《临床生物化学检验》-体液与酸碱平衡紊乱的生物化学检验

1、?临床生物化学检验?-体液(ty)与酸碱平衡紊乱的生物化学检验第一页，共121页。教学内容教学内容第二页，共121页。掌握：水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血症掌握：水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标的意、低钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标的意义和各型酸碱平衡紊乱的判断，血气、钠、钾、氯测定的方法学义和各型酸碱平衡紊乱的判断，血气、钠、钾、氯测定的方法学原理与评价，血气分析标本的采集要求。原理与评价，血气分析标本的采集要求。熟悉：体液熟悉：体液(ty)(ty)电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的

2、特电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点和常见原因，血气分析的质量保证。点和常见原因，血气分析的质量保证。了解：酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸功能判断上的应用。了解：酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸功能判断上的应用。 第三页，共121页。一、一、水平衡水平衡三、电解质平衡三、电解质平衡(pnghng)及其紊乱及其紊乱四、酸碱平衡四、酸碱平衡(pnghng)及其紊乱及其紊乱二、水平衡紊乱二、水平衡紊乱(wnlun) 第一节第一节 概述概述第四页，共121页。一、水平衡一、水平衡体液体液: :体内存在的液体。正常成人体液占体重的体内存在的液体。正常成人体液占体重的6060体液以细体液以细胞膜为界

3、分为：胞膜为界分为： 1 1细胞内液细胞内液intracellular fluidintracellular fluid，ICFICF占占4040 2 2细胞外液细胞外液extracellular fluidextracellular fluid，ECFECF占占2020 A. A. 血浆血浆 5 5 B. B. 细胞间液细胞间液interstitial fluidinterstitial fluid1515各部位体液之间受机体各部位体液之间受机体(jt)(jt)生理机制的调节处于动态平衡生理机制的调节处于动态平衡第五页，共121页。体液体液(ty)(ty)的组的组成成水水溶解于其中的物质溶解

4、于其中的物质电解质、小分子有机物电解质、小分子有机物和蛋白质等。和蛋白质等。 电解质：体液中存在的离子，具有维持体电解质：体液中存在的离子，具有维持体液渗透压、保持体内液体正常分布的作用，参与液渗透压、保持体内液体正常分布的作用，参与机体重要的生理和生化机体重要的生理和生化(shn hu)(shn hu)过程过程第六页，共121页。 二、水平衡紊乱二、水平衡紊乱(wnlun)脱水脱水 水肿水肿(shuzhng)(shuzhng) 原因原因: :总体水的变化，或水分布有差异，总体水的变化，或水分布有差异，水摄入和排出不相等，不能维持平衡。水摄入和排出不相等，不能维持平衡。第七页，共121页。水平

5、衡的调节水平衡的调节(tioji)机制机制 1. 1. 水平衡的调节中枢水平衡的调节中枢 下丘脑。下丘脑。2. 2. 调节途径调节途径 通过口渴中枢、抗利尿激素通过口渴中枢、抗利尿激素 antidiuretic hormone,ADHantidiuretic hormone,ADH以及肾以及肾 三大环节完成三大环节完成(wn chng)(wn chng)调控。调控。 3. 3. 水摄入水摄入 血浆晶体渗透压升高、血管肾张素血浆晶体渗透压升高、血管肾张素增多、生活习惯等刺增多、生活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入量到一定程度激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入

6、量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。4. 4. 水的排出水的排出 主要依赖于主要依赖于ADHADH、醛固酮和肾脏等。、醛固酮和肾脏等。第八页，共121页。一脱水一脱水(tu shu) Dehydration 脱水脱水(tu shu) (tu shu) ：由于水：由于水摄入过少和摄入过少和/ /或水丧失过多或水丧失过多而引起细胞外液减少。而引起细胞外液减少。根据血浆钠浓度的变化分为根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和低渗性脱高渗性、等渗性和低渗性脱水水(tu shu)(tu shu)三种三种 。第九页，共121页。临床临床(ln chun)上常见脱

7、水上常见脱水原因原因 消化道丧失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻等；消化道丧失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻等；肾脏丧失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；肾脏丧失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；肺脏丧失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加肺脏丧失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加快、加深；快、加深；皮肤丧失。如高热、剧烈运动大量出汗；皮肤丧失。如高热、剧烈运动大量出汗；烧伤等造成的创面渗出；烧伤等造成的创面渗出；各种原因各种原因(yunyn)造成的水摄入缺乏。造成的水摄入缺乏。 第十页，共121页。1. 高渗性脱水高渗性脱水(tu shu) 以水丧失为主。以水丧失为主。 原因：进水量缺乏、高

8、热出汗过多、胃肠道和泌尿道丧失大量原因：进水量缺乏、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丧失大量低渗液体。低渗液体。结果：结果：1使总体水减少。使总体水减少。2血浆渗透压增高血浆渗透压增高295mOsm/(kgH2O)。3血浆血浆Na+150mmol/L或或 Cl-+HCO3- 140mmol/L。临床表现：剧烈口渴、体温上升临床表现：剧烈口渴、体温上升(shngshng)以及各种神经精以及各种神经精神病症记忆力减退、烦躁、谵妄以至昏迷，同时还有尿量神病症记忆力减退、烦躁、谵妄以至昏迷，同时还有尿量减少，体重明显下降。减少，体重明显下降。 第十一页，共121页。2. 低渗性脱水低渗性脱水(tu shu

