血栓与止血检测

1、 血栓与止血检测血栓与止血检测 泰山医学院诊断学教研室于克波2022-5-42一、止血、凝血和纤溶机制w 正常止血机制，有赖于：w完整的血管壁w有效的血小板w凝血系统和纤溶系统的平衡2022-5-43（一)血管壁的作用w血管的止血作用表现为:w血管的收缩;w血小板的激活;w凝血系统的激活;w局部血粘度的增高。2022-5-44 (二)血小板的作用 w血小板第一相聚集。血管受损时，血小板经vWF介导粘附于暴露的胶原组织，再经纤维蛋白原(Fg)介导发生相互粘附。 w来自红细胞的ADP和已形成的起始凝血酶，激活血小板发生释放反应。释放ADP、ATP、5-HT、抗纤溶酶及血小板第4因子(PF4)等物质

2、加速血小板聚集，成为第二相聚集，形成白色血栓，构成初期止血作用。 w血小板收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，血栓更为坚固 。2022-5-45(三)凝血因子的作用 w 1外源性凝血途径 w 2内源性凝血途径 w 3. 凝血共同途径 2022-5-462022-5-47凝血过程的3个阶段简图w aw- - - - - - - - - - - - - - - - - - w凝血酶原 凝血酶aw- - - - - - - - - - - - - - - - - - w 纤维蛋白原 纤维蛋白aw 变化方向 催化方向 2022-5-48(四)抗凝血系统的作用w 1. 细胞抗凝作用单核-吞噬细胞系统和肝细胞对进入

3、血流的促凝物质和被激活的凝血蛋白进行吞噬、清除或摄取、灭活。 w 2体液抗凝作用抗凝血酶(AT)，在肝素的介导下，灭活凝血酶、IXa、Xa、a、a。在凝血酶和血栓调节蛋白(TM)作用下，蛋白C转变为活化蛋白C，灭活Va、a和激活纤溶系统。 2022-5-49(五)纤维蛋白溶解(纤溶)系统的作用 w组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)、凝血酶等能使纤溶酶原转变为纤溶酶(PL)。w PL作用：w降解纤维蛋白原(Fg) 成碎片。w水解纤维蛋白和纤维蛋白单体，产生碎片及D-二聚体和其他复合物等。w水解凝血因子。w碎片有较强的抗血小板聚集和抗凝血作用，可致血液呈低凝状态。

4、2022-5-410(六)血液流变学改变 w当血液的流动性和粘滞性发生异常，如血流缓慢、停滞和阻断，可致血液循环障碍，组织缺氧缺血，引起一系列病理变化或疾病。w检测全血粘度、血浆粘度、红细胞变性 。2022-5-411二、血管壁检测二、血管壁检测w（一）毛细血管抵抗力试验（一）毛细血管抵抗力试验w原理原理 手臂局部加压，使静脉血流受阻，检手臂局部加压，使静脉血流受阻，检查一定范围内新出现的出血点数目来估计血查一定范围内新出现的出血点数目来估计血管壁的完整性及脆性。血管壁的完整性和脆管壁的完整性及脆性。血管壁的完整性和脆性与其结构和功能、血小板的量和质以及血性与其结构和功能、血小板的量和质以及血

5、浆浆vWF等因素有关。等因素有关。w参考值参考值 w5cm直径圆圈内新出血点的数目：男性小于直径圆圈内新出血点的数目：男性小于5个；女性及儿童小于个；女性及儿童小于l0个。个。 2022-5-412二、血管壁检测二、血管壁检测w临床意义临床意义 w新出血点的数目超过正常为阳性。新出血点的数目超过正常为阳性。w血管壁结构和血管壁结构和(或或)功能缺陷，如遗传性功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及其他血管性紫癜；性紫癜及其他血管性紫癜；w血小板的量和血小板的量和(或或)质异常，如原发性和质异常，如原发性和继发性血小板减少症、血小板增

6、多症、先天继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性性(遗传性遗传性)和获得性血小板功能缺陷症；和获得性血小板功能缺陷症；w血管性血友病血管性血友病( (vWD)等。等。2022-5-413二、血管壁检测二、血管壁检测w(二)出血时间测定w原理 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT)。BT的长短主要受血小板数量和功能以及受血管壁的通透性和脆性的影响，血浆凝血因子的影响较小。w方法 wDuke法：l3min，超过4min为异常，已被弃用； wIvy法：26min,超过7min为异常；w出血时间测定器法：6921min，超过9min为异常，推荐用此法。2022-5

7、-414二、血管壁检测二、血管壁检测w(二)出血时间测定w临床意义 BT延长见于：w血小板明显减少w血小板功能异常w严重缺乏血浆某些凝血因子，如vWD、DIC；w血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；w药物干扰，如乙酰水杨酸、双嘧达莫(潘生丁)。2022-5-415三、血小板检测三、血小板检测w（一）血小板计数（一）血小板计数w（二）血块退（收）缩试验CRTw（三）血小板平均容积和血小板分布宽度测（三）血小板平均容积和血小板分布宽度测定定 2022-5-416（一）血小板计数（一）血小板计数w参考值参考值:w(100300)109/L。w临床意义：临床意义：w1.血小板减少：血小板减少： 4

