郝玉明-深静脉血栓的防治进展

1、郝玉明幻灯郝玉明幻灯 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 深静脉血栓的诊治进展深静脉血栓的诊治进展 deep venous thrombosisDVT 河北医科大学第二医院心内科河北医科大学第二医院心内科郝玉明郝玉明郝玉明幻灯郝玉明幻灯前前 言言 多年来人们主要关注多年来人们主要关注动脉疾病动脉疾病较多，对较多，对静静脉疾病脉疾病关注较少关注较少 而实际上静脉疾病也很常见（主要是而实际上静脉疾病也很常见（主要是深静深静脉血栓脉血栓）发病率约为发病率约为1。 何为深静脉何为深静脉? 深静脉又叫深静脉又叫伴行静脉伴行静脉。与。与同名动脉伴同名动脉伴行行，行程与同名动脉相同。收纳引流范围，行程与同名动脉相同。收纳

2、引流范围与同名动脉大体相同。与同名动脉大体相同。 位于深筋膜深面位于深筋膜深面郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓深静脉血栓 深静脉血栓包括下肢静脉和盆腔和腹腔静深静脉血栓包括下肢静脉和盆腔和腹腔静脉脉 下肢深静脉血栓最常见下肢深静脉血栓最常见 如果高度怀疑深静脉血栓而下肢有不能发如果高度怀疑深静脉血栓而下肢有不能发现时应检查盆腔和腹腔（强化现时应检查盆腔和腹腔（强化CT）郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓的危害深静脉血栓的危害 致命性肺栓塞致命性肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 截肢截肢 血栓栓塞后综合征血栓栓塞后综合征郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓危害深静脉血栓危害 截肢截肢 血栓后综合征血栓后综合征(

3、post-thombosissyndrome，PTS) ，即由近端静脉堵塞致静脉回流障，即由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，表现为患肢常出现肿胀、静脉曲张表现，表现为患肢常出现肿胀、静脉曲张甚至慢性溃疡。甚至慢性溃疡。给患者的生活质量带来严给患者的生活质量带来严重的影响。重的影响。 有超过有超过50的的DVT患者在两年之内发展成患者在两年之内发展成为为PTS，10年年PTS发病率甚至高达发病率甚至高达70-90 郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓深静脉血栓

4、临床有意义：临床有意义： 下肢深静脉下肢深静脉 腹腔深静脉腹腔深静脉 深静脉血栓该谁管？深静脉血栓该谁管？ 为了病人，为了病人，多科室医生多科室医生 都应该都应该了解静脉疾病了解静脉疾病血管外科、呼吸内科、血管外科、呼吸内科、心血管内科心血管内科、骨科、妇科、骨科、妇科、肿瘤科、老年科肿瘤科、老年科郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓的防治思路深静脉血栓的防治思路 预防预防 早期发现（筛查）早期发现（筛查）诊断诊断 早期治疗早期治疗 并发症诊疗并发症诊疗 内科治疗内科治疗 外科治疗外科治疗 介入治疗介入治疗 后期管理后期管理郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓危险人群深静脉血栓危险人群特殊人群特殊人群 活

5、动受限、年龄活动受限、年龄75岁以上、有岁以上、有DVT和肺栓和肺栓病史、急性心衰、慢性下肢肿胀、下肢偏病史、急性心衰、慢性下肢肿胀、下肢偏瘫被认为是老年人瘫被认为是老年人发生发生DVT的六大因素的六大因素。其中最危险的因素是卧床时间超过其中最危险的因素是卧床时间超过14天，天，发生发生DVT的危险值是的危险值是5.6倍倍 心脏病患者心脏病患者心肌梗死、心力衰竭，卧心肌梗死、心力衰竭，卧床，下肢水肿，股动脉途径床，下肢水肿，股动脉途径介入术后加压介入术后加压包扎和制动、中心静脉插管包扎和制动、中心静脉插管郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓危险人群深静脉血栓危险人群_特殊人群特殊人群 关注自身深静脉

6、血栓风险关注自身深静脉血栓风险 长期站立长期站立 医生（导管室）、护士医生（导管室）、护士 “经济舱综合征经济舱综合征” 门诊医生门诊医生 医务人员肺栓塞案例医务人员肺栓塞案例郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓预防深静脉血栓预防 从深静脉血栓机制角度：从深静脉血栓机制角度：血流瘀滞、静脉血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态壁损伤和高凝状态 了解高危人群了解高危人群 卧床患者注意功能锻炼卧床患者注意功能锻炼肢体活动（调肢体活动（调动动第二心脏第二心脏小腿肌肉）小腿肌肉） 梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜 低分子肝素使用低分子肝素使用郝玉明幻灯郝玉明幻灯早期筛查早期筛查 大约大约80的深静脉血栓患者没有任何临床