9、)以电解质丧失为主。以电解质丧失为主。原因见左图。原因见左图。表现：表现：(1)血浆渗透压降低，水分由血液血浆渗透压降低，水分由血液(xuy)经组织间液流向经组织间液流向ICF。(2)血容量明显降低、尿钠减少。血容量明显降低、尿钠减少。(3)血浆血浆Na+ 130mmol/LCl-+HCO3- 120mmol/L(4)出现眼球凹陷、皮肤枯燥及弹出现眼球凹陷、皮肤枯燥及弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。性降低、颜面瘦削等脱水貌。 第十二页，共121页。3. 等渗性脱水等渗性脱水(tu shu)原因：主要是细胞外液的丧失，丧失的电解质和水根本平衡，血原因：主要是细胞外液的丧失，丧失的电解质和水根本平衡，

10、血浆渗透压仍维持在正常水平。浆渗透压仍维持在正常水平。烧伤、失血及胃肠液的丧失等，各局部液体烧伤、失血及胃肠液的丧失等，各局部液体(yt)之间无明显水之间无明显水的转移。的转移。血浆血浆Na+ ：130150mmol/L Cl-+HCO3- ：120140mmol/L细胞外液减少，血容量缺乏，血压下降，外周血液循环障碍。细胞外液减少，血容量缺乏，血压下降，外周血液循环障碍。 第十三页，共121页。二水过多和水中毒二水过多和水中毒 水过多水肿是水在体内过多潴留的一种病理状态。水过多水肿是水在体内过多潴留的一种病理状态。假设过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多那么称为假设过多的水进入细胞内，导致细

11、胞内水过多那么称为水中毒。水中毒。 分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为(fn wi)高渗性盐中毒、等渗性和低渗性水中毒水高渗性盐中毒、等渗性和低渗性水中毒水肿。肿。 第十四页，共121页。水过多和水中毒的原因水过多和水中毒的原因(yunyn)ADH分泌失调过多分泌失调过多某些某些(mu xi)恶性肿瘤导致的异恶性肿瘤导致的异源性源性ADH分泌、肺部感染肺组织合成和释放分泌、肺部感染肺组织合成和释放ADH和中枢和中枢神经病变影响下丘脑神经病变影响下丘脑-神经垂体功能等。神经垂体功能等。ADH代偿性分泌增多代偿性分泌增多见于右心衰竭、缩窄性心包炎、

12、肝见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化和肾病综合征等。硬化和肾病综合征等。肾功能障碍引起水排出减少肾功能障碍引起水排出减少见于急性肾衰竭少尿期、慢见于急性肾衰竭少尿期、慢性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排水困难，而摄入水分未加限制时。水困难，而摄入水分未加限制时。 第十五页，共121页。1高渗性水肿高渗性水肿(shuzhng)原因：高张盐水或高张原因：高张盐水或高张NaHCO3的大量输入。的大量输入。表现表现(bioxin)： 血浆血浆Na+浓度增高浓度增高150mmol/L 血浆晶体渗透压增高血浆晶体渗透压增高 ICF的水分

13、向的水分向ECF转移转移引起细胞脱水组织间液和血容量明引起细胞脱水组织间液和血容量明显增多，出现血压增高颈静脉怒张、心脏负荷显增多，出现血压增高颈静脉怒张、心脏负荷增加和四肢浮肿等病症。增加和四肢浮肿等病症。第十六页，共121页。2低渗性水肿低渗性水肿(shuzhng)见于急性和慢性肾功能衰竭。见于急性和慢性肾功能衰竭。ECF和血容量增加和血容量增加 1血血Na+被稀释，出现稀释性低钠血症低于被稀释，出现稀释性低钠血症低于130mmol/L。 2血浆晶体渗透压降低，使血浆晶体渗透压降低，使ECF的水分向的水分向ICF转移，各部份转移，各部份渗透压重新平衡，而容量均增大。渗透压重新平衡，而容量均

14、增大。 3尿量增多，尿钠减少。尿量增多，尿钠减少。严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神病症，严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神病症，甚至惊厥甚至惊厥(jngju)、昏迷、死亡。、昏迷、死亡。 第十七页，共121页。3等渗性水肿等渗性水肿(shuzhng)亦称全身性水肿。亦称全身性水肿。可原发于心脏、肝、肾等疾病。可原发于心脏、肝、肾等疾病。通过醛固酮和通过醛固酮和ADH使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，ECF增多，增多，但渗透压正常。但渗透压正常。临床表现临床表现主要为组织间液与血容量主要为组织间液与血容量(rngling)增多，

15、血液被稀释增多，血液被稀释。第十八页，共121页。三、电解质平衡三、电解质平衡(pnghng)及紊乱及紊乱第十九页，共121页。第二十页，共121页。阴离子间隙阴离子间隙(jin x)anion gap，AG ECF ECF中阳离子总数和阴离子总数之差中阳离子总数和阴离子总数之差 AG = AG =Na+ + K+Na+ + K+Cl- + HCO3-Cl- + HCO3-AGAG增加常见于酸性增加常见于酸性(sun xn)(sun xn)代谢产物增加，主要见于：代谢产物增加，主要见于：氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；乳酸堆积；乳酸堆积；酮体堆积。酮体堆积。第二十一

16、页，共121页。体液体液(ty)的交换的交换血浆与细胞间液血浆与细胞间液: : 血浆胶体血浆胶体(jio t)(jio t)渗透压与静水压之差渗透压与静水压之差细胞间液与细胞内液细胞间液与细胞内液: : 晶体渗透压晶体渗透压第二十二页，共121页。血浆血浆(xujing)(xujing)中主要渗透物质中主要渗透物质:Na+:Na+、Cl-Cl-、葡萄糖和尿素计算、葡萄糖和尿素计算 mOsm/kg( mOsm/kg(水水)=1.86(Na+mmol/L)+)=1.86(Na+mmol/L)+葡萄糖葡萄糖mmol/L+mmol/L+尿素尿素mmol/L+9mmol/L+9 9 9 代表血浆代表血浆