8、00109/L 原发性增多骨髓增生性疾病如慢粒、真红、原发生性血小板增多症、骨髓纤维化早期。 反应性增多急性感染、急性溶血、某些癌症。2022-5-418（二）血块退（收）缩试验CRT原理在富含血小板血浆中加入Ca2+和凝血酶，使血浆凝固形成凝块，血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，测定析出血清的体积可反映血小板血块收缩的能力。参考值 血块退缩时间：于凝固后1/2-1h开始退缩，于24h内退缩完全。 血块收缩率=血清ml/全血ml（100%-Hct%） 100% 正常65.811.0% 2022-5-419（二）血块退（收）缩试验C

9、RTu临床意义u减低：uPLT减少ITPuPLT功能异常 血小板无力症u纤维蛋白原或凝血酶原显著降低u 增高：u先天性和获得性因子XIII 缺乏症2022-5-420(三三)血小板平均容积和血小板分布宽度测定血小板平均容积和血小板分布宽度测定 w参考值 MPV为71lfl; PDW为15%17%。 w 1血小板平均容积(MPV)代表单个血小板的平均容积。w增加见于：血小板破坏增加而骨髓代偿良好者；造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复的首要表现。w减低见于：骨髓造血功能不良，血小板生成减少；半数白血病患者MPV减低；MPV随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。 2022-5

10、-421(三三)血小板平均容积和血小板分布宽度测定血小板平均容积和血小板分布宽度测定w2血小板分布宽度(PDW)w可反映血液内血小板容积大小的离散度。w用所测单个血小板容积大小的变易系数加以表示。wPDW减小表明血小板的均一性高。wPDW增高表明血小板大小悬殊。2022-5-422四、凝血因子检测四、凝血因子检测 （一）凝血时间测定（一）凝血时间测定（CT）w是将静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开是将静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间。始至血液凝固所需的时间。w本试验是反映本试验是反映内内源源凝血系统各凝血因子总的凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。凝血状况的筛选试

11、验。w 参考值参考值 w普通试管法为普通试管法为612min，已被，已被APTT取代取代;w 硅管法为硅管法为 1.532min。2022-5-423四、凝血因子检测四、凝血因子检测w临床意义临床意义w1.CT延长延长 见于见于w因子因子、明显减少，如血友病。明显减少，如血友病。w凝血酶原重度减少，如严重的肝损伤等。凝血酶原重度减少，如严重的肝损伤等。w纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白原缺乏症、严纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白原缺乏症、严重肝损伤等。重肝损伤等。w应用肝素、口服抗凝药时。应用肝素、口服抗凝药时。w纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时。纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时。w循环抗凝物质增加，

12、如类肝素物质增多等。循环抗凝物质增加，如类肝素物质增多等。w2.CT缩短缩短见于高凝状态。见于高凝状态。2022-5-424四、凝血因子检测四、凝血因子检测w(二二)活化部分凝血活酶时间测定（活化部分凝血活酶时间测定（APTT）w原理原理 在受检血浆中加入在受检血浆中加入APTT试剂试剂(接触因子激接触因子激活剂和部分磷脂活剂和部分磷脂)和和Ca2+后，观察其凝固时间。后，观察其凝固时间。w本试验是反映本试验是反映内内源性凝血系统各凝血因子总的凝源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。血状况的筛选试验。w参考值手工法参考值手工法:3243秒，较正常对照值延长秒，较正常对照值延长10秒以上

13、为异常。秒以上为异常。w 临床意义同临床意义同CT，但较普通试管法，但较普通试管法CT为敏感，为敏感，是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验。是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验。APTT是监测肝素的首选指标。是监测肝素的首选指标。2022-5-425四、凝血因子检测四、凝血因子检测 (三三) 血浆凝血酶原时间测定（血浆凝血酶原时间测定（PT）w原理原理 在被检血浆中加入在被检血浆中加入Ca2+和组织因子和组织因子(组织凝组织凝血活酶血活酶)，观测血浆的凝固时间。，观测血浆的凝固时间。w 它是反映它是反映外外源性凝血系统各凝血因子总的凝血源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。状况的筛

14、选试验。w参考值参考值w1.凝血酶原时间凝血酶原时间 11-13s ，超过正常对照，超过正常对照3S以上以上为异常。为异常。 w 2.凝血酶原比值被检血浆凝血酶原比值被检血浆PT/正常血浆正常血浆PT 1.00.05 0.05 w 3.国际标准化比值国际标准化比值(INR) 即即PTRISI 1.00.10.1 2022-5-426四、凝血因子检测四、凝血因子检测 (三三) 血浆凝血酶原时间测定（血浆凝血酶原时间测定（PT）w临床意义临床意义w 1.PT延长延长 w先天性因子缺乏如先天性因子缺乏如、。w后天性因子缺乏，如严重肝病、后天性因子缺乏，如严重肝病、VitK缺乏、纤溶亢缺乏、纤溶亢进、

