微生物送检PDCA项目汇报学习教案

1、会计学1微生物送检微生物送检PDCA项目项目(xingm)汇报汇报第一页，共20页。背背 景景1、符合国家相关法规要求：抗菌药物临床应用指导原则、符合国家相关法规要求：抗菌药物临床应用指导原则2004 、卫生、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发政发201156 号）号） 、卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床、卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发应用专项整治活动的通知（卫办医政发201232号）；号）；2、有助于研究感染、有助于研究感染(gnrn)

2、性疾病的病原体特征；性疾病的病原体特征；3、为临床疾病诊断提供依据；、为临床疾病诊断提供依据；4、指导临床合理使用抗生素；、指导临床合理使用抗生素；5、服务于细菌耐药监测工作，有助于控制细菌耐药；、服务于细菌耐药监测工作，有助于控制细菌耐药；6、服务于医院感染、服务于医院感染(gnrn)监测工作；监测工作；7、增加收入，优化临床收入结构，降低药品比例。、增加收入，优化临床收入结构，降低药品比例。送检工作送检工作(gngzu)的意义：的意义：第2页/共20页第二页，共20页。背背 景景1、无菌液体（离心、无菌液体（离心(lxn)后）细菌涂片染色细菌检查。后）细菌涂片染色细菌检查。2、合格标本细菌

3、培养。、合格标本细菌培养。3、肺炎链球菌尿抗原。、肺炎链球菌尿抗原。4、军团菌抗原、军团菌抗原/抗体检查。抗体检查。5、真菌涂片及培养。、真菌涂片及培养。6、血清真菌、血清真菌G实验或实验或GM实验。实验。7、降钙素原检测（、降钙素原检测（PCT）。）。8、特殊病原体（如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒等）抗原抗体检测。、特殊病原体（如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒等）抗原抗体检测。治疗用药微生物送检率治疗用药微生物送检率=同期治疗性使用抗菌药物送检人数同期治疗性使用抗菌药物送检人数监测期间治疗性使用抗菌药物总人数监测期间治疗性使用抗菌药物总人数X 100%限制级微生物送检率限制

4、级微生物送检率=同期使用限制级抗菌药物送检人数同期使用限制级抗菌药物送检人数监测期间使用限制级抗菌药物总人数监测期间使用限制级抗菌药物总人数X 100%特殊使用级微生物送检率特殊使用级微生物送检率=同期使用特殊使用级抗菌药物送检人数同期使用特殊使用级抗菌药物送检人数监测期间使用特殊使用级抗菌药物总人数监测期间使用特殊使用级抗菌药物总人数X 100%计算项目计算项目(xingm)微生物送检率微生物送检率送检送检(sn jin)率率计算公式计算公式第3页/共20页第三页，共20页。 我院当时治疗性使用抗菌药物微生物送检工作开展(kizhn)情况：2011年年2012年初年初(ninch)院感科开始

5、负责收集、统计全院微生物送检数据院感科开始负责收集、统计全院微生物送检数据没有没有(mi yu)信息软件支持，人工统计，准确性不高信息软件支持，人工统计，准确性不高临床送检工作没有临床送检工作没有(mi yu)监管和指导部门监管和指导部门临床科室主任、医生送检意识差临床科室主任、医生送检意识差未纳入质量考核指标，各科室没有未纳入质量考核指标，各科室没有(mi yu)标准明细标准明细未开展送检监测工作，未做系统监测和数据统计未开展送检监测工作，未做系统监测和数据统计没有明确主要监管部门，相关部门在这部分工作职责不明没有明确主要监管部门，相关部门在这部分工作职责不明第4页/共20页第四页，共20页

6、。明确明确(mngqu)问题（问题（Plan）问题问题(wnt)：送检工作部分指标不达标，部分科室送检率低：送检工作部分指标不达标，部分科室送检率低20122012年全院微生物送检年全院微生物送检(sn jin)(sn jin)情况统计情况统计80.8279.1779.6975.00特殊使用级送检率%41.4035.3341.6251.03限制级送检率%34.7540.2639.8731.52治疗用药总送检率%4季度3季度2季度1季度时间项目数据来源：微机室已达标未达标达标线达标线现状第5页/共20页第五页，共20页。明确明确(mngqu)问题（问题（Plan） 科室项目妇科耳鼻喉科普外科肝胆

7、科骨科肿瘤科胸外科神经外科眼科泌尿科产科治疗用药总送检率%11.5417.8320.2922.7143.337010.9253.8534.627.147.14限制级送检率%17.4629.0320.9325.7955.5679.4113.8583.3309.0920特殊使用级送检率%/010083.33/33.330/ 科室项目儿科感染科中医科神经内科呼吸科心内科消化科重症科肾内科新生儿室康复科治疗用药总送检率%31.447.7154.8146.3866.1746.3240.5778.2365.0959.466.67限制级送检率%39.0853.6157.815565.9763.6460.53