17、(xujing)(xujing)中其他渗透物质中其他渗透物质:K+:K+、Ca2+Ca2+和蛋白质等和蛋白质等参考值参考值: 275: 275300mOsm/kg300mOsm/kg水水晶体晶体(jngt)渗透压渗透压第二十三页，共121页。一钠平衡一钠平衡(pnghng)紊乱紊乱Na+Na+功能：保持功能：保持(boch)ECF(boch)ECF容量、调节酸碱平衡、容量、调节酸碱平衡、维持渗透压和细胞生理功能维持渗透压和细胞生理功能钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱ECF Na+130mmol/L ECF Na+150 mmol/L ECF Na+150 mmol/L 高钠

18、血症高钠血症第二十四页，共121页。低钠血症低钠血症渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症：渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症：等渗性低钠血症等渗性低钠血症 假性：电解质排斥效应假性：电解质排斥效应低渗性低钠血症低渗性低钠血症 缺失性和稀释缺失性和稀释(xsh)(xsh)性性 缺失性低钠血症缺失性低钠血症 钠丧失多于水丧失钠丧失多于水丧失 肾外丧失：尿钠肾外丧失：尿钠10mmol/L20mmol/L20mmol/L 稀释稀释(xsh)(xsh)性低钠血症性低钠血症 水过度潴留水过度潴留高渗性低钠血症高渗性低钠血症 其他溶质如糖增加其他溶质如糖增加第二十五页，共121页。第二十六页，共1

19、21页。高钠血症高钠血症 过度过度(gud)水丧失水丧失 钠增加过多钠增加过多 钠排泌减少钠排泌减少渗透压不同渗透压不同(b tn)分为：分为：低渗性高钠血症低渗性高钠血症等渗性高钠血症等渗性高钠血症高渗性高钠血症高渗性高钠血症第二十七页，共121页。第二十八页，共121页。二钾平衡二钾平衡(pnghng)紊乱紊乱生理功能生理功能 参与细胞内的正常代谢参与细胞内的正常代谢 维持细胞体积、离子维持细胞体积、离子(lz)(lz)、渗透压及酸碱平衡、渗透压及酸碱平衡 维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性 维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能第二十九页，共121页。钾平衡钾平衡(pnghng)紊乱

20、紊乱影响血钾浓度的因素：影响血钾浓度的因素： 钾自细胞内移出或进入细胞钾自细胞内移出或进入细胞 ECF ECF稀释或浓缩稀释或浓缩 钾总量改变或细胞内外比例改变钾总量改变或细胞内外比例改变 酸碱平衡紊乱，影响钾细胞内外分布及肾排量变化酸碱平衡紊乱，影响钾细胞内外分布及肾排量变化观察观察(gunch)(gunch)钾平衡时，除血钾外，还应考虑什么因素钾平衡时，除血钾外，还应考虑什么因素 第三十页，共121页。低钾血症血清低钾血症血清(xuqng)钾钾引起原因：引起原因： 摄入缺乏摄入缺乏 排出排出(pi ch)(pi ch)增多增多 血浆稀释血浆稀释 细胞外钾进入细胞内细胞外钾进入细胞内 低血钾

21、神经肌肉病症低血钾神经肌肉病症影响心肌功能影响心肌功能第三十一页，共121页。高钾血症血清高钾血症血清(xuqng)(xuqng)钾钾 引起原因：引起原因： 输入过多输入过多 排泄障碍排泄障碍 细胞内钾向外转移细胞内钾向外转移神经肌肉病症神经肌肉病症影响影响(yngxing)(yngxing)心肌功能心肌功能第三十二页，共121页。氯 是 细 胞 外 液 中 主 要 阴 离 子 ， 血 清 浓 度 为氯 是 细 胞 外 液 中 主 要 阴 离 子 ， 血 清 浓 度 为 96108mmol/L。 机体通过膳食机体通过膳食(shnsh)及食盐的形式摄入氯和钠。通及食盐的形式摄入氯和钠。通常摄入体

22、内常摄入体内NaCl的量大于其需要量。的量大于其需要量。 肾脏是氯的主要排出途径。肾脏是氯的主要排出途径。三氯平衡三氯平衡(pnghng)紊乱紊乱第三十三页，共121页。 氯在体内的变化根本与钠一致氯在体内的变化根本与钠一致(yzh)。血清氯水平一般与碳酸氢盐水平呈相反关系。血清氯水平一般与碳酸氢盐水平呈相反关系。 Cl-与与HCO3-为细胞外的两个主要阴离子，机为细胞外的两个主要阴离子，机体为了重新吸收和再生更多的碳酸氢盐，就必体为了重新吸收和再生更多的碳酸氢盐，就必须从尿中排出更多的氯以维持电解质平衡。须从尿中排出更多的氯以维持电解质平衡。 第三十四页，共121页。血气：血液血气：血液(x

23、uy)中的气体，包括中的气体，包括O2、CO2、N2及空及空气中其它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换气中其它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的有关的O2、CO2两种气体。两种气体。血气分析：通过测定血液血气分析：通过测定血液(xuy)pH、PO2、PCO2和和碳酸氢盐碳酸氢盐HCO3-等几项指标，了解心肺的功能状等几项指标，了解心肺的功能状况，评价患者呼吸、氧化及酸碱平衡状态。况，评价患者呼吸、氧化及酸碱平衡状态。四、酸碱平衡四、酸碱平衡(pnghng)(pnghng)及其紊乱及其紊乱第三十五页，共121页。一血液一血液(xuy)中的气体和酸碱度中的气体和酸碱度大气、血液和组织

