中国脑积水规范化治疗专家共识ppt课件

1、脑积水分流术 普通情况o特点：年龄中年，有智力妨碍，偶有尿失禁、行走向一侧倾斜。o腰穿压力不高170-180mmH2O查体o生命体征平稳，生活根本自理，神志清，精神可，GCS记录=E4V5M6=15分，双侧肢体肌力V级，肌张力正常，深浅反射可引出，病理征阴性，无眼球振颤，双侧指鼻实验、指指实验、轮替实验、跟膝胫实验均为阴性，闭目难立征向一侧倾倒。步态摇摆，一字步步行向一侧倾倒。 头颅CT术前术后45天术后15天头颅CT术前术前术后一年术后一年术后引流术后换泵术后引流术后换泵术后半年引流术后半年引流术后术后1月月术后术后3月月问题？o正常颅压性脑积水如何处置？o出现慢性硬膜下血肿如何处置？o如何

2、选择脑室分流管及泵？o这种病人假设行三脑室造瘘有无效果？脑积水o颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩展称为脑积水。o脑室穿刺测压：高于正常值(4,JD40110 mm H2O，成人80一180 mm H20)。成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下o 腔压力代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔。分型o按流体动力学分为交通性和梗阻性脑积水：最常见的是梗阻性，脑室系统不同部位(室问孔、导水管、正中孔)的阻塞、脑室系统相邻部位的占位病变压迫和中枢神经系统先天畸形。o按时限进展分为先天性和后天性脑积水，急性和慢性脑积水，进展性

3、和静止性脑积水；o按影像学分为单纯性、继发性和代偿性脑积水；o按病理生理分为高压力性、正常压力性、脑萎缩性脑积水；o按年龄分为儿童和成人脑积水。诊断病症+体征o婴幼儿：头颅及前囟增大，o成人：颅内压增高的临床病症和体征(头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿)o正常颅压性脑积水：智能妨碍94.2%100%、步行妨碍 69%98% 、尿失禁(54%76.7%)。正常颅压性脑积水o特殊类型脑积水，又称隐匿性脑积水，o压力正常缘由：脑脊液代偿性分泌减少，吸收加强；经室管膜吸收；脑本质张力降低；压力不是不断不变，有增高顶峰。o缘由：隐匿性SAH、感染、手术粘连o心电门控相位对比MRI电影显示：中脑导水管中脑脊液

4、流速加快。o可仅表现为脑萎缩，故仅脑萎缩不能排除正常颅压性脑积水oCT见双侧额部(前部半球间裂)蛛网膜下腔增宽I5 mm；诊断辅助检查o腰穿或脑室穿刺测压：高于正常值(小儿40110 mmHg,成人80180 mmHgo成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。o梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压。诊断辅助检查oCT:脑室扩展，双额角径或颅内径(Evans指数)0.33是诊断脑积水的标志性目的；oMRI: 间质性水肿；o心电门控相位对比MRI电影：导水管中有无脑脊液流动，更好显示脑室轮廓及透明隔。手术顺应症o婴幼儿脑积水伴有颅内压增高、脑功能损害。o无病症且脑室大小稳定不再增大的儿童脑

5、积水，要思索儿童认知功能有无损害，积极手术对改善儿童神经功能有明确益处。o颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水，csf正常后行分流术。o肿瘤伴发的脑积水，对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤，如估计手术不能全部切除肿瘤，或不能解除梗阻要素，做术前脑室一腹腔分流术有助于肿瘤切除术后平安渡过围手术危险期。o伴有神经功能损害的正压性脑积水。o脑外积水处置原那么是狭义脑外积水见于1岁以内的婴幼儿，缘由不明，表现为双额蛛网膜下腔增宽，前囟张力正常或轻度丰满。如无颅内压增高的表现，绝大多数患儿在l岁半以后积液消逝，无需特殊治疗。手术方法o目前最常用的是脑室一腹腔分流术，常用的脑室端穿刺点是枕角、额角和三角区。最