7、的深静脉血栓患者没有任何临床症状症状，但猝死常常是该疾病的首发症状和，但猝死常常是该疾病的首发症状和唯一的临床表现，猝死的原因即为唯一的临床表现，猝死的原因即为“肺栓肺栓塞塞”：在在70-90的肺栓塞患者中能检查到的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓深静脉血栓。在美国资料统计：。在美国资料统计：肺栓塞死肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。故。故而深静脉血栓被称为而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手沉寂的杀手”。 要早期发现和重视深静脉血栓诊断要早期发现和重视深静脉血栓诊断郝玉明幻灯郝玉明幻灯早期筛查早期筛查 临床表现临床表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张下肢肿胀、疼痛

8、和浅静脉曲张是下肢是下肢DVT的三大症状，疼痛多为坠痛或钝痛，浅静的三大症状，疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。 下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类 一般可以分为三种类型：一般可以分为三种类型：周围型、中心型周围型、中心型和混合型。和混合型。还有两种特殊的类型：还有两种特殊的类型：股青肿股青肿与股白肿与股白肿，这两种均是下肢，这两种均是下肢DVT的紧急情的紧急情况，况，需紧急手术取栓需紧急手术取栓，方可挽救患肢。，方可挽救患肢。 郝玉明幻灯郝玉明幻灯早期筛查早期筛查 辅助检查辅助检查 血浆血浆D二聚体测

9、定：二聚体测定：用酶联免疫吸附法用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高检测，敏感性较高(99)。急性。急性DVT，D二聚体大于二聚体大于500 gL有重要参考价值。它对有重要参考价值。它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异。静脉血栓栓塞的诊断并非特异。排除意义排除意义 超声检查超声检查 其其敏感性、准确性均较高敏感性、准确性均较高，为无创，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在入性血管超声可以使敏感性保持在93 97 ，特异性保持在，特异性保持在9499 郝玉明幻灯郝玉明幻灯血栓筛查血栓筛查 放射性核素血管扫描检

10、查：利用核素在下放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检诊断是有价值的无创检查。查。 螺旋螺旋CT静脉造影静脉造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出现的新的：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况下肢深静脉情况 静脉造影：是静脉造影：是DVT诊断的诊断的“金标准金标准”。 郝玉明幻灯郝玉明幻灯DVT治疗治疗 DVT治疗的目的治疗的目的 是抑制血栓蔓延，清除血栓，恢复静是抑制血栓蔓延

11、，清除血栓，恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和能，预防和降低降低PE的发生率和死亡率的发生率和死亡率， 降低降低PTS（血栓后综合征）的发生率。（血栓后综合征）的发生率。DVT患者可产生血栓后综合征（患者可产生血栓后综合征（Post-thrombosis syndrome, PTS）, 致患者长致患者长期疼痛，严重影响生活和工作，甚至丧失期疼痛，严重影响生活和工作，甚至丧失劳动和活动能力，劳动和活动能力， 郝玉明幻灯郝玉明幻灯DVT治疗治疗 有效地抗凝治疗有效地抗凝治疗不仅可以抑制不仅可以抑制DVT的扩展的扩展，还可以减少，还可以减少PE的

12、发生，降低的发生，降低DVT的复发的复发，研究表明有效的抗凝治疗可以，研究表明有效的抗凝治疗可以减少减少50致死性致死性PE的发生的发生 DVT的的早期抗凝早期抗凝治疗可皮下注射治疗可皮下注射低分子肝低分子肝素素（肾功能不全或孕妇慎用（肾功能不全或孕妇慎用 ）。对于急性）。对于急性DVT患者。推荐皮下注射低分子肝素患者。推荐皮下注射低分子肝素1次次12 h：对于严重肾功能衰竭的患者。建议：对于严重肾功能衰竭的患者。建议使用静脉肝素。谨慎考虑低分子肝素使用静脉肝素。谨慎考虑低分子肝素 。郝玉明幻灯郝玉明幻灯DVT治疗治疗 在治疗的第在治疗的第1天可以开始联合应用天可以开始联合应用维生素维生素K拮

13、抗剂拮抗剂，在，在INR稳定并大于稳定并大于20后，停用肝后，停用肝素素 。 单纯抗凝不能有效消除血栓单纯抗凝不能有效消除血栓，降低，降低PTS的的发生率。有资料表明，在抗凝后肢体近端发生率。有资料表明，在抗凝后肢体近端DVT患者约患者约35-79会发生静脉血栓后综合会发生静脉血栓后综合征（征（PTS），远端），远端DVT患者约患者约2-29发生发生PTS，33患者会发生静脉瓣膜返流患者会发生静脉瓣膜返流 郝玉明幻灯郝玉明幻灯DVT治疗治疗 手术取栓手术取栓：一般采取股静脉切开取栓，是消除血：一般采取股静脉切开取栓，是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。主要用于栓的有效方法，可迅速解除静脉

