护理部应急预案汇编教学提纲

1、护理部应急预案汇编学习好资料成都上锦南府医院四川大学华西医院上锦院区护理工作应急预案与流程（试行）成都上锦南府医院护理部（内部资料妥善保管）2012年精品资料目录第一部分常见护理工作应急预案与流程1一、输血反应应急预案与流程1二、输液反应应急预案与流程1三、患者用错药的应急预案与流程2四、发生严重药物不良反应的应急预案与流程2五、患者突然发生病情变化的应急预案与流程3六、出血的应急预案与流程3七、患者输液过程中发生肺水肿的应急预案与流程4八、药物引起过敏性休克的应急预案与流程4九、呼吸心脏骤停的应急预案与流程6十、患者发生静脉空气栓塞的应急预案与流程7十一、发生导管脱落的应急预案与流程8十二、

2、气管切开患者气管导管脱管的应急预案与流程9十三、晕厥的应急预案与流程1.0十四、住院患者发生窒息的应急预案与流程1.0十五、误吸/噎呛的应急预案与流程11十六、患者发生躁动时应急预案与流程.1.2十七、患者发生跌倒/坠床的应急预案与流程1.3十八、患者发生烫伤的应急预案与流程.1.4十九、患者发生压疮的应急预案与流程.1.4二十、患者突然猝死的应急预案与流程.1.5二H一、患者自杀应急预案与流程1.6二十二、患者外出或外出未归的应急预案与流程16二十三、职业暴露的应急预案与流程.1.7二十四、医院院内感染爆发应急预案与流程1.8二十五、封存反应标本的应急预案与流程1.9二十六、封存病历的应急预

3、案与流程.1.9二十七、收治“三无”患者的应急预案与流程20第二部分常见部分专科应急预案与流程21一、急性心肌梗死合并心律失常时的应急预案与流程21二、住院患者发生心脏性猝死的应急预案与流程22三、急性消化道大出血患者的应急预案与流程22四、自发性气胸的应急预案与流程23五、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案与流程24六、癫痫持续状态患者应急预案与流程2.5七、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案与流程26八、开放性骨折患者应急预案与流程2.7九、创伤性休克的应急预案与流程27十、急性肠梗阻患者的应急预案与流程2.8十一、腹部切口裂口的应急预案与流程2.9十二、急性喉阻塞的应急预案与流程29十三、脑出

4、血患者的应急预案与流程3.1十四、脑疝患者的应急预案与流程32十五、大面积烧伤患者的应急预案与流程33十六、患者发生化疗药物外渗时应急预案与流程35第三部分常用仪器、设备使用中应急预案与流程36一、监护仪故障应急预案与流程36二、输液泵、注射泵故障应急预案与流程36三、使用呼吸机突然断电或故障的应急预案与流程37四、中心供氧装置故障的应急预案与流程38五、除颤仪故障应急预案与流程38六、心电图机故障应急预案与流程39七、中心负压、吸引器故障应急预案与流程4.0八、洗胃机故障应急预案与流程40第四部分其他应急预案与流程41一、停水和突然停水应急预案与流程4.1二、泛水应急预案与流程4.2三、停电

5、和突然停电的应急预案与流程4.2四、手术中突然停电的应急预案与流程4.3五、失窃的应急预案与流程4.4六、遭遇暴徒的应急预案与流程4.4七、发生火灾的应急预案与流程45八、发生地震的应急预案与流程45九、发生化学药剂喷溅的应急预案与流程4.6十、发生化学气体泄漏的应急预案与流程4.6第一部分常见护理工作应急预案与流程一、输血反应应急预案与流程【应急预案】1 .发生输血反应时，应立即停止输血，更换输血管道，换输生理盐水维护静脉通道，保留余血及血袋以备送检。病情严重者准备好抢救药品及物品并给予氧气吸入。2 .报告主管医生及护士长，并遵医嘱积极配合抢救，做好基础护理预防并发症。3 .若为一般过敏反应

6、，遵医嘱给予抗过敏药物后继续观察病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。5 .怀疑溶血性或细菌污染性输血反应时，应立即配合抢救，严密观察生命体征及尿量，保留血袋，并留取患者血样一起送检。6 .做好抢救记录，汇报护理部、医教部。7 .必要时填写患者输血反应不良反应回报单，上报输血科保存。8 .患者家属如有疑问时应立即按有关流程对输血器具及余血进行封存。【流程】患者发生输血反应一停输血，更换输血管道一保持输液通道畅通，换输生理盐水一保留血袋及输血器一报告医生及护士长一观察及抢救一一般反应（遵医嘱对症处理一密切观察一及时记录一做好安抚解释工作）一严重反应（立即吸氧一配合抢救一将输血袋和余血送检

