第7版-佝偻病

1、营养性维生素营养性维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 rickets of vitamin D deficiency杨颖丽杨颖丽一、概述一、概述 summary 营养性维生素营养性维生素D缺乏性佝偻病是缺乏性佝偻病是一种以骨骼病变为特征的全身慢性营一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要由于儿童体内维生素养性疾病。主要由于儿童体内维生素D不足造成钙、磷代谢紊乱，引起不足造成钙、磷代谢紊乱，引起生生长着的长骨干骺端和骨组织钙化不全长着的长骨干骺端和骨组织钙化不全而致骨骼病变而致骨骼病变 。 成人维生素成人维生素D不足使成熟骨矿化不足使成熟骨矿化不全，造成骨质软化症。不全，造成骨质软化症。一、

2、概述一、概述 summary 发病年龄：主要见于发病年龄：主要见于2岁以下的婴幼儿。岁以下的婴幼儿。地区：北方患病率高于南方。地区：北方患病率高于南方。流行现状：发病率逐年降低，病情趋流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度。于轻度。二、维生素二、维生素D的生理功能的生理功能 physiological activities of vitamin D（一）维生素（一）维生素D的来源的来源 三个来源三个来源 1、母体、母体-胎儿的转运胎儿的转运 胎儿可通过胎盘从母体获得维生胎儿可通过胎盘从母体获得维生素素D，胎儿体内，胎儿体内25-OHD的贮存可满足的贮存可满足生后一段时间的生长需要。生后一段时间

3、的生长需要。 2、内源性、内源性 皮肤的光照合成皮肤的光照合成 人体、动物皮肤中的人体、动物皮肤中的7-脱氢胆固脱氢胆固醇经过日光中的紫外线照射后变成胆醇经过日光中的紫外线照射后变成胆骨化醇，即内源性维生素骨化醇，即内源性维生素D3。皮肤合。皮肤合成的维生素成的维生素D3，直接吸收入血。，直接吸收入血。 3、外源性：由摄入的食物中获得，、外源性：由摄入的食物中获得，食物中的维生素食物中的维生素D在胆汁的作用下，在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收。在小肠刷状缘经淋巴管吸收。（1）动物性食物：肝、蛋、乳等含）动物性食物：肝、蛋、乳等含有维生素有维生素D3。（2）植物性食物：植物油、酵母中）植

4、物性食物：植物油、酵母中含有麦角固醇经过日光中的紫外线照含有麦角固醇经过日光中的紫外线照射后变成麦角骨化醇，即维生素射后变成麦角骨化醇，即维生素D2。才能被人体吸收。才能被人体吸收。日光皮肤合成日光皮肤合成出生出生VitD来源来源天然食物天然食物2周周含量少含量少主要来源主要来源 维生素维生素D2、维生素、维生素D在人体在人体内均无生物活性，必须在体内经过内均无生物活性，必须在体内经过两次羟化作用才能发挥生物效应。两次羟化作用才能发挥生物效应。（二）维生素（二）维生素D的转化的转化 首先，维生素首先，维生素D经维生素经维生素D结合结合蛋白（蛋白（DBP）运至肝脏，在肝细胞）运至肝脏，在肝细胞微

5、粒体、线粒体中的微粒体、线粒体中的25-羟化酶的作羟化酶的作用下生成用下生成25-羟维生素羟维生素D（25-OHD），），这是维生素这是维生素D在人体血循环中的主要在人体血循环中的主要存在形式，常作为评估个体维生素存在形式，常作为评估个体维生素D营养状况的检测指标。它具有一定营养状况的检测指标。它具有一定的生物活性，但作用较弱。的生物活性，但作用较弱。 其后，其后，25-OHD与与-球蛋白结合球蛋白结合被运至肾脏，在近端肾小管上皮细胞被运至肾脏，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的线粒体中的1-羟化酶的作用下生成羟化酶的作用下生成1,25(OH)2D。它具有很强的生物活性，。它具有很强的生物活性，是