24、大气、血液和组织(zzh)中的氧分压和二氧化碳分中的氧分压和二氧化碳分压压 第三十六页，共121页。 氧的运输与氧解离氧的运输与氧解离(ji l)曲线曲线 1氧的运输：氧的运输： HbO2占血液中总占血液中总O2量的量的98.5%化学方式化学方式 物理物理(wl)溶解在血浆的溶解在血浆的O2仅占仅占1.5%物理物理(wl)方式方式2血氧饱和度：血氧饱和度： 血液中血液中HbO2的量与的量与Hb总量包括总量包括Hb和和HbO2之之比比第三十七页，共121页。 氧的运输氧的运输(ynsh)与氧解离与氧解离曲线曲线 3氧解离氧解离(ji l)曲线曲线Oxygen dissociation curve

25、： 以血氧饱和度对以血氧饱和度对PO2作图所得的曲线。作图所得的曲线。 Hb的的氧解氧解 离曲线呈离曲线呈S形，具有重要的生理意义。形，具有重要的生理意义。4 P50：血氧饱和度到达：血氧饱和度到达50%时相应的时相应的PO2。 P50是衡量是衡量Hb对对O2亲和力大小的一个重要指亲和力大小的一个重要指标。标。第三十八页，共121页。影响氧解离影响氧解离(ji l)曲线的主要因素曲线的主要因素1H+浓度和浓度和PCO2 ：Bohr效应效应 血液血液(xuy)的的H+浓度或浓度或PCO2增高时，增高时，Hb对对O2的亲和力的亲和力降低，氧解离曲线右移；血液降低，氧解离曲线右移；血液(xuy)的的

26、H浓度或浓度或PCO2降降低时，那么低时，那么Hb对对O2的亲和力增加，氧解离曲线左移。的亲和力增加，氧解离曲线左移。第三十九页，共121页。影响影响(yngxing)氧解离曲线的主要氧解离曲线的主要因素因素 2温度温度 温度降低温度降低(jingd)时，时，Hb与氧结合与氧结合牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，曲牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，曲线右移，释放氧增加。线右移，释放氧增加。 32，3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸2，3-DPG的的影响影响 2，3-DPG与脱氧与脱氧Hb结合，直接导结合，直接导致致Hb构象的变化，降低构象的变化，降低(jingd)Hb对氧对氧的亲和力，促进的亲和力，

27、促进HbO2解离而释放解离而释放O2。第四十页，共121页。 CO2的运输的运输(ynsh) 血液中血液中CO2三种存在形式：三种存在形式： 物理溶解物理溶解8.8%：溶于水中形成：溶于水中形成H2CO3 HCO3-77%：红细胞内碳酸酐酶：红细胞内碳酸酐酶CA作用作用下下CO2与水结合与水结合(jih)成成H2CO3, 再解离成再解离成H+和和HCO3- 氨基甲酸血红蛋白氨基甲酸血红蛋白HbNHCOOH13%15%第四十一页，共121页。CO2由肺呼出的变化由肺呼出的变化(binhu)过过程程1肺部的肺部的PCO2低于静脉血低于静脉血PCO2,血浆中物理血浆中物理(wl)溶解的溶解的CO2首

28、先向肺泡扩散，红细胞内的首先向肺泡扩散，红细胞内的CO2亦随之向肺泡扩散。亦随之向肺泡扩散。2肺泡肺泡PO2高，高，O2迅速进入血液与迅速进入血液与Hb结合而形成结合而形成HbO2。释放。释放出出H+与红细胞内的与红细胞内的HCO3-结合成结合成H2CO3，再经碳酸酐酶作用分，再经碳酸酐酶作用分解为水和解为水和CO2，CO2以气体形式通过血浆扩散入肺泡而呼出。以气体形式通过血浆扩散入肺泡而呼出。第四十二页，共121页。CO2由肺呼出的变化由肺呼出的变化(binhu)过程过程3红细胞内红细胞内HCO3-不断的减少不断的减少(jinsho)，血浆中，血浆中HCO3-进入红细胞内，使其负电荷相对增高

29、，等量进入红细胞内，使其负电荷相对增高，等量Cl-又从红细胞转入血浆，有利于又从红细胞转入血浆，有利于CO2的呼出和的呼出和O2的摄入的摄入。4红细胞中以红细胞中以HbNHCOOH形式运输的形式运输的CO2也在肺中也在肺中分解为分解为HbNH2及及CO2，CO2由肺呼出。由肺呼出。第四十三页，共121页。血液血液(xuy)的酸碱度的酸碱度 pH为氢离子浓度为氢离子浓度(nngd)的负对数值。的负对数值。血液血液pH主要是由主要是由HCO3-/H2CO3缓冲对所决定，据缓冲对所决定，据H-H公式公式： 23323lglgPaCOHCOpKaCOHHCOpKapH第四十四页，共121页。二血气分析

30、二血气分析(fnx)标本的标本的采集采集 1取血前患者的准备：让患者处于安静舒适状况取血前患者的准备：让患者处于安静舒适状况，尽量使患者的呼吸稳定。特别注意正在治疗，尽量使患者的呼吸稳定。特别注意正在治疗(zhlio)过程中患者的采血。过程中患者的采血。2动脉化毛细血管血的采集：采血部位动脉化毛细血管血的采集：采血部位45热水热水热敷，使局部毛细血管血液中热敷，使局部毛细血管血液中PO2 或或PCO2分压分压值与毛细血管动脉端血液中的数值相近。值与毛细血管动脉端血液中的数值相近。第四十五页，共121页。标本标本(biobn)要求要求器材器材 无菌、含肝素无菌、含肝素(n s)(n s)的专用动