14、梗阻。主要用于早期近端早期近端DVT ，手术在，手术在DSA下进行，效果肯定下进行，效果肯定 溶栓治疗溶栓治疗：最常用的药物为尿激酶。溶栓治疗的：最常用的药物为尿激酶。溶栓治疗的方法分导管接触性溶栓和系统溶栓方法分导管接触性溶栓和系统溶栓.及时合理的及时合理的导导管溶栓管溶栓可以使可以使75急性急性DVT患者中的全部或大于患者中的全部或大于50以上的血栓被溶栓，并能保持静脉血栓以上的血栓被溶栓，并能保持静脉血栓3年年较好的通畅率较好的通畅率 。但但有报道导管溶栓与局部和全身有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益风险进行仔

15、细的评估后，方可适用于患者。益风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。 郝玉明幻灯郝玉明幻灯DVT治疗困惑治疗困惑 困惑一：困惑一：DVT血栓会不会脱落，何时脱落，血栓会不会脱落，何时脱落，脱落大小不可而知脱落大小不可而知 血栓的稳定性血栓的稳定性概念概念 早期早期DVT患者患者在进行抗凝治疗的同时推荐进在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间行一段时间严格的卧床休息严格的卧床休息以防止血栓脱落以防止血栓脱落造成肺栓造成肺栓 塞。但对塞。但对慢性慢性DVT患者患者，运动和腿部加压的，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并速率显

16、著要快。因此并不严格要求患者卧床不严格要求患者卧床休息休息。郝玉明幻灯郝玉明幻灯DVT治疗困惑治疗困惑 DVT的临床分期：的临床分期： 急性期：指发病后急性期：指发病后7 d以内；以内； 亚急性期：指发病第亚急性期：指发病第830 d(1个月个月)； 慢性期：发病慢性期：发病30 d以后。以后。 推荐：早期深静脉血栓患者建议卧床休息推荐：早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主。为主。抬高患肢抬高患肢郝玉明幻灯郝玉明幻灯制动时间？制动时间？ 下肢深静脉血栓经下肢深静脉血栓经抗凝治疗两周抗凝治疗两周，抗凝指，抗凝指标达标后，下肢肿胀减轻或消退后，可下标达标后，下肢肿胀减轻或消退后，可下地活动，务必要穿

17、医用弹力袜下地活动，地活动，务必要穿医用弹力袜下地活动，以预防下肢深静脉血栓后综合征的发生。以预防下肢深静脉血栓后综合征的发生。郝玉明幻灯郝玉明幻灯DVT治疗困惑治疗困惑 困惑二困惑二：滤器应用指征滤器应用指征、适应症争议仍很、适应症争议仍很大，如何科学、规范使用腔静脉滤器，提大，如何科学、规范使用腔静脉滤器，提高效用，降低并发症是临床焦点和难点高效用，降低并发症是临床焦点和难点 对于大多数对于大多数DVT患者。患者。推荐推荐不常规应不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症。或者充分抗凝治疗的情况下反复并发症。或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓

18、塞症的患者。建议放置下腔静发作血栓栓塞症的患者。建议放置下腔静脉滤器。脉滤器。郝玉明幻灯郝玉明幻灯DVT治疗困惑治疗困惑 困惑三困惑三：关于：关于DVT抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程的研究很少的研究很少，国内外目前尚无统一的规范，传统观念认，国内外目前尚无统一的规范，传统观念认为，为，至少要持续至少要持续3-6个月个月。 (1)继发于一过性危险因素的首次发作的继发于一过性危险因素的首次发作的DVT；（；（36m） (2)伴有癌症并首次发作的伴有癌症并首次发作的DVT； (3)首次发作的自发性首次发作的自发性DVT(定义为无已知的危定义为无已知的危险因素下发生的险因素下发生的DVT)；（；（612m)

19、郝玉明幻灯郝玉明幻灯DVT治疗困惑治疗困惑 (4)首次发作的首次发作的DVT，具有与血栓栓塞复发，具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志志(包括抗凝血因子包括抗凝血因子，蛋白，蛋白C或蛋白或蛋白S缺乏缺乏，凝血酶原基因突变，如因子，凝血酶原基因突变，如因子V Leiden或或凝血酶原凝血酶原20210基因突变基因突变)，带有抗磷脂抗，带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子体，高半胱氨酸血症，或者因子V的水平的水平高于正常高于正常90 ，或经反复检查的，或经反复检查的B超证实超证实持续性残留血栓的患者；持续性残留血栓的患者； (5)反复多次

20、发作的反复多次发作的DVT(两次或更多次的两次或更多次的VTE发作发作)（长期长期）郝玉明幻灯郝玉明幻灯DVT治疗困惑治疗困惑 困惑四困惑四：溶栓的治疗原则虽有了共识，但：溶栓的治疗原则虽有了共识，但具体溶栓药物的剂量、强度、时间、溶栓具体溶栓药物的剂量、强度、时间、溶栓疗效的判定等都缺乏一个标准疗效的判定等都缺乏一个标准 困惑五困惑五肺栓塞后肺栓塞后DVT筛查筛查 找到血栓找到血栓 未找到血栓未找到血栓 新型抗凝药应用？新型抗凝药应用？郝玉明幻灯郝玉明幻灯郝玉明幻灯郝玉明幻灯 The UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) concludes that the or