15、进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加。、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加。w 2.PT缩短缩短 见于高凝状态。见于高凝状态。 w 3.INR是监测口服抗凝剂的首选指标，以是监测口服抗凝剂的首选指标，以lNR为为2.03.0为宜。为宜。2022-5-427四、凝血因子检测四、凝血因子检测w (四四)血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定w原理 在受检血浆中加入一定量凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原(Fg)转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。w参考值24g/L。 w临床意义w1.增高 见于糖尿病、心梗、感染、结缔组织病、急性肾炎、骨髓瘤、大手术后、妊高征、恶性肿瘤及血栓前状态。w2.减低 见于D

16、IC、纤溶症、重症肝炎和肝硬化。2022-5-428六、纤溶活性检测六、纤溶活性检测w(六六)血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P试验试验)w原理受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如血浆中存在可溶性纤维蛋白单体（SFM）与纤维蛋白降解产物（FDP）的复合物时，鱼精蛋白使其解离出SFM，并自行聚合成肉眼可见的纤维状物。w参考结果阴性w临床意义 w 1.阳性阳性 见于DIC早中期。手术出血肿瘤可假阳性。w 2.阴性阴性 见于正常人、DIC晚期、原发性纤溶症。2022-5-429六、纤溶活性检测六、纤溶活性检测w(九九)血浆纤维蛋白血浆纤维蛋白(原原)降解产物降解产物FDP测定测

17、定w 本试验可作为纤溶亢进的确证实验。本试验可作为纤溶亢进的确证实验。w 参考值小于参考值小于5mg/L。w 临床意义：临床意义：w增高见于原发性纤溶症、增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肝肾疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗肝肾疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。等。2022-5-430六、纤溶活性检测六、纤溶活性检测w(十十)血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定wD-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，只有二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，只有在血栓形成和在血栓形成和DIC时才会在血浆中增高。时才会在

18、血浆中增高。w 参考值胶乳凝集法：阴性wELISA法：小于200ug/L。w 临床意义升高见于：w血栓性疾病：如心梗及深静脉血栓。wD-二聚体是继发性纤溶的特有降解产物，DIC时增高，并以此可与原发性纤溶鉴别。wD-二聚体增高可作为溶栓治疗有效的观察指标。2022-5-431八、检测项目的选择和应用八、检测项目的选择和应用w 血栓与止血的检测血栓与止血的检测主要用于血小板数量异常、血小板功能缺陷、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，也用于抗栓治疗的监测。2022-5-432 (一一)一期止血缺陷的选择一期止血缺陷的选择 w一期止血缺陷是指血管壁和

19、血小板血管壁和血小板缺陷缺陷所致出血性疾病 w 1.筛选试验筛选试验 选用PLT和BT作为筛选试验 w(l)BT和Plt都正常多由于单纯血管壁通透性和脆性增加所致的血管性紫癜。如过敏性紫癜、单纯性紫癜、其他血管性紫癜。w(2)BT延长，Plt减少多由于Plt减少所致。如血小板减少性紫癜。2022-5-433(一一)一期止血缺陷的选择一期止血缺陷的选择w(3)BT延长，Plt增多多由于Plt增多症。如原发或继发性血小板增多症。w(4)BT延长，Plt正常多由于Plt功能异常或凝血因子缺乏所致出血性疾病。w 2.诊断试验诊断试验 w选择各种具体诊断试验。2022-5-434 (二二)二期止血缺陷的

20、选择二期止血缺陷的选择 w二期止血缺陷是指凝血因子凝血因子缺乏缺乏所致的出血性疾病。 w 1.筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验 w(1)APTT和PT都正常 除正常人外，见于遗传性和获得性因子XIII缺乏症。w(2)APTT延长，PT正常 多由于内源性凝血途径缺陷所致的出血性疾病。w(3)APTT正常，PT延长 多由于外源性凝血途径所引起的出血性疾病。w(4)APTT和PT都延长 共同途径缺陷所致。2022-5-435(二二)二期止血缺陷的选择二期止血缺陷的选择w 2.诊断试验诊断试验 选用具体项目作为血友病的诊断试验。2022-5-436 (三三)纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征 包括原发性纤溶和继发性纤溶 .w1筛选试验 选用FDP和DD作为筛选试验 w(1)FDP和DD均正常 表示纤溶活性正常，出血症状与纤溶无关。w(2)FDP阳性，DD阴性 原发纤溶，FDP的假阳性。w(3)FDP阴性，DD阳性 继发性纤溶，FDP假阴性。w(4)FDP和DD都阳性 纤维蛋白原和纤维蛋白同时降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。2022-5-437(三三)纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征w 2诊断试验w(1)原发性