7、，检测生命体征，加强基础护理）一病情记录一填写输血回报单报输血科一及时上报相关部门二、输液反应应急预案与流程【应急预案】1 .立即停止输液，更换液体和输液管道。保留静脉输液通道。2 .报告医生并遵医嘱给药。3 .情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4 .记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。5 .及时报告医院感染科、药剂科、供应室、护理部。6 .保留输液器和药液等分别送检。7 .患者家属有异议时，立即按有关流程对输液器具进行封存。【流程】停输液一换输液管道一报告医生一遵医嘱给药一就地抢救一观察一记录抢救过程一及时上报相关部门一保留输液器及药液一送检三、患者用错药的应急预案与流程【应急预案】1

8、 .立即停止用药。静脉用药者保留静脉通道，改换其他液体和输液器。2 .报告医生并遵医嘱给药。配合医生抢救，必要时请药剂科专职药师指导处理。3 .情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者消除胃内容物。4 .记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。5 .及时报告科主任、护士长、护理部、医务部或总值班。填报不良事件报告表报护理部。6 .做好患者及家属的安抚工作。7 .保留输液器和药物送检。8 .患者家属有异议时，立即按有关流程对药物、输液器具进行封存。【流程】停止用药一更换液体和输液器一报告医生一遵医嘱给药一就地抢救一观察生命体征一记录抢救过程一及时上报相关部门一保留输液器和药物一做好沟通工作一送

9、检四、发生严重药物不良反应的应急预案与流程【应急预案】1 .医生为患者用药时，必须询问患者的用药史及过敏史。2 .护士在执行给药医嘱时需严格执行查对制度。3 .按医嘱正确实施给药，给药后注意观察药物疗效和患者的反应，特别是使用特殊用药如化疗药等。4 .加强用药指导。5 .患者一旦发生严重药物不良反应时，立即停药；报告医生、护士长。6 .配合医生积极抢救，必要时请药剂科专职人员指导处理。7 .记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。8 .填写不良事件报告表报护理部、医务部。9 .做好患者及家属的安抚工作。10 .必要时双方封存药物。【流程】做好安全防范一发生严重药物不良反应一停止用药一报告医生一积

10、极抢救患者一记录一及时上报相关部门一做好沟通工作必要时双方封存药物五、患者突然发生病情变化的应急预案与流程【应急预案】1 .发生病情变化，通知医生，准备好相应抢救物品及药品。2 .积极配合医生进行抢，遵医嘱给药。3 .客观、真实、准确、及时、完整地做好护理记录。4 .协助医生尽快通知患者家属。5 .特殊病例需同时报告医教部、护理部。【流程】突发病情变化一通知医生一备好抢救物品及药品一配合医生抢救一作好记录一通知家属一特殊病例及时上报六、出血的应急预案与流程【应急预案】1 .伤口出血或怀疑手术后再出血时，立即通知医生，采取止血措施，备好各种抢救物品。2 .建立静脉通道，使用静脉留置针或选用大号针

11、头，必要时建立两条静脉通道，迅速补充血容量，遵医嘱予以止血药物、新鲜血或代血浆。3 .严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等及其他辅助检查结果的变化，及时发现并报告医生，配合医生积极处理。4 .患者发生失血性休克，按照休克抢救措施进行；如患者出现呼吸心跳骤停时，立即行胸外心脏按压5 .需手术者，积极行术前准备。6 .及时准确地记录抢救过程。7 .患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员做好基础护理，同时安慰患者和家属，给患者提供心理护理。8 .通知科室领导，逐级进行汇报。【流程】发生出血一通知医生一立即抢救一遵医嘱用药一观察一必要时做好术前准备一记录抢救过程一安抚患者和家属一及时上报相关

12、部门七、患者输液过程中发生肺水肿的应急预案与流程【应急预案】1 .发现患者出现肺水月中症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。2 .及时与医生联系进行紧急处理。3 .若病情允许将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减少心脏负担。4 .加压给氧，减少肺泡内毛细血管的渗出；同时湿化瓶内加入20-30%酉精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。5 .必要时进行四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体的止血带，可有效减少回心血量。6 .遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。7 .认真记录患者的抢救过程，重点交接班。【流程】停输液或减慢滴速一患者取正确坐位一加压给氧一四肢轮流结扎一遵医嘱给药一

13、观察一记录抢救过程一交接班八、药物引起过敏性休克的应急预案与流程（一）过敏反应应急预案与流程【应急预案】1 .给患者用药前询问是否有该药物过敏史，做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。2 .正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。3 .该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药；同时在医嘱单、病历上注明过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标志，并告知患者及其家属。4 .经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。5 .抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易

14、分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。6 .严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备肾上腺素1支。7 .药物过敏试验阴性，第一次注射后观察2030min,注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。【流程】询问过敏史一过敏试验一阳性者禁用此药一告知家属一阴性患者接受该药治疗一现用现配一执行查对制度一首次注射后观察2030min（二）过敏性休克应急预案与流程【应急预案】1 .患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。2 .立即患者平卧、遵医嘱用药皮下注射1:1000肾上腺素0.5l毫升，小儿略减。如