31、脉采血器的专用动脉采血器 活塞可透气活塞可透气或用或用1ml1ml5ml5ml注射器，用肝素注射器，用肝素(n s)(n s)湿润湿润 抗凝剂量为：肝素抗凝剂量为：肝素(n s)/ml(n s)/ml血血 第四十六页，共121页。采集采集(cij)部位部位大多大多(ddu)(ddu)采用桡动脉采血，如采血困难，采用桡动脉采血，如采血困难，进行股动脉采血。进行股动脉采血。静脉血一般在动脉采血困难时才使用。静脉血一般在动脉采血困难时才使用。静脉血静脉血PO2PO2要低要低60609.31 kPa)9.31 kPa)PCO2PCO2要高要高2 21.06 kPa)1.06 kPa)pHpH要低要低第

32、四十七页，共121页。样本样本(yngbn)采集采集如采集桡动脉血，采血前进行如采集桡动脉血，采血前进行AllensAllens试验试验让患者抬高手臂并握拳让患者抬高手臂并握拳3030秒，两手同时压住手腕秒，两手同时压住手腕的尺动脉和桡动脉，松开拳头，可见手掌苍白的尺动脉和桡动脉，松开拳头，可见手掌苍白(cngbi)(cngbi)无无血色。然后松开尺动脉，在血色。然后松开尺动脉，在5 5秒钟内恢复血色为秒钟内恢复血色为尺动脉功能正常，可以进行桡动脉的采集。尺动脉功能正常，可以进行桡动脉的采集。第四十八页，共121页。动脉血的采集动脉血的采集(cij) 动脉血的采集：桡动脉、肱动脉、股动脉和足背

33、动脉都可以进行采血。动脉血的采集：桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉都可以进行采血。 A. 使用密封性好的使用密封性好的2ml或或5ml无菌玻璃注射器。无菌玻璃注射器。 B. 抗凝剂选用肝素钠。抗凝剂选用肝素钠。 C. 针进入血管后，动脉血自动针进入血管后，动脉血自动(zdng)进入注射器，取进入注射器，取12ml血液。血液。 D. 注射器不能回吸，排出第一滴血立即用橡皮帽封住针头。注射器不能回吸，排出第一滴血立即用橡皮帽封住针头。 E. 注射器放在手掌中双手来回搓动注射器放在手掌中双手来回搓动20秒，立即送检。秒，立即送检。 第四十九页，共121页。第五十页，共121页。标本标本(biobn)

34、处理处理让血液尽可能少的与大气接触让血液尽可能少的与大气接触(jich)(jich)血液暴露会降低血液暴露会降低CO2CO2含量和含量和PCO2PCO2pHpH作为作为PCO2PCO2的函数会升高的函数会升高PO2PO2可以升高可以升高采血完后，在采血完后，在1515分钟内检测，分钟内检测，将标本放冰浴中可稳定将标本放冰浴中可稳定1 1小时小时第五十一页，共121页。pHpH测定测定(cdng)(cdng)因电极因电极(dinj)(dinj)不稳定，需要定期校准不稳定，需要定期校准标准液离子强度标准液离子强度pHpH为和为和定值的允许误差小于定值的允许误差小于测定误差应在测定误差应在第五十二页

35、，共121页。PCO2PCO2和和PO2PO2测定测定(cdng)(cdng)气体校准气体校准(jio zhn)(jio zhn)为组成的混合气体为组成的混合气体气体组成为：气体组成为：“低气低气 5% CO2 5% CO2、0% O20% O2和和95% N295% N2“高气高气 10% CO2 10% CO2、20% O220% O2和和70% N270% N2相当于：相当于：PCO2=38PCO2=3810.1kPa)10.1kPa)PO2=0PO2=0152 mmHg(0152 mmHg(020.2kPa)20.2kPa)第五十三页，共121页。三样品三样品(yngpn)的的测定测定

36、血气分析仪使用前都要对电极血气分析仪使用前都要对电极(dinj)进行标定。进行标定。对对pH电极电极(dinj)系统进行定标系统进行定标pH标准液有两种：标准液有两种： 1低低pH缓冲液缓冲液37，pH 6.841 2高高pH缓冲液缓冲液37，pH 7.383对对PO2和和PCO2电极电极(dinj)进行定标进行定标用混合后的两种不用混合后的两种不同含量的气体。同含量的气体。第五十四页，共121页。现代血气分析仪的标定一般由仪器自动完成，但标定现代血气分析仪的标定一般由仪器自动完成，但标定用的液体或气体浓度必须准确，定标用的液体或气体浓度必须准确，定标(dn bio)数据数据必须稳定，保证测定

37、结果的可靠性。必须稳定，保证测定结果的可靠性。定标定标(dn bio)通过后，对血样或控制物进行测定，通过后，对血样或控制物进行测定，自动打印出检测结果。自动打印出检测结果。第五十五页，共121页。质量保证质量保证主要控制实验前误差主要控制实验前误差(标本标本(biobn)的收集和处理的收集和处理)以及分析仪器和测定过程以及分析仪器和测定过程质量保证内容包括：质量保证内容包括： 仪器维护仪器维护 质控物的使用质控物的使用 电极的线性检验电极的线性检验 气压计精密度的检查气压计精密度的检查 测定温度的准确测定温度的准确第五十六页，共121页。四酸碱平衡四酸碱平衡(pnghng)的调节的调节 正常