8、77.8865.9170.5914.29特殊使用级送检率%10075/10092.31/10093.75100/达标(d bio)项目全达标(d bio)科室508030现状第6页/共20页第六页，共20页。原因原因(yunyn)分析（分析（Plan） 微生物送检微生物送检(sn jin)率低率低鱼骨图鱼骨图医生送检意识差科室负责人不重视标本采集不规范检验水平不高，可信度低主管部门监管力度薄弱缺乏奖惩措施留取标本配合度差药敏谱与实际药品差距大对送检项目不熟悉与临床沟通不足检验设备不足缺乏指标考核担心费用缺乏相关知识主管部门主管部门检验部门检验部门临床科室临床科室患者患者送检(sn jin)率低

9、！第7页/共20页第七页，共20页。2014年年院感科、相关科室院感科、相关科室院感科院感科、临床科室院感科、相关科室院感科、相关科室院感科院感科院感科院感科参与者参与者检讨与改进检讨与改进标准化标准化效果确认效果确认实施与检讨实施与检讨对策拟定对策拟定解析解析目标设定目标设定现状把握现状把握计划拟定计划拟定主题选定主题选定3 3月月2 2月月1 1月月1 12 2月月1 11 1月月1 10 0月月9 9月月8 8月月7 7月月6 6月月5 5月月4 4月月3 3月月2 2月月1 1月月2013年年 时时间间步骤步骤制定制定(zhdng)计划（计划（Plan）第8页/共20页第八页，共20页

10、。目标目标(mbio)设定（设定（Plan）1、全院总体送检率符合抗菌药物专项整治要求（、全院总体送检率符合抗菌药物专项整治要求（ 30%、 50% 、80% ）；）； 2、制定科室考核指标，逐步实现、制定科室考核指标，逐步实现(shxin)各科室达各科室达标，科室考核目标，科室考核目标达标率由标达标率由2012年的年的61%，上升到，上升到80%。设定设定(sh dn)说明：说明： 全院全院22各科室，每个科室各科室，每个科室3个考核目标值。个考核目标值。2012年全院各科室有效考核指标年全院各科室有效考核指标 56个，达标个，达标34个，不达标个，不达标22个，科室考核目标达标率为个，科室

11、考核目标达标率为61%。改改进进目目标标第9页/共20页第九页，共20页。拟定改进拟定改进(gijn)措施（措施（Plan）第10页/共20页第十页，共20页。实施实施(shsh)改进（改进（Do）20132013年年4 4月院感委会上通报送检工作月院感委会上通报送检工作(gngzu)(gngzu)情况情况监控员培训，强调抓好科室送监控员培训，强调抓好科室送检检(sn jin)工作工作检验科人员培训，强调送检工检验科人员培训，强调送检工作中存在的问题和改进措施作中存在的问题和改进措施通报问题通报问题加强培训加强培训加强培训加强培训第11页/共20页第十一页，共20页。实施实施(shsh)改进（

12、改进（Do）送检送检(sn jin)宣传宣传第12页/共20页第十二页，共20页。实施实施(shsh)改进（改进（Do）根据各科室实际情况，结合根据各科室实际情况，结合2013年上半年监测数据制定年上半年监测数据制定(zhdng)各科室微生物送检考核指标，并纳入科室院感质量考核。各科室微生物送检考核指标，并纳入科室院感质量考核。制定考核制定考核(koh)标准标准第13页/共20页第十三页，共20页。实施实施(shsh)改进（改进（Do）对送检工作对送检工作(gngzu)落实较差的科室及时沟通反馈。更多是电话、短信、落实较差的科室及时沟通反馈。更多是电话、短信、OA等渠道的沟通等渠道的沟通沟通反

13、馈沟通反馈第14页/共20页第十四页，共20页。实施实施(shsh)改进（改进（Do）在医生在医生(yshng)工作站内增加模块，实现数据系统提取工作站内增加模块，实现数据系统提取数据收集数据收集(shuj)统计统计第15页/共20页第十五页，共20页。效果效果(xiogu)评估（评估（Check）80.8279.1779.6975.00特殊使用级送检率%41.4035.3341.6251.03限制级送检率%34.7540.2639.8731.52治疗用药总送检率%4季度3季度2季度1季度时间项目数据来源：微机室已达标未达标20122012年全院微生物送检情况统计年全院微生物送检情况统计数据来

14、源：医生工作站已达标未达标20132013年全院微生物送检情况统计年全院微生物送检情况统计89.7853.9048.33全年平均92.9891.2079.2592.41特殊使用级送检率%61.0855.9044.6950.52限制级送检率%56.5549.9740.9743.26治疗用药总送检率%4季度3季度2季度1季度 时间项目改进改进(gijn)后后改进改进(gijn)前前第16页/共20页第十六页，共20页。 科室时间妇科耳鼻喉科普外科肝胆科骨科肿瘤科胸外科神经外科眼科泌尿科产科儿科感染科中医科神经内科呼吸科心内科消化科重症科肾内科新生儿室康复科2012年平均2013年4季度达标(d bio)未达标各科室各科室(ksh)送检指标达标比例送检指标达标比例改进改进(gijn)前前改进后改进后效果评估（效果评估（Check）第17