6、常用，疗效一定。oL-P分流术近几年逐渐遭到注重，建议多做L-P分流术。o部分患者可做第三脑室底造瘘术，但不建议首选此方法。手术忌讳证o颅内出血急性期o颅内感染o头皮、颈部、胸部、腹部皮肤有感染o腹腔内有感染治疗o综合思索患者的个体要素，采取个体化治疗；o原那么是解除病因和处理脑室扩展兼顾；o手术；o保守；手术方式的选择原那么oVP分流术适宜于大多数类型的脑积水oLP分流术适宜于交通性脑积水和正压性脑积水，有小脑扁桃体下疝的患者为忌讳证o脑室一心房(VA)分流术常用于不适宜做VP分流术者，如腹腔内感染，有严重呼吸、循环系统疾病者为忌讳证o三脑室底造瘘术适宜非交通性和部分交通性脑积水患者以及脑室

7、内条件所限如出血、感染、隔膜无法放入分流管患者。对婴幼儿(尤其是l岁的婴儿)和严重脑室扩展的患者，由于胜利率低和极易引起严重的硬膜下积液，选择此类手术要谨慎。影响三脑室造瘘手术效果要素o脑积水缘由：肿瘤或囊肿所致梗阻效果佳。o年龄：成人优于儿童。o三脑室底形状：平展、下疝、松弛、先天缺如。手术方案确实定插管全麻备脑室镜和通条体位：仰卧头前屈术中紧急、不测情况的处置 大出血备血、自体血回输 术中改动手术方式 消毒、铺巾时思索术中改动手术方式，防止再次铺巾添加感染时机脑室出血：盐水冲洗 分流术后的常见并发症及处置措施o在神经外科疾病的治疗中，分流手术的并发症发生率最高o感染：术中分流管抗生素浸泡，

8、术后抗炎；o阻塞：腹部B超，按压压力阀，了解阻塞缘由；o分流管断裂；o颅内或腹腔内分流管异位；o过度引流(硬膜下血肿或积液，裂隙脑室综合征)o引流缺乏o颅内出血o癫痫：术中脑外表覆盖明胶海绵，术后抗癫痫可调压管手术方案确实定分流管选择o压力：低压(5-50mmH20)、中压(51-110mmH20)o 高压(111-180mmH20) ，运用中压分流管后，患者脑室内压力相当于正常儿童脑室内压力；运用高压型分流管后，患者脑室内压力相当于正常成人脑室内压力。o固定压力分流管或体外可调压分流管o能否抗虹吸o阀门是单向还是双向o分流管长度、分流管泵衔接方法o可调压分流管抗外界磁力的强度o是成人管还是儿

9、童管o原那么:综合思索年龄(正常小儿随年龄增长，颅内压力逐渐增高)、脑室大小、病理类型等要素；o只需患者可以站立，要选择抗虹吸分流管，对于能够长期卧床的患者，要选择低压或中压分流管；o学龄前的病儿，选择中压或高压抗虹吸管；10岁以上或有室旁水肿的患者，选择高压抗虹吸管(慎用中压抗虹吸管)；o对脑室极度扩展、皮层薄的患者(包括婴幼儿)，用高压抗虹吸管或体外可调压型分流管；o正压性脑积水，可思索用中压抗虹吸管；o引荐运用体外可调压型分流管，以减少分流术后并发症；o对于需求做L-P分流术，要运用公用的L-P分流安装(管)。手术方案确实定分流管选择第三脑室底造瘘术并发症及处置措施o下丘脑损伤：术中缓慢释放脑脊液，缓慢注入盐水，防止过度牵拉。o一过性动眼神经麻木：营养周围神经o一过性外展神经麻木：营养周围神经o不能控制的出血：盐水冲洗或开颅o心跳骤停o基底动脉动脉瘤手术关键点o完善的麻醉：平稳，过度通气，合理肌松oV-P分流颈下垫枕使颈部平直。 o一旦翻开分流管的外包装，一定要将分流管浸泡在含有抗生素的生理盐水中。o腹部操作上腹部纵行切口分别皮下脂肪层、腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，切口约2.0mm小口，放入分流管腹腔段长度40至60cm,腹腔段不需固定于腹壁，有利于儿童随身高增长向外滑。手术关键点o造瘘关键点为要将第三脑室底壁和基底池的蛛网膜全