38、人体血液正常人体血液pHpH值能够恒定地维持在之间，这依值能够恒定地维持在之间，这依赖于人体有一整套完善地调节酸碱平衡的机制，以维赖于人体有一整套完善地调节酸碱平衡的机制，以维持血液中酸性和碱性物质持血液中酸性和碱性物质(wzh)(wzh)按一定的比例构成缓按一定的比例构成缓冲体系体内。酸碱平衡的调节体系主要包括血液缓冲冲体系体内。酸碱平衡的调节体系主要包括血液缓冲体系、呼吸和肾脏调节机制，体内其他器官也有一定体系、呼吸和肾脏调节机制，体内其他器官也有一定的调节作用如肌肉组织、肝脏、骨骼组织等。的调节作用如肌肉组织、肝脏、骨骼组织等。 第五十七页，共121页。单纯性酸碱平衡单纯性酸碱平衡(pn

39、ghng)(pnghng)紊乱紊乱复合型酸碱平衡复合型酸碱平衡(pnghng)(pnghng)紊乱紊乱五酸碱平衡五酸碱平衡(pnghng)的类的类型型第五十八页，共121页。1代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原发性原发性HCO3-降低，血液降低，血液pH有下降趋势。有下降趋势。病因：病因： 固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒，缺氧、休克，摄入症酸中毒，乳酸酸中毒，缺氧、休克，摄入过多的酸性物质或药物等；过多的酸性物质或药物等； 酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏乏(quf)等；等； HCO3-丧失过多，如肾小管

40、酸中毒、十丧失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丧失等。二指肠液丧失等。第五十九页，共121页。 相关指标变化：相关指标变化： 血液血液pH可正常完全代偿或降低可正常完全代偿或降低代偿不全；代偿不全； HCO3-原发性下降原发性下降(xijing)； PCO2代偿性下降代偿性下降(xijing)； 血清血清K+由细胞内转移至细胞外增由细胞内转移至细胞外增高，当固定酸增高，当固定酸增 多时，多时，AG增高；如增高；如HCO3-丧失过多时，丧失过多时，AG正常，正常，K+ 下降下降(xijing)由于由于K+ 的丧失而的丧失而Cl-增高。增高。 第六十页，共121页。2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 原发

41、性原发性HCO3-升高，血液升高，血液pH有升高趋势。有升高趋势。病因：病因： 酸性酸性(sun xn)物质大量丧失，如呕吐造成胃液的物质大量丧失，如呕吐造成胃液的大量丧失。大量丧失。 碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。 胃液丧失，造成胃液丧失，造成Cl-大量丧失，导致肾近曲小管对大量丧失，导致肾近曲小管对HCO3-重吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中重吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。毒。 低钾患者由于肾排低钾患者由于肾排H+保保Na+保保K+加强，使加强，使NaHCO3重吸收增多。重吸收增多。 原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进原

42、发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进H+-Na+交交换。换。第六十一页，共121页。 相关指标相关指标(zhbio)变化：变化： 血液血液pH可正常完全代偿或升高代偿不全可正常完全代偿或升高代偿不全； HCO3-原发性升高；原发性升高； PCO2代偿性上升代偿往往不全。代偿性上升代偿往往不全。 第六十二页，共121页。3呼吸呼吸(hx)性酸中性酸中毒毒原发性原发性PCO2增高高碳酸血症，血液增高高碳酸血症，血液pH有下降趋有下降趋势势(qsh)。病因：病因： 呼吸中枢抑制，如中枢神经系统呼吸中枢抑制，如中枢神经系统CNS药物损药物损伤麻醉药和巴比妥类药等、伤麻醉药和巴比妥类药等、CNS创伤、创伤、

43、CNS肿瘤肿瘤或或CNS感染等；感染等； 肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘严重、肺部感慢性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘严重、肺部感染、呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。染、呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。第六十三页，共121页。 相关指标变化：相关指标变化： 血液血液pH可正常完全代偿可正常完全代偿(di chn)或下降代偿或下降代偿(di chn)不全不全； 血浆血浆PCO2原发性升高；原发性升高； HCO3-浓度代偿浓度代偿(di chn)性升高性升高。 第六十四页，共121页。4呼吸呼吸(hx)性碱中毒性碱中毒原发性原

44、发性PCO2下降，血液下降，血液pH有升高趋势。有升高趋势。病因：病因： 非肺部性因素非肺部性因素(yn s)刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢性脑病、性脑病、CNS感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。 肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等；肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等； 其他，如呼吸设备引起通气过度、癔病等。其他，如呼吸设备引起通气过度、癔病等。第六十五页，共121页。相关指标变化：相关指标变化： 血液血液pH可正常完全代偿或升

45、高可正常完全代偿或升高(shn o)代代偿不全；偿不全； PCO2原发性下降；原发性下降； HCO3-浓度代偿性下降；浓度代偿性下降；Cl-增高，增高，K+轻度降轻度降低，低， AG轻度增多。轻度增多。 第六十六页，共121页。5相加型二重酸碱平衡相加型二重酸碱平衡(pnghng)紊紊乱乱 两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在，两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在，pH明显变化，明显变化，PCO2和和HCO3-呈反向变化。呈反向变化。代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：有明显的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：有明显的pH降低，见于降低，见于(jiny)严重肺心病、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中严重肺心病、