6、是25-OHD的的100-200倍，进入血循环，倍，进入血循环，作用于靶器官（肠、骨、肾），发挥作用于靶器官（肠、骨、肾），发挥其生物效应。其生物效应。25-OHD1,25 (OH)2DVitD3VitD2UVLVitD37-DHCC（三）（三）维生素维生素D D代谢的调节代谢的调节 1、自身反馈作用自身反馈作用 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D血浓度达到一定水平，通血浓度达到一定水平，通过负反馈机制抑制肝、肾的羟化过程。过负反馈机制抑制肝、肾的羟化过程。2、钙、磷、钙、磷低钙血症刺激低钙血症刺激PTH分泌分泌1,25(OH)2D合成合成血钙血钙；高钙血症，降钙素分泌，抑制肾小管高

7、钙血症，降钙素分泌，抑制肾小管羟化羟化1,25(OH)2D；低磷血症直接促进低磷血症直接促进25-OHD1,25(OH)2D；高磷血症则抑制高磷血症则抑制25-OHD1,25(OH)2D。3、甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH） PTHPTH促进促进1-1-羟化过程羟化过程1,25(OH)1,25(OH)2 2D D合成合成。（四）（四）1,25(OH)2D的生理功能的生理功能 1、对肠的作用、对肠的作用:促进小肠粘膜细胞促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白（合成钙结合蛋白（CaBP）肠道吸肠道吸收钙、磷增加收钙、磷增加。 2、对骨的作用、对骨的作用:促进成骨细胞的增促进成骨细胞的增殖、碱性磷酸酶

8、的合成，殖、碱性磷酸酶的合成，促进骨样促进骨样组织成熟和钙盐沉积构成骨实质；组织成熟和钙盐沉积构成骨实质；促使间叶细胞分化为成熟破骨细胞，促使间叶细胞分化为成熟破骨细胞，发挥其骨质重吸收效应。发挥其骨质重吸收效应。 3、对肾的作用：增加肾小管对钙、对肾的作用：增加肾小管对钙磷的重吸收，减少尿磷的重吸收，减少尿P排出，使血排出，使血磷浓度提高磷浓度提高，有利于骨的钙化，有利于骨的钙化作用。作用。 三、病因三、病因 etiology （一）围生期维生素（一）围生期维生素D不足不足 （二）日照不足（二）日照不足（三）食物摄入不足（三）食物摄入不足（四）生长过速（四）生长过速 （五）疾病因素（五）疾病

9、因素 （六）药物影响（六）药物影响 四、发病机制四、发病机制 pathogenesis 维生素维生素D缺乏缺乏肠道吸收肠道吸收Ca、P，低钙血症，低钙血症甲状旁腺功能代偿甲状旁腺功能代偿性亢进性亢进甲状旁腺素分泌甲状旁腺素分泌。一方面，。一方面，动员骨钙释出动员骨钙释出血清血清Ca浓度维持在浓度维持在正常或接近正常水平；另一方面，正常或接近正常水平；另一方面，抑制肾小管重吸收磷（抑制肾小管重吸收磷（P）尿尿P排排出出血血P。四、发病机制四、发病机制 pathogenesis 然后，然后，血中血中CaP（钙磷乘（钙磷乘积为每分升血清中钙磷积为每分升血清中钙磷mg数相乘值、数相乘值、正常值正常值4

10、0）骨样组织因钙化过程骨样组织因钙化过程发生障碍而局部堆积、成骨细胞代偿发生障碍而局部堆积、成骨细胞代偿增生、碱性磷酸酶（增生、碱性磷酸酶（AKP）分泌）分泌一系列佝偻病临床症状、体征、血生一系列佝偻病临床症状、体征、血生化改变。化改变。 五、病理五、病理 pathology（一）正常骨的生长发育（一）正常骨的生长发育 骨的发育有两种方式：骨的发育有两种方式： （1）软骨成骨，在长骨骺端进行，）软骨成骨，在长骨骺端进行，使骨增长；使骨增长； （2）膜性成骨，在骨干皮质和扁平）膜性成骨，在骨干皮质和扁平骨骨膜内进行，使骨增粗。骨骨膜内进行，使骨增粗。 在组织学上，长骨骨骺软骨从骨骺向骨干依次分在