15、症状不缓解，间隔每2030分钟皮下或静脉注射0.5毫升（以生理盐水稀释到10毫升），同时静脉推注地塞米松510毫克；肌注非那根25毫克或其它抗组织胺药；直至脱离危险期，注意保暖。3 .改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合行气管切开。4 .迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。5 .发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。6 .密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿

16、量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。7 .按医疗事故处理条例规定6h内及时、准确地记录抢救过程。【流程】立即停药一平卧一皮下注射肾上腺素一改善缺氧症状一补充血容量一解除支气管痊孚一发生心脏骤停行心肺复苏一观察病情变化一告知家属一记录抢救过程九、呼吸心脏骤停的应急预案与流程【应急预案】1 .患者发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸，快速建立静脉通道，遵医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。在抢救过程中应注意心肺复苏，必要时建立两条静脉通道。2 .患者一旦出现呼吸、心跳骤停，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再建立一条静脉通道。

17、3 .参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，坚守岗位，严格执行查对制度。4 .保留各种液体、安甑及药瓶备查。5 .密切观察病情变化，及时采取抢救措施，据实准确的记录抢救过程。6 .急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达100%,保证应急使用。6.护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种仪器的使用方法和注意事项。【流程】要求：1 .静脉通路必须两条，选择肘关节以上静脉。液体避免使用GS以免损伤脑组织。2 .室颤时争取2分钟除颤，以免转为细颤而不易成功；除颤时电极放置要正确（胸骨右缘2肋间与左侧腋中线5肋间），必须涂上导电膏或盐水纱布包裹。十、患者发生静脉空气栓塞的应急预案与流程【应急预案】1

18、.输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。2 .当发生空气进入人体体内，立即夹闭输液管路，防止空气继续进入。3 .让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉，避开肺动脉入口，同时通知医生，配合医生做好应急处理。4 .立即给患者吸入纯氧，有条件可行高压氧治疗。5 .如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水月中，应用肝素和小分子右旋糖酊，改善微循环。6 .患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及处理过程。7 .继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。

19、【流程】立即夹闭输液通路一头低足高左侧卧位一通知医生一吸氧一药物治疗一观察生命体征一告知家属一记录原因及抢救过程一继续观察卜一、发生导管脱落的应急预案与流程【应急预案】1 .根据患者病情遵医嘱正确固定引流管，避免脱管移位。2 .安置引流管之前告知患者及家属置管目的、重要性及配合注意事项；遇烦躁、麻醉复苏患者应有专人守护，并适当约束患者，防止患者自行将导管抓脱，必要时遵医嘱应用镇静药物。3 .安置后妥善固定、正确连接，标识引流管安置的日期、时间，引流瓶离地放置。4 .加强病房巡视，密切观察引流管引流情况，保持引流通畅，严格交接班，做好护理记录。5 .指导患者及家属配合保护引流管，防止引流管弯曲、

20、打折、受压，告知患者改变体位时要注意防止引流管牵拉脱落，以及带管活动时的注意事项。6 .一旦发生引流管脱落，立即进行处理并通知医生。常见引流管脱落紧急处理措施见附表。7 .通知科室领导，汇报护理部、医教部。8 .对发生引流管脱落事件，分析原因、总结经验避免以后类同事件发生。附表常见引流管脱落的紧急处理措施引流管类型紧急处理措施胸腔闭式引流管立即用无菌敷料堵塞或压迫引流口/创口，通知医生进一步处理。封堵的同时应特别注意堵塞的密封性。腹腔引流管脑室引流管“T”管深静脉置管其他引流管立即用无菌敷料堵塞或压迫引流口/创口，通知医生进一步处理。尿管/胃管遵医嘱重新置入或观察【流程】妥善安置和固定管道-健

21、康教育和预防措施一一旦管道脱落立即采取必要的保护和补救措施一遵医嘱进一步处理一及时上报相关部门一分析原因持续改进一严密观察一作好记录十二、气管切开患者气管导管脱管的应急预案与流程【应急预案】1 .立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医生，根据情况进行处理。2 .立即评估患者的呼吸状况，采取有效措施保证生命体征的稳定。如立即给予面罩高流量供氧（或加压面罩简易呼吸囊人工手动通气），吸出口腔内分泌物，同时重新准备气管插管用物，准备呼吸机。3 .当患者气管切开时间超过一周时，窦道形成，更换导管重新置入，连接呼吸机，氧浓度调至100%然后根据病情再调整。4 .气管切开时间在一周内，立即进行气管插管，连接

22、呼吸机，通知专科医生重新置管。5 .迅速备好抢救药品及物资，如患者出现心跳骤停立即行心脏按压等处理。6 .配合医生查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。7 .严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医生进行处理。8 .及时准确做好记录。9 .患者意外脱管重在预防，护理人员应注意：对于颈部粗短者，应使用加长型气管导管；对于烦躁不安者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱使用镇静药物。10 .给患者实施各种治疗（翻身、拍背、吸痰等）时应专人固定导管，在病情允许条件下，尽量分离呼吸机管道，以防受呼吸机套管重力作用而致脱管。11 .更换固定系带时，应两人操作，一人固定导管，一人更换。【流程