46、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中毒等。毒等。代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：pH明显升高，常见于明显升高，常见于(jiny)临终前的患者，可见于临终前的患者，可见于(jiny)严重肝病伴呕吐或利尿失钾者严重肝病伴呕吐或利尿失钾者，或见于，或见于(jiny)败血症、中枢神经系统疾病伴呕吐或明显利败血症、中枢神经系统疾病伴呕吐或明显利尿者。尿者。第六十七页，共121页。6相抵型二重酸碱平衡相抵型二重酸碱平衡(pnghng)紊乱紊乱 一型酸中毒伴有另一型碱中毒。一型酸中毒伴有另一型碱中毒。代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒：可见于水杨酸中毒者、代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒：可见于

47、水杨酸中毒者、肾功能衰竭或糖尿病酮症伴有高热呼吸过度者或严重肾功能衰竭或糖尿病酮症伴有高热呼吸过度者或严重(ynzhng)肝病或败血症者。肝病或败血症者。呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：多见于慢性肺功能不全呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：多见于慢性肺功能不全患者呕吐、利尿或氯缺乏。患者呕吐、利尿或氯缺乏。第六十八页，共121页。代谢性酸中毒代谢性酸中毒(zhng d)伴代谢性碱中毒伴代谢性碱中毒(zhng d)：见：见于肾功能衰竭或糖尿病酮中毒于肾功能衰竭或糖尿病酮中毒(zhng d)或乳酸中毒或乳酸中毒(zhng d)患者发生呕吐、胃液引流时。患者的血液生化患者发生呕吐、胃液引流时。患者的血液生化特

48、征为特征为pH变化不明显；变化不明显；HCO3-与与PCO2变化相反，有不变化相反，有不同程度的抵消。同程度的抵消。第六十九页，共121页。7三重性酸碱平衡三重性酸碱平衡(pnghng)紊乱紊乱 常见为代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸中毒或碱中毒。常见为代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸中毒或碱中毒。呼吸性酸中毒型呼吸性酸中毒型呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如肺功能不全呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如肺功能不全的患者不但有的患者不但有CO2潴留潴留(zhli)，又有明显缺氧，再加上强利尿剂失，又有明显缺氧，再加上强利尿剂失K+过多那么过多那么具有呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒与代谢性

49、碱中毒混杂的三重性酸碱平衡紊乱。具有呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒与代谢性碱中毒混杂的三重性酸碱平衡紊乱。第七十页，共121页。呼吸性碱中毒型呼吸性碱中毒型呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如酒精中毒患者有呕吐性酸中毒。如酒精中毒患者有呕吐(u t)所致的代谢性碱中所致的代谢性碱中毒，乳酸与酮症性酸中毒，肝病所致的呼吸性碱中毒。毒，乳酸与酮症性酸中毒，肝病所致的呼吸性碱中毒。第七十一页，共121页。 第二节第二节 体液与酸碱平衡体液与酸碱平衡(pnghng)(pnghng)紊乱的主要检测指标紊乱的主要检测指标第七十二页，共121页。一、钠、钾、氯测定一、

50、钠、钾、氯测定(cdng)标本要求标本要求(yoqi) 血浆与血清钾有什么差异？血浆与血清钾有什么差异？ 溶血的影响溶血的影响 脂血标本对钠测定的影响脂血标本对钠测定的影响第七十三页，共121页。钠、钾测定方法钠、钾测定方法原子吸收分光光度法原子吸收分光光度法AASAAS火焰光度法火焰光度法FESFES离子选择电极法离子选择电极法ISEISE分光光度法分光光度法临床临床(ln chun)(ln chun)实验室常采用的是实验室常采用的是FESFES、ISEISE和分光光度法和分光光度法第七十四页，共121页。发射光谱法，被推荐为参考方法发射光谱法，被推荐为参考方法样本用含有锂或铯的溶液稀释样本

51、用含有锂或铯的溶液稀释(xsh)(xsh)被丙烷气雾化后燃烧被丙烷气雾化后燃烧通过各滤光片，被光检测器接收通过各滤光片，被光检测器接收Li+ Li+ 或或Cs+Cs+作为内标准与作为内标准与Na+Na+、K+K+比较比较最大缺乏是燃气给实验室带来平安隐患最大缺乏是燃气给实验室带来平安隐患火焰火焰(huyn)光度法光度法第七十五页，共121页。离子离子(lz)选择电极法选择电极法电极电极 钠电极含玻璃膜钠电极含玻璃膜 钾电极含液态离子交换膜缬氨霉素钾电极含液态离子交换膜缬氨霉素检测检测 电极外表电位与参比电极的差来估计电极外表电位与参比电极的差来估计(gj)浓度浓度第七十六页，共121页。间接间

52、接(jin ji)(jin ji)法和直接法法和直接法ISEISE误差原因：误差原因： 电极选择性减弱电极选择性减弱 蛋白质沉积或膜污染蛋白质沉积或膜污染 盐桥被离子竞争或与某些离子反响盐桥被离子竞争或与某些离子反响 “ “电解质排斥效应电解质排斥效应 间接间接(jin ji)(jin ji)法中归罪于样品中法中归罪于样品中脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低第七十七页，共121页。电解质排斥电解质排斥(pich)效应效应血浆中脂和蛋白约占血浆中脂和蛋白约占7%7%，水占，水占93%93%电解质在水相电解质在水相间接法稀释样本，离子活度系数间接法稀释

53、样本，离子活度系数() () 成为常数成为常数Na+Na+的的接近接近(jijn)(jijn)。活度。活度(a) = (a) = 浓度浓度严重高脂血症或高蛋白血症时，负排斥效应可能严重高脂血症或高蛋白血症时，负排斥效应可能很大。结果表现正常或低，水相中电解质可能高很大。结果表现正常或低，水相中电解质可能高正常正常 第七十八页，共121页。分光分光(fn un)光度法光度法两类：酶法，大环发色团法两类：酶法，大环发色团法酶法：酶法： Na+ Na+测定测定 Na+ Na+存在下存在下, ,在在420nm420nm波长可测定波长可测定 ONPGONPG产物产物(chnw)(chnw)邻邻- -硝基