11、组织学上，长骨骨骺软骨从骨骺向骨干依次分为以下为以下5层：层：1、软骨细胞静止层；、软骨细胞静止层； 2、软骨细胞增生层、软骨细胞增生层 ； 3、成熟、肥大软骨细胞层；、成熟、肥大软骨细胞层； 4、软骨细胞退化层；、软骨细胞退化层； 5、成骨区、成骨区 。增生层增生层肥大层肥大层正正常常骨骨干干骺骺端端生生长长板板模模式式图图退化层退化层增生层增生层肥大层肥大层（二）病理（二）病理维生素维生素D缺乏性佝偻病时细胞外液中缺乏性佝偻病时细胞外液中Ca、P浓度不浓度不足，足，CaP40骨钙化过程受阻骨钙化过程受阻骨骺骨样组骨骺骨样组织堆积织堆积临时钙化线失去正常的形态，成为参差不临时钙化线失去正常的

12、形态，成为参差不齐的阔带，骺端增厚、向两侧膨出齐的阔带，骺端增厚、向两侧膨出形成临床所见形成临床所见的肋骨的肋骨“串珠串珠”，“手、足镯手、足镯”。 扁骨、长骨骨干皮质膜性成骨扁骨、长骨骨干皮质膜性成骨同样发生障碍。颅骨骨化障碍表现同样发生障碍。颅骨骨化障碍表现为颅骨变薄、为颅骨变薄、软化软化；颅骨骨样组织；颅骨骨样组织堆积堆积方颅方颅；骨干骨皮质被骨样组；骨干骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨质疏松，易织替代，骨膜增厚，骨质疏松，易受肌肉、韧带牵拉和重力影响受肌肉、韧带牵拉和重力影响弯弯曲畸形，甚至病理性骨折。曲畸形，甚至病理性骨折。 六、临床表现六、临床表现 clinical manife

13、stations（一）初期（早期）（一）初期（早期）1、症状非特异性神经精神症状。、症状非特异性神经精神症状。2、体征、体征枕秃枕秃。3、血生化检验血、血生化检验血Ca血血PAKP正常或稍正常或稍PTH血清血清25-（OH）D3。4、骨骼、骨骼X线正常或临时钙化带稍线正常或临时钙化带稍模糊。模糊。 （二）活动期（激期）（二）活动期（激期） 1、骨骼系统改变、骨骼系统改变（1）头部）头部颅骨软化颅骨软化 前囟闭合延迟前囟闭合延迟方颅方颅 出牙延迟出牙延迟 （2）胸部）胸部 佝偻病串珠佝偻病串珠 鸡胸鸡胸 郝氏沟郝氏沟 漏斗胸漏斗胸 （3）四肢）四肢 腕、踝畸形腕、踝畸形 佝偻病手、足镯佝偻病手、

14、足镯 下肢畸形下肢畸形 膝内翻（膝内翻（O形腿）形腿） 膝外翻（膝外翻（X形腿）形腿） （4）脊柱畸形）脊柱畸形 脊柱后突或侧弯。脊柱后突或侧弯。 （5）骨盆）骨盆扁平骨盆。扁平骨盆。 2、全身肌肉松弛、全身肌肉松弛（1）原因低血磷导致肌肉糖代谢）原因低血磷导致肌肉糖代谢障碍。障碍。（2）表现全身肌肉松弛、乏力，）表现全身肌肉松弛、乏力，肌张力降低，坐、立、行均较正常肌张力降低，坐、立、行均较正常晚，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。晚，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。 3、其它、其它脑发育受累，表情淡漠，语言发育迟脑发育受累，表情淡漠，语言发育迟缓，条件反射形成缓慢；免疫力低下，缓，条件反射形成缓