23、】气管导管脱落一立即抢救一通知医生一根据病情配合医生进行处理一更换导管重新置入/气管插管一连接呼吸机一氧浓度调至100%一配合查动脉血气分析一调整呼吸机参数一观察生命体征一记录抢救过程十三、晕厥的应急预案与流程【应急预案】1 .患者一旦发生晕厥，立即取适当体位，如休克病人取休克体位，平卧，头偏一侧，立即就地抢救。2 .立即通知医生，并配合做好相应处理。3 .判断晕厥原因。4 .给予氧气吸入，心电监护。5 .迅速建立静脉通路。6 .遵医嘱积极进行救治。【流程】患者发生晕厥一取适当体位一就地抢救一通知医生一判断晕厥原因一吸氧一心电监护一建立静脉通道一遵医嘱积极救治十四、住院患者发生窒息的应急预案与

24、流程【应急预案】1 .住院患者发生窒息时，立即通知医师，置患者处于仰卧位，头偏向一侧，视情况进行抢救处理，同时用负压吸引器吸痰。2 .抢救过程中要观察面色、呼吸、神志等情况；并请患者家属帮助呼叫其他医务人员。3 .备好抢救器材（吸引器、吸痰管、开口器、喉镜、呼吸机）遵医嘱进行吸引器吸引，快速吸出鼻腔、口腔呼吸道分泌物。4 .神志不清，呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸、加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。5 .及时采取脑复苏，给患者头戴冰帽保护脑细胞，护理人员根据医嘱予以脑细胞活性剂，脱水剂。6 .严密观察患者生命体征、神志、瞳孔变化，及时报告医师

25、采取措施。7 .据实、准确的记录抢救过程。【流程】患者发生窒息一立即抢救一通知医生一继续抢救一清理分泌物分泌物一观察生命体征一告知家属一记录抢救过程十五、误吸/噎呛的应急预案与流程【应急预案】1、老年、儿童及患有吞咽困又t疾病的患者，做好误吸/噎呛的评估，护士协助患者进食或在护士指导下进食。8 .为患者提供轻松舒缓的就餐环境，对患者及家属给予健康教育，教会其如何进食以及预防误吸/噎呛的方法。9 .患者手术后未完全清醒前应去枕平卧位，将头偏向一侧。10 根据患者病情选择进餐的最佳体位，指导患者进食不要过快，食物不宜过干，过干的食物要配合饮水，一次进食不要过多，麻醉或睡觉未完全清醒前不要进食。婴幼

26、儿进食后宜右侧卧位或竖立位，轻拍背部至患者嗝气。流质饮食宜用吸管或奶瓶进行喂食。11 对有误吸风险或吞咽困难的患者宜选择适宜的方法喂食，如从健侧嘴角喂食或通过鼻饲管管喂等等。12 发生误吸/噎呛以后，立即采取措施防止患者窒息，同时立即请患者或家属帮忙通知医生。(1)当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生及护士长。(2)及时清理口腔内痰液、呕吐物等。(3)监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重皮肤发绢、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸机维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引，出现呼吸心跳停止，立即行胸外心脏按压，人工呼

27、吸，配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。(4)必要时遵医嘱建立静脉通路，备好抢救药品和物品。(5)继续做好后续治疗工作，如需紧急气管切开和人工通气，应迅速为医生准备好相应用物和吸引装置并做好其他配合。(6)做好病情和抢救记录，加强巡视和做好交接班。(7)协助医生通知家属，安抚患者及家属情绪，做好解释工作，取得配合。7.通知科室领导，护理部医教务部，分析原因，进行质量改进。【流程】评估和健康教育一高危人群及术后未完全清醒者采取措施预防误吸/噎呛一发生误吸/噎呛一紧急处置一通知医生一协助医生做好抢救工作一后续治疗一记录一及时上报相关部门一分析原因持续改进十六、患者发生躁动时应急预案与流程【应急预

28、案】1 .护理人员应首先寻找躁动原因，及时通知医生，给予相应的处理。2 .密切观察患者病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予镇静药物处理。3 .通知家属，向家属交待病情，并请家属不要离开患者；在监护病房的患者，要有专人看护，给予床挡保护，必要时使用保护性约束，防止患者误伤及自伤。4 .麻醉恢复期出现躁动的患者，给予床挡保护，密切观察患者。5 .病情逐渐加重引起躁动的患者，护理人员及时通知医生，遵医嘱采取措施控制病情。6 .昏迷患者病情逐渐好转后出现的躁动，严密观察患者意识恢复程度。7 .如患者出现意识模糊或有异常者，护理人员要给患者加用床挡，按时巡视患者，以免躁动时患者