54、酚颜色产生速率硝基酚颜色产生速率 K+ K+测定测定 K+ K+会增强色氨酸酶活性，测定酶活性会增强色氨酸酶活性，测定酶活性 来判断来判断K+K+浓度浓度 胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定第七十九页，共121页。大环发色团法大环发色团法 大环离子载体由各原子按规律排列大环离子载体由各原子按规律排列(pili)形成空腔形成空腔 空腔中可固定或结合金属离子空腔中可固定或结合金属离子 这些化合物称多环、冠、穴状配体，如穴冠醚这些化合物称多环、冠、穴状配体，如穴冠醚 大环空腔大小不同，可固定或吸附不同元素大环空腔大小不同，可固定或吸附不同元素 阳离子

55、被固定时，发色团发生颜色改变，阳离子被固定时，发色团发生颜色改变， 颜色深浅与固定的离子多少有关。颜色深浅与固定的离子多少有关。第八十页，共121页。氯测定氯测定(cdng)临床常用临床常用(chn yn)(chn yn)方法：方法： 汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及ISEISE法法标本要求标本要求: : 可用血清、血浆、尿液、汗液等样本可用血清、血浆、尿液、汗液等样本Cl-Cl-在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰第八十一页，共121页。汞滴定法汞滴定法 钨酸去蛋白钨酸去蛋白 用硝酸汞溶液用硝酸汞溶液(rngy)(rngy)

56、滴定有指示剂的无蛋白液滴定有指示剂的无蛋白液 2Cl- + Hg(NO3)2 HgCl2 + 2NO3- 2Cl- + Hg(NO3)2 HgCl2 + 2NO3-过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物，过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物，滴入硝酸汞的量与氯浓度相关滴入硝酸汞的量与氯浓度相关第八十二页，共121页。分光光度法分光光度法 原理：原理： Hg(SCN)2 + 2Cl- HgCl2 +2SCN- Hg(SCN)2 + 2Cl- HgCl2 +2SCN- 3(SCN)- + Fe3+ Fe(SCN)3 3(SCN)- + Fe3+ Fe(SCN)3 高氯酸可增加红色强度高氯酸可

57、增加红色强度 高球蛋白会产生混浊而干扰测定高球蛋白会产生混浊而干扰测定 分析范围在分析范围在8080125mmol/L125mmol/L 反响对温度非常反响对温度非常(fichng)(fichng)敏感敏感第八十三页，共121页。离子选择电极法离子选择电极法 Cl-Cl-电极总与电极总与Na+Na+、K+K+电极配套使用电极配套使用可同时测出可同时测出Na+Na+、K+ K+ 、Cl-Cl-氯电极由氯化银、氯化铁氯电极由氯化银、氯化铁- -硫化汞为模性材料硫化汞为模性材料制成的固体膜电极，对标本中制成的固体膜电极，对标本中Cl-Cl-有特殊有特殊(tsh)(tsh)响应响应第八十四页，共121

58、页。血液血液(xuy)的酸碱度用的酸碱度用pH表示，表示，pH=lgH+。参考范围：参考范围： 动脉血动脉血pH 7.357.45，平均，平均7.4或或H+3545nmol/L,平均平均40nmol/L。二、酸碱度二、酸碱度第八十五页，共121页。临床意义：临床意义：2.血液血液pH值正常：值正常： 正常人正常人 单纯性酸碱平衡紊乱但经代偿调节使单纯性酸碱平衡紊乱但经代偿调节使HCO3-和和H2CO3 比值比值(bzh)不变不变 有混合性酸碱平衡紊乱存在，有混合性酸碱平衡紊乱存在，pH变化相互抵消变化相互抵消第八十六页，共121页。PCO2物理溶解在血液中的CO2所产生(chnshng)的张力

59、。参考范围3545mmHg4.676.0kPa，平均40mmHg5.3kPa三、三、 二氧化碳二氧化碳(r yng hu tn)分压分压PCO2第八十七页，共121页。临床意义临床意义: 1. 判断呼吸性酸碱紊乱的性质判断呼吸性酸碱紊乱的性质(xngzh) PCO245mmHg为高碳酸血症：肺通气缺乏，为高碳酸血症：肺通气缺乏，CO2潴留。潴留。 PCO250mmHg6.65kPa：呼吸衰竭。：呼吸衰竭。 PCO2到达到达7080mmHg9.3110.64Pa引起肺心脑病。引起肺心脑病。 2判断代谢性酸碱失衡的代偿情况判断代谢性酸碱失衡的代偿情况第八十八页，共121页。氧分压氧分压 血浆中物理

60、溶解的血浆中物理溶解的O2所产生的张力。所产生的张力。参考范围：参考范围： PO275100mmHg10.013.3kPa。临床意义：临床意义： 1PO2下降下降 见于肺部通气和换气功能障碍。见于肺部通气和换气功能障碍。 PaO255mmHg(7.32kPa)：呼吸衰竭；：呼吸衰竭； PaO230mmHg(4.0kPa)：生命危险。：生命危险。 2PO2升高升高 主要见于输主要见于输O2治疗治疗(zhlio)过度。过度。 四、四、 氧分压氧分压PO2第八十九页，共121页。氧饱和度：血液氧饱和度：血液(xuy)在一定的在一定的PO2下，氧合血红蛋白下，氧合血红蛋白HbO2占全部占全部Hb的百分