15、慢；免疫力低下，易感染。易感染。 4、血生化检验、血生化检验:血清血清Ca稍稍;血清血清P;AKP;PTH；血清；血清25-（OH）D3。 5、骨骼、骨骼X线检查线检查（1）骨骺端临时钙化带消失，呈杯）骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变；口状、毛刷样改变；（2）骨骺软骨带增宽）骨骺软骨带增宽2mm。（3）骨质稀疏，骨皮质变薄，可有）骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。骨干弯曲畸形或青枝骨折。 正常上肢正常上肢长骨长骨X线线佝偻病上肢佝偻病上肢长骨长骨X线线（三）恢复期（三）恢复期1、经治疗和日光照射后，临床症状、经治疗和日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，精神活泼，

16、和体征逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力恢复。肌张力恢复。2、血生化检验：血清、血生化检验：血清Ca、P逐渐恢逐渐恢复正常，复正常，AKP约需约需12个月恢复个月恢复正常。正常。3、骨骼、骨骼X线：治疗线：治疗23周后即有改周后即有改善，临时钙化带重新出现，逐渐致善，临时钙化带重新出现，逐渐致密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。 逐渐恢复正常逐渐恢复正常恢复正常恢复正常（四）后遗症期（四）后遗症期1、多见于、多见于2岁的儿童。岁的儿童。2、无任何临床症状。、无任何临床症状。3、血生化检验、骨骼、血生化检验、骨骼X线检查正常。线检查正常。4、遗留有不同程度的骨骼畸形。、遗留

17、有不同程度的骨骼畸形。 七、诊断七、诊断 diagnosis （一）依据：根据临床症状、体征、（一）依据：根据临床症状、体征、血生化检验血生化检验、骨骼骨骼X线检查线检查则可诊断。则可诊断。 （二）早期诊断（二）早期诊断 血清血清25-OHD3在早期即明显降低，在早期即明显降低，是可靠的诊断标准。正常值：是可靠的诊断标准。正常值：11 60ng/ml。 八、鉴别诊断八、鉴别诊断 differential diagnosis （一）先天性甲状腺功能低下（一）先天性甲状腺功能低下1、智力明显低下、智力明显低下 2、特殊面容、特殊面容 3、身材矮小、身材矮小 4、血生化检验：血、血生化检验：血Ca、

18、P、AKP均均正常；血正常；血T4，TSH。5、骨骼、骨骼X线检查：骨龄落后，骨化线检查：骨龄落后，骨化中心出现迟延。骨骼钙化正常。中心出现迟延。骨骼钙化正常。 （二）软骨营养不良（二）软骨营养不良1、病儿外貌给人印象是、病儿外貌给人印象是“成人的躯成人的躯干、小孩的四肢干、小孩的四肢” 。2、手指短粗，五指平齐。、手指短粗，五指平齐。3、特殊姿式。、特殊姿式。4、智力正常。、智力正常。5、血生化检验：血、血生化检验：血Ca、P正常。正常。6、骨骼、骨骼X线检查：长骨短粗弯曲，线检查：长骨短粗弯曲，干骺端变宽，呈干骺端变宽，呈“喇叭口喇叭口”状，但轮廓状，但轮廓光整。光整。 软骨发育不良：头大

19、、前额突出软骨发育不良：头大、前额突出 （三）粘多糖病（三）粘多糖病1、身材矮小，上部量下部量正、身材矮小，上部量下部量正 常。常。2、智力低下或正常。、智力低下或正常。3、特殊面容浓眉大眼特丑陋、颈、特殊面容浓眉大眼特丑陋、颈 短。短。4、骨、骨X-ray表现飘带肋、鸟喙样腰表现飘带肋、鸟喙样腰 椎、小提琴样蝶鞍。椎、小提琴样蝶鞍。 （四）脑积水（四）脑积水 1、头围和前囟进行性增大。、头围和前囟进行性增大。2、颅内压增高前囟饱满，骨缝、颅内压增高前囟饱满，骨缝 分离，颅骨叩诊有破壶音。分离，颅骨叩诊有破壶音。3、重症表现、重症表现“落日眼落日眼”。4、头颅、头颅B超和超和CT检查可做出诊断