29、发生坠床。8 .加强生活护理工作，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。9 .护理人员对于躁动患者实施保护性约束时，要注意动作轻柔，以免对患者造成损伤，同时要经常观察患者被约束的肢体颜色，加强巡视和交接班。10 .与家属进行沟通，减轻他们的紧张心理，取得合作。11 .做好记录。12 .通知科室领导，逐级汇报。【流程】患者躁动一与者/家属沟通一采取保护性措施一通知医生一遵医嘱给予镇静剂一做好记录一加强巡视和交接班十七、患者发生跌倒/坠床的应急预案与流程【应急预案】1 .患者不慎跌倒/坠床，护士应立即奔赴现场处理，同时通知医生。2 .初步评估患者情况，如判断患者意识，测量血压、心率、呼吸，初步

30、了解受伤情况。3 .医师到场后，协助医师进行检查，遵医嘱正确处理。4 .如病情允许，协助患者移至病床或抢救室。5 .向上级领导汇报。6 .协助医师通知家属7 .认真记录患者跌倒/坠床的经过和抢救/处置过程。8 .填写护理意外、差错事件报告单。9 .科内讨论，分析跌倒因素，修改防范措施，加强安全教育。10 .处理结果报护理部。【流程】患者不慎跌倒/坠床一护士立即到场处理一通知医生一评估判断病情一遵医嘱治疗处置一病情许可移至病床及抢救室一及时上报相关部门一通知家属一作好记录一填写护理意外、差错事件报告单一科内讨论一处理结果报护理部十八、患者发生烫伤的应急预案与流程【应急预案】1 .发现患者意外烫伤

31、后应立即去除热源，评估烫伤部位、面积与深度，将可行走的患者带到水池边以流动水冲洗烫伤部位30分钟，无法冲洗者可局部冰敷。2 .通知医生，告知患者烫伤经过、面部、深度、症状、体征及处理措施。3 .及时记录患者烫伤经过、部位、面积、深度、症状、体征及处理措施。4 .向患者及家属做好安抚及解释工作，尽量减轻患者痛苦，促进创面愈合并积极预防并发症，使烫伤所致的损害降至最低，避免医患冲突。5 .填写护理意外、差错事件报告单。6 .由护士长召集全科护士讨论此事，分析、评估烫伤原因，提出整改措施，加强防范意识，吸取教训。7 .处理结果报护理部。【流程】意外烫伤一去除热源一评估烫伤情况一流动水冲洗烫伤处30分

32、钟或冰敷一安慰患者一报告医生、护士长一遵医嘱治疗处置一正确记录一安抚解释一填写护理意外、差错事件报告单报护理部一科内讨论一处理结果报护理部十九、患者发生压疮的应急预案与流程【应急预案】1 .对住院患者需定期检查皮肤，做好皮肤护理。2 .住院患者需用Braden压疮危险因素评估表进行首次评估以筛查高危人群进行重点预防。3 .住院期间中请了难免压疮后发生的压疮，科室应立即电话报告分管护理质量的护理部主任和科护士长，并在当班内填写已患压疮评估与护理措施表，同时科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。4 .住院期间未申请难免压疮但又发生了院内压疮的科室应填写护理意外、差错事件报告单，其定性由医院压疮

33、管理委员会讨论决定。【流程】皮肤护理一筛查高危患者一申请难免压疮中报表一报告科护士长、护理部一发生压疮填写已患压疮评估与护理措施表一采取措施一未申请难免压疮又发生院内压疮科室填写护理意外、差错事件报告单一交由压疮管理委员会定性二十、患者突然猝死的应急预案与流程【应急预案】1 .发现患者猝死应立即作出判断，呼叫医生及其他护理人员，同时就地进行徒手心肺复苏。2 .积极配合医生进行快速、有效的抢救，密切观察患者生命体征变化。3 .及时准确做好病情记录和抢救记录4 .在抢救过程中注意队同室其他患者的保护，可加屏风隔开。5 .通知家属到场。6 .患者经抢救无效死亡应等家属或遵医嘱后方可撤去抢救仪器及物品

34、再行尸体料理。7 .如果家属不能尽快到院，需医护人员两人同时清点好患者的遗物并做好登记，家属到院后，再由家属点收并签字。8 .将抢救情况及结果上报护理部。【流程】发现猝死一判断、呼叫通知医生及其他护理人员一就地徒手心肺复苏一配合抢救一观察病情一准确记录一通知家属一安抚家属及同室患者一家属未到两名医护人员清点遗物做好登记一汇报抢救情况及结果二十一、患者自杀应急预案与流程【应急预案】1 .发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长、主管医生并通知家属，针对性的做好心理调护。详细交接班。急救药品、物品处于备用状态。2 .定时检查患者病室环境、床单位，尽可能消除自杀隐患。3 .发现患者自杀应立即通知医生，携

