力、孤立性红细胞再生障碍等重症肌无力、孤立性红细胞再生障碍等.病因病因o 其他其他 恶性肿瘤肾上腺转移，约占癌肿转移患者的恶性肿瘤肾上腺转移，约占癌肿转移患者的10有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌为有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌为多见多见 也可见于双侧肾上腺切除术后、全身性霉菌也可见于双侧肾上腺切除术后、全身性霉菌感染、肾上腺淀粉样变等

9、感染、肾上腺淀粉样变等 .临床表现临床表现o 发病缓慢发病缓慢 可能在多年后才引起注意可能在多年后才引起注意 偶有部分病例，因感染、外伤、手术偶有部分病例，因感染、外伤、手术等应激而诱发肾上腺危象，才被发现等应激而诱发肾上腺危象，才被发现.临床表现临床表现o 色素沉着色素沉着 皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜为明显殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜为明显 色素沉着的原因为糖皮质激素减少时，对黑色素细色素沉着的原因为

10、糖皮质激素减少时，对黑色素细胞刺激素（胞刺激素（MSH）和促肾上腺皮质激素（）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌的反馈抑制减弱所致分泌的反馈抑制减弱所致 部分病人可有片状色素脱失区部分病人可有片状色素脱失区 继发性肾上腺皮质功能减退症患者的继发性肾上腺皮质功能减退症患者的MSH和和ACTH水平明显降低，故均无色素沉着现象水平明显降低，故均无色素沉着现象.临床表现临床表现o 乏力乏力 乏力程度与病情轻重程度相平行乏力程度与病情轻重程度相平行 轻者仅劳动耐量差，重者卧床不起轻者仅劳动耐量差，重者卧床不起 系电解质紊乱，脱水，蛋白质和糖代谢紊乱系电解质紊乱，脱水，蛋白质和糖代谢紊乱所致所致.临床表现

11、临床表现o 胃肠道症状胃肠道症状 食欲不振、恶心、呕吐食欲不振、恶心、呕吐 上腹、右下腹或无定位腹痛上腹、右下腹或无定位腹痛 有时有腹泻或便秘有时有腹泻或便秘 多喜高钠饮食多喜高钠饮食 常伴有消瘦常伴有消瘦 消化道症状多见于病程久，病情严重者消化道症状多见于病程久，病情严重者.临床表现临床表现o 心血管症状心血管症状 由于缺钠，脱水和皮质激素不足由于缺钠，脱水和皮质激素不足 病人多有低血压（收缩压及舒张压均下降）病人多有低血压（收缩压及舒张压均下降）和直立性低血压和直立性低血压 心脏较小，心率减慢，心音低钝。心脏较小，心率减慢，心音低钝。 .临床表现临床表现o 低血糖表现低血糖表现 体内胰岛素

12、拮抗物质缺乏和胃肠功能紊乱体内胰岛素拮抗物质缺乏和胃肠功能紊乱 血糖经常偏低，病情发展缓慢，多能耐受，血糖经常偏低，病情发展缓慢，多能耐受，症状不明显症状不明显 仅有饥饿感、出汗、头痛、软弱、不安仅有饥饿感、出汗、头痛、软弱、不安 严重者可出现震颤、视力模糊、复视、精神严重者可出现震颤、视力模糊、复视、精神失常、甚至抽搐，昏迷失常、甚至抽搐，昏迷 本病对胰岛素特别敏感，即使小剂量应用也本病对胰岛素特别敏感，即使小剂量应用也可以引起严重的低血糖反应可以引起严重的低血糖反应 .临床表现临床表现o精神症状精神症状 精神不振、表情淡漠、记忆力减退、精神不振、表情淡漠、记忆力减退、头昏、嗜睡头昏、嗜睡

13、部分病人有失眠，烦燥，甚至谵妄、部分病人有失眠，烦燥，甚至谵妄、精神失常精神失常 .临床表现临床表现o 肾上腺危象肾上腺危象 病人抵抗力低下病人抵抗力低下 任何应激性负荷如感染、外伤、手术、任何应激性负荷如感染、外伤、手术、麻醉等，均可诱发急性肾上腺皮质功能麻醉等，均可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象减退性危象 .临床表现临床表现o 其他其他 对麻醉剂，镇静剂甚为敏感，小剂量即可致对麻醉剂，镇静剂甚为敏感，小剂量即可致昏睡或昏迷昏睡或昏迷 性腺功能减退：如阳萎，月经紊乱等性腺功能减退：如阳萎，月经紊乱等o 原发病表现原发病表现 如结核病，各种自身免疫疾病及腺体功能衰如结核病，各种自身免疫疾病及