20、。检查可做出诊断。 脑积水：前囟进行性增大脑积水：前囟进行性增大 （五）与其它病因所致的佝偻病鉴别（五）与其它病因所致的佝偻病鉴别1、低血磷性抗维生素、低血磷性抗维生素D佝偻病佝偻病（1）年龄：）年龄：1岁以后开始发病，岁以后开始发病，23岁仍有活动性佝偻病的表现。岁仍有活动性佝偻病的表现。（2）血生化检验：血）血生化检验：血Ca多正常，多正常，血血P，尿，尿P。（3）治疗：对常规维生素）治疗：对常规维生素D治疗剂量治疗剂量无效，必须应用大剂量的维生素无效，必须应用大剂量的维生素D或或1,25-(OH)2D3同时口服磷制剂。同时口服磷制剂。 2、维生素、维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病型：肾脏

21、型：肾脏1-羟化酶缺陷。羟化酶缺陷。型：靶器官型：靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷。受体缺陷。（1）可发生于）可发生于1岁以内婴儿。岁以内婴儿。（2）重症佝偻病表现，生长发育迟）重症佝偻病表现，生长发育迟缓，牙釉质发育不良。缓，牙釉质发育不良。型脱发。型脱发。（3）化验：血）化验：血Ca、血、血P、AKP，型有高氨基酸尿症。型有高氨基酸尿症。（4）治疗：终身用大剂量维生素）治疗：终身用大剂量维生素D3，最好补充最好补充1,25-(OH)2D3。 3、远端肾小管酸中毒、远端肾小管酸中毒（1）身材矮小，骨骼畸形显著。）身材矮小，骨骼畸形显著。（2）多尿、碱性尿，尿）多尿、碱性尿，尿PH持续持续

22、6。（3）代谢性酸中毒。）代谢性酸中毒。（4）化验：血）化验：血Ca、血、血P、血、血K+、血血Cl-。（5）治疗：纠正酸中毒和其它电解质）治疗：纠正酸中毒和其它电解质紊乱，可口服紊乱，可口服NaHCO3。 4、肾性佝偻病、肾性佝偻病（1）幼儿后期症状逐渐明显，形成）幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状。侏儒状。（2）化验：血）化验：血Ca、血、血P、AKP正常、氮质血症。正常、氮质血症。（3）治疗：改善肾功能，应用大剂）治疗：改善肾功能，应用大剂量维生素量维生素D3 或或1,25-(OH)2D3。 5、肝性佝偻病、肝性佝偻病 肝功能不良肝功能不良25-OHD生成障碍。生成障碍。 若伴胆道阻塞，可

23、影响维生素若伴胆道阻塞，可影响维生素D 吸收，且由于钙皂形成进一步抑制钙吸收，且由于钙皂形成进一步抑制钙的吸收。的吸收。 急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏或其它肝脏疾病时，循环中的或其它肝脏疾病时，循环中的25-OHD明显减少，出现低钙、抽搐和佝偻病明显减少，出现低钙、抽搐和佝偻病的征象。的征象。 九、治疗九、治疗treatment （一）口服法（一）口服法 维生素维生素D 50100g（20004000IU） /日或日或1,25-(OH)2D3 0.52g/日，视临日，视临 床和骨骼床和骨骼X线改善情况线改善情况1个月后改为维个月后改为维 生素生素D预防量，预防量，10g（400IU）/日。日。（二）肌肉注射法（二）肌肉注射法适应症：重症佝偻病有并发症或不能适应症：重症佝偻病有并发症或不能口服者。维生素口服者。维生素D 2030万万IU/次，次，im，一次即