35、带必要的抢救物品及药品与医生一同奔扑现场。评估患者的意识、瞳孔及生命体征，立即现场急救。4 .通知总值班、护理部、医务部、保卫部，协助主管医生通知家属。5 .将患者安置于安全环境，及时、准确的执行医嘱，密切观察病情，积极配合抢救。将患者的自杀经过、受伤部位、症状、体征及相应的处理等准确、及时的记录在护理记录单上。6 .配合有关部门调查，与患者和家属进行良好沟通，避免医患纠纷，共同评估和分析危险因素，采取有效防范措施，预防患者再次自杀。7 .安抚其他患者，维护病区次序，保证病室常规工作及其他患者的治疗护理工作。8 .如患者抢救无效，应保护现场（病区或病房外现场）。9 .填写护理意外、差错事件报告

36、单。10 .由护士长召集全科讨论此事，将讨论结果上报护理部。【流程】发现自杀者一通知医生，备急救物品赶赴现场一实施现场急救一及时上报相关部门一通知家属一已死亡保护现场一评估伤情，将患者安置于安全环境一及时正确执行医嘱，积极配合抢救一观察病情，详细记录一安抚其他患者，维护病区次序，保证常规工作一稳定患者情绪，专人陪护一配合相关部门调查一分析、讨论，书面汇报护理部二十二、患者外出或外出未归的应急预案与流程【应急预案】1 .患者入院时签订离院责任书，表明外出意外自负。2 .发现患者不归，应立即通知主管医生，报告病房护士长。3 .查找患者联系电话，联系家属或患者单位。4 .尽可能查找患者去向，必要时通

37、知保卫部协助寻找。5 .认真记录最后一次见到患者的时间、地点、见证者及开始寻找患者的时问、向上级汇报(医教部或总值班、护理部、保卫部)的时间和所做的努力并签字。6 .如确属系外出不归而又联系不到家属，需两人同时清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保管。7 .分析、讨论患者外出不归所产生的不良结果，提出整改意见，上报护理部。【流程】发现患者不归一报告主管医生及护士长一联系患者或家属一查找患者去向一及时上报相关部门一不明去向者，做好记录一二人共同清理用物，妥善保管一分析、讨论、书面上报护理部二十三、职业暴露的应急预案与流程【应急预案】1 .皮肤意外接触到血液/体液后，应立即用皂液和清水

38、冲洗。2 .血液/体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水和生理盐水冲洗。3 .被血液/体液污染的针头刺伤后，保持镇静，用皂液和清水冲洗伤口，挤出伤口的血液，再用碘洒酒精消毒后包扎。4 .意外暴露后必须及时报告护理部、院感科、保健科。5 .尽快检测，确定暴露源感染状态。6 .暴露后尽快米取补救措施。【艾滋病病毒职业暴露的流程】发生职业暴露后一处理伤口一填报登记表一及时上报相关部门一完成医务人员及病人血清学检测：(1)病人HIVAg(+),启动应急包，追踪血清学。(2)病人为AIDS晚期，除上述外，加用蛋白酶抑制剂。(3)病人HIVAg(-),追踪血清学。【乙肝病毒职业暴露的流程】发生职业暴露后一

39、处理伤口一填报登记表一及时上报相关部门一完成医务人员及病人血清学检测:(1)医务人员抗-HBSA安10IU/ml,血清学追踪。(2)医务人员抗-HBSAg10IU/ml:若病人HBSAg什成情况不明,医务人员24h内imHBIG疫苗加强或全程；若病人HBSAg(-),医务人员血清学追踪，疫苗加强或全程。二十四、医院院内感染爆发应急预案与流程在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的情况视为医院感染暴发。一旦发生医院感染爆发，立即启动医院感染爆发应急预案。【应急预案】1 .临床科室在病区短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例后，由感染监控管理小组成员负责报告医院感染科

40、，医院感染科证实流行或爆发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发。2 .查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。3 .查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细的流行病学调查。4 .制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理必要时隔离病人，暂停接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等。5 .分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检

41、查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6 .写出调查报告，总结经验，制定防范措施。【流程】发现感染病例一报告医院感染科一医院感染科核实流行或爆发一及时上报相关部门一查找感染源一隔离病人一制定控制措施一分析调查资料一制定防范措施二十五、封存反应标本的应急预案与流程【应急预案】,1 .患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。2 .疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务处（夜间向总值班）报告，同时由护士长报告科护士长、护理部。3 .科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实

42、物进行封存。4 .封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。5 .封存标本由医教部保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移医教部。6 .对封存标本进行启封时，应有双方当事人共同在场。7 .需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。8 .双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。9 .对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。10 .疑似输血引起不良后果，科室对血液立即进行封存保留，并报医教部，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采血机构联系。【流程】治疗时发生不良后果一保留治疗用标本一及时上报相关部门一双方共同