14、腺体功能衰竭综合征的各种症状竭综合征的各种症状.辅助检查辅助检查o 一般检查一般检查 血像检查：轻度正细胞正色素性贫血，淋巴血像检查：轻度正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高细胞及嗜酸粒细胞偏高 心电图：低电压和心电图：低电压和T波低平或倒置，波低平或倒置，QT时时间可延长间可延长 X线检查：可见心影缩小，呈垂直位线检查：可见心影缩小，呈垂直位.辅助检查辅助检查 血生化检查：血生化检查：u部分病人血清钠偏低，血清钾偏高部分病人血清钠偏低，血清钾偏高u血糖偏低，约血糖偏低，约13病例低于正常范围病例低于正常范围uOGTT呈低平曲线或反应性低血糖呈低平曲线或反应性低血糖.辅助检查辅助检查o

15、特殊检查特殊检查 尿尿17羟皮质类固醇（羟皮质类固醇（17-OHCS）和）和17酮皮质类酮皮质类固醇（固醇（17-KS）：排出量低于正常，其减低程）：排出量低于正常，其减低程度与肾上腺皮质呈功能平行关系度与肾上腺皮质呈功能平行关系 血浆皮质醇测定：多明显降低，昼夜节律消失血浆皮质醇测定：多明显降低，昼夜节律消失.辅助检查辅助检查 ACTH兴奋试验兴奋试验 ： 检查肾上腺皮质的功能贮备检查肾上腺皮质的功能贮备u发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患者者u鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退退.辅助检查辅助检查o 血浆血浆ACTH基础

16、值测定基础值测定 原发性原发性:明显增高明显增高 多超过多超过55pmol/L(250pg/ml)，常介于，常介于88440pmol/L(400-200pg/ml)之间（正常值之间（正常值1.111pmol/L即即550pg/ml) 继发性继发性: 浓度极低浓度极低 .辅助检查辅助检查-病因检查病因检查o 结核：结核： 在肾上腺区在肾上腺区X光片中可能看肾上腺内的钙光片中可能看肾上腺内的钙化灶化灶 可能有其他组织和器官的结核病灶可能有其他组织和器官的结核病灶.辅助检查辅助检查-病因检查病因检查o 自身免疫性：自身免疫性： 肾上腺皮质破坏的患者血清中可能测到肾上腺肾上腺皮质破坏的患者血清中可能测

17、到肾上腺皮质抗体皮质抗体 病人经常伴有其他自身免疫性疾病及内分泌腺病人经常伴有其他自身免疫性疾病及内分泌腺功能低下功能低下o 转移性：肾上腺癌肿患者，可能发现原发性转移性：肾上腺癌肿患者，可能发现原发性癌灶癌灶.治疗治疗o 基础治疗基础治疗 高钠饮食高钠饮食 替代疗法：服氢化考的松每天替代疗法：服氢化考的松每天2030mg，或强地松或强地松57.5mg，应清晨服总剂量的应清晨服总剂量的 23，下午服，下午服13 如不能纠正乏力、疲倦和低钠血症，则可以如不能纠正乏力、疲倦和低钠血症，则可以加用小剂量盐皮质激素，如加用小剂量盐皮质激素，如9氟氢考地松氟氢考地松每日每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去

18、氧皮质酮或每月肌注三甲醋酸去氧皮质酮125mg.治疗治疗o 急性皮质功能危象的治疗急性皮质功能危象的治疗 轻度应激时每天增加氢化考地松轻度应激时每天增加氢化考地松50mg左右，左右，不能口服者可以静脉滴注给药不能口服者可以静脉滴注给药 重度急性肾上腺危象，多危及生命，必须及重度急性肾上腺危象，多危及生命，必须及时抢救补充盐水，在前两天应迅速补充盐水，时抢救补充盐水，在前两天应迅速补充盐水，每天每天23L.治疗治疗o 急性皮质功能危象的治疗急性皮质功能危象的治疗 糖皮质激素：糖皮质激素：u立即静脉注射氢化可的松立即静脉注射氢化可的松100mg，使血浆皮，使血浆皮质醇浓度达到正常人发生严重应激时的