43、在场时现场封存实物一加盖科室图章一注明封存日期时间一医教部保管一标本需进行检验时一双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验一或由上一级卫生行政部门指定一封存标本启封时双方当事人共同在场一疑似输血反应一封存保留血液一与供血机构联系二十六、封存病历的应急预案与流程【应急预案】1 .患者在住院期间发生医疗纠纷要求封存病历，主管医师应及时向医疗组长、科主任汇报，并向医教部或院总值班报告。2 .患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历，封存的病历应为复印件。包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。3 .上班期间封存病历时，应当在患者或代理人以及病案科科长和病房医疗组长或科主任在场的

44、情况下进行，封存的病历由病案科登记专柜保存；下班和节假日期间，如患方要封存病历时，病房工作人员应报告医院总值班和科室领导，由医院总值班人员参加封存，封存的病历暂由医院总值班保管，总值班于第二天交医教部。4 .病历封存套采用医院的大号牛皮信封装封。封存时，信封两侧及中缝用白色纸条密封，医患双方人员在白色纸条与信封交界处，跨缝签名和填写当时日期，信封面填写科室、患者姓名及住院号。5 .病历封存后，严禁单方人员启封。如须启封必须在医、患双方及医教部主管人员在场的情况下进行。启封时，我院有关人员应注意审核患方身份。6 .如为抢救患者，病历应在抢救后6h内据实补齐。【流程】患者提出封存病历一逐级汇报一双

45、方共同在场时现场封存复印件一封存的病历由医教部保存一如须启封必须在医、患双方及医教部主管人员在场的情况下进行一抢救病历6h内补齐二十七、收治“三无”患者的应急预案与流程【应急预案】1 .经“110”、“120”送来的见义勇为光荣负伤者，应及时组织全力抢救，同时上报科室领导及相关部门(医教部、护理部、下班时间报告医院总值班)。2 .经“110”、“120”送来的无名氏：(1)凡“110”、“120”送来的“三无”患者，急诊科应有专用登记本进行登记，登记内容包括：送来的时间、患者的一般情况、“三无”患者随身携带的钱物(应几方在场的情况下开列清单，妥善保管)、送来患者司机的车牌号或其他信息。(2)应

46、及时给与抢救，争取维持生命体征，以获得进一步抢救治疗的机会。(3)及时报告护士长/科主任，由科室主任/护士长给予指导，下班时间报告医院总值班备案。(4)作好记录，保证病历质量(4)报告医院保卫部，协助辖区派出所调查相关事宜。(5)根据线索积极协助寻找患者的家属或朋友，坚持边救治、边调查、边催款的工作原则。【流程】1 .见义勇为光荣负伤者一及时抢救一及时上报相关部门。2 .无名氏患者一急诊科做好登记一及时抢救，维持生命体征一及时报告护士长/科主任或医院总值班备案一作好记录一报保卫部协助调查，寻找患者的家属或朋友第二部分常见部分专科应急预案与流程一、急性心肌梗死合弁心律失常时的应急预案与流程【应急

47、预案】1 .急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通知医生，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入34L/min,心电监护，建立静脉通道。2 .遵医嘱给予胺碘酮150mg静推，必要时可重复使用，而后以600900mg/日静滴或微量泵泵入维持2448h。3 .准备好抢救器械及药物，如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等，药物治疗无效、无禁忌症时，可行同步直流电复律。4 .发生心室颤动时，立即行非同步直流电除颤，如不成功，可重复除颤，最大能量为360J。5 .必要时行临时起搏器置入术。6 .密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，发现异常及时报告医生，

48、采取措施。7 .患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应：(1)安慰患者和家属，对行电复律患者，擦净胸部皮肤，观察局部皮肤有无灼伤，同时注意观察患者意识状态有无栓塞征象；(2)如已安置临时起搏器患者，行床旁心电图检查，密切观察心率、心律及起搏与感知功能是否正常，妥善固定起搏器与导管电极，嘱术侧肢体制动，交待注意事项；(3)抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。【流程】急性心肌梗死合并室性心动过速一立即抢救一通知医生一继续抢救一观察生命体征一告知家属一记录抢救过程二、住院患者发生心脏性猝死的应急预案与流程【应急预案】1 .住院患者因病情变化发生猝死时，护理人员应根据具体情况进行就地抢救。2 .

49、首先要判断和证实患者发生心脏骤停，其最主要的特征为突然意识丧失，大动脉搏动消失。紧急呼叫其他医务人员参与抢救。3 .若患者为心脏骤停，首先给予心前区捶击，立即进行胸外心脏按压，具他医务人员准备除颤仪，若为室颤立即行非同步电击除颤，若未转复为窦性心律可重复进行除颤。4 .胸外心脏按压同时，予人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施。5 .及时建立静脉通道，遵医嘱应用抢救药物。6 .及时采取脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。7 .抢救期间护士应严密观察患者的生命体征、意识和瞳孔的变化，及时报告医生采取措施，并有一人随时做好有关抢救观察记录。8 .患者心肺复苏成功，神

50、志清楚，生命体征逐渐平稳后，护士要作好患者的基础护理，保持口腔和皮肤的清洁。关心、安慰患者和家属，为他们提供心理护理服务。9 .按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。【流程】立即抢救一通知医生一继续抢救一观察生命体征一告知家属一记录抢救过程三、急性消化道大出血患者的应急预案与流程【应急预案】1 .立即通知医生，同时尽快为患者建立静脉通路，补充血容量。2 .患者取平卧位，呕血时头偏向一侧，避免误吸。保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。3 .遵医嘱给予各种止血药物、新鲜血或代血浆。如患者心率>120次/分，血压<80/50mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷，提示患

51、者出现失血性休克，应迅速建立多个静脉通道快速补充血液及液体。4 .备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如患者为肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血。5 .静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。6 .必要时内镜治疗止血或介入治疗止血。7 .心电血压监护，严密观察病情变化。观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、末梢循环等情况。8 .患者应绝对卧床休息。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。9 .患者大出血期间严格禁食，

52、出血停止后可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高热量、无刺激的少渣食物，若同时并发肝性脑病者需限制蛋白摄入。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。10 .做好患者的心理护理。大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。【流程】立即通知医生一开放静脉通道、保持呼吸道通畅一配合抢救治疗一观察病情变化一准确记录出入量一卧床休息一做好心理护理四、自发性气胸的应急预案与流程气体进入胸腹腔造成积气状态时称为气胸。发生气胸后，胸腹腔内压力升高，压缩肺，导致静脉回心血流受阻，产生不同程度的心、肺功能障碍。气胸对呼吸和循环功能的影响与气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生的

53、速度、胸腹腔内积气量及其压力三个因素有关。【应急预案】1 .立即卧床休息，血压平稳者取半卧位，给予氧气吸入，氧气浓度40%认下，通知其他医护人员。2 .情况危急的张力性气胸(又称高压性气胸)患者需采用紧急排气，可用1216号无菌针头于锁骨中线第二肋穿入胸腹腔，简易放气。3 .张力性、交通性气胸或心肺功能较差、自觉症状重的闭合性气胸，无论肺压缩多少，均应尽早行胸腔闭式引流排气治疗。4 .保持胸腔闭式引流管的通畅，避免折叠、受压、脱落；胸腔闭式引流的压力保持在-2-3cmHO;需要持续负压引流的患者压力保持在-8-12cmHQ保持引流瓶液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm5 .观察病人呼吸困难改

54、善情况，心率、血压、血氧饱和度等的变化；如果病人出现心率加快、血压下降、发纲、出冷汗、心律失常、甚至休克等严重呼吸循环障碍的表现时应配合医生紧急抢救处理。6 .注意观察胸腔闭式引流管伤口周围皮肤有无皮下气月中，伤口有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。7 .遵医嘱，给予镇咳剂和镇痛剂以及抗感染药物等。8 .病情好转，生命体征逐渐平稳，指导病人：(1)保持情绪稳定、注意多休息；(2)注意用氧安全，指导病人勿擅自调节氧流量；(3)避免诱发气胸的因素，如提重物、剧烈咳嗽、打喷嚏等，保持大使通畅、防止便秘；(4)指导病人深呼吸锻炼，促进肺复张。【流程】卧床休息、吸氧一排气抢救一遵医嘱用药一病情观察一健康指

55、导五、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案与流程【应急预案】1 .发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁、颜面潮红、呼吸深大带酮味等，严重者血压下降、四肢厥冷、昏迷，需医护配合，立即抢救。2 .通知医生，迅速备好各种用品及药品，如吸氧装置、抢救车、微量泵、胰岛素等。为患者吸氧，建立静脉通路，快速补充生理盐水，必要时开通双通路。3 .心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素按计划输入，常规应用微量泵泵入胰岛素。4 .澹妄、烦躁不安者加床挡，安抚患者，Q1h查血糖并做好记录。5 .按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。6 .患者病情好转，逐渐稳

56、定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。7 .在抢救结束6h内，据实、准确地记录抢救过程。【流程】立即抢救一保持呼吸道通畅一吸氧一建立静脉通路、执行医嘱一监护一观察生命体征一告知家属一记录抢救过程六、癫痫持续状态患者应急预案与流程【应急预案】1 .患者发生癫痫持续状态时，应立即让患者平卧，防止摔伤，并通知医生。2 .解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸出口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气管切开。3 .取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或毛巾条、布条等柔韧的软物置于病人口腔的一侧，上下臼齿之间，以防咬伤，对抽搐的肢体不能强行按压，以免骨折、脱臼等。4 .在给氧、防护的同时，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予安定10mg静脉推注等抗癫痫药、镇静剂或脱水剂等。5 .患者发作期，护士在给予保护及处置的同时，应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化及发作时的表现，注意有无窒息、