神经-肌肉接头及肌肉疾病

1、 神经神经- -肌肉接头及肌肌肉接头及肌肉疾病肉疾病概概 述述肌肉疾病通常指骨骼肌疾病肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概概 念念 骨骼肌受运动神经支配，一个运动神经元支配骨骼肌受运动神经支配，一个运动神经元支配的肌纤维范围称为一个运动单位。的肌纤维范围称为一个运动单位。一个运动神经元的轴突可分出许多分支，与所一个运动神经元的轴突可分出许多分支，与所支配的肌纤维形成突触（称神经支配的肌纤维形成突触（称神经-肌肉接头）肌肉接头） 骨骼肌由纵向排列的肌纤维骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞肌细胞)组成组成概念重症肌无力重症肌无力Myasthenia Gravisr 神经神经-肌肉接头处肌肉接头处(neurom

2、uscular junction)定位定位 发生传递障碍的发生传递障碍的(transmission dysfunction) 获得性获得性(acquired) 自身免疫病自身免疫病(autoimmune disease)定性定性神经肌肉接头概概 念念n 部分或全身骨骼肌易疲劳部分或全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性呈波动性n 肌无力特点肌无力特点: 活动后加重活动后加重, 休息后减轻休息后减轻, 晨轻暮重晨轻暮重临床特征临床特征概概 念念4MG动物模型自身免疫性重症肌无力动物模型自身免疫性重症肌无力(EAMG)的的 Lewis大鼠血清可测到大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合与突触后膜结合

3、免疫学说免疫学说病因与发病机制病因与发病机制 推测某些特定的遗传素质个体推测某些特定的遗传素质个体, 病毒病毒&其他非其他非 特异性因子感染胸腺特异性因子感染胸腺, 导致导致“肌样细胞肌样细胞”表面表面 AChR构型改变构型改变, 刺激免疫系统产生刺激免疫系统产生AChR-Ab MG患者常合并其他自身免疫性疾病患者常合并其他自身免疫性疾病 NMJ突触后膜皱摺丧失或减少突触后膜皱摺丧失或减少, 突触间隙加宽突触间隙加宽 胸腺淋巴滤泡增生，胸腺生发中心增多，少数胸腺淋巴滤泡增生，胸腺生发中心增多，少数合并胸腺瘤合并胸腺瘤病病 理理 1. 首发症状首发症状 眼外肌无力眼外肌无力上睑下垂上睑下垂(pt

4、osis)斜视或复视斜视或复视(diplopia)眼球运动受限眼球运动受限瞳孔括约肌不受累瞳孔括约肌不受累临床表现临床表现 皱纹减少皱纹减少, 表情困难表情困难, 闭眼或示齿无力闭眼或示齿无力连续咀嚼困难连续咀嚼困难, 进食经常中断进食经常中断颈肌受损时抬头困难颈肌受损时抬头困难2. 临床特征临床特征90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹面肌受累面肌受累咀嚼肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累延髓肌受累颈肌受累颈肌受累饮水呛饮水呛, 吞咽困难吞咽困难, 声音嘶哑声音嘶哑&鼻音鼻音临床表现临床表现 呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难出现咳嗽无力、呼吸困难,称危象称危象偶心肌受累可突

5、然死亡偶心肌受累可突然死亡严重时出现严重时出现 平滑肌平滑肌&膀胱括约肌一般不受累膀胱括约肌一般不受累临床表现临床表现 Osserman分型分型 被国内外广泛采用被国内外广泛采用型型: 眼肌型眼肌型A型型: 轻度全身型轻度全身型B型型: 中度全身型中度全身型型型: 重症急进型重症急进型型型: 迟发重症型迟发重症型临床分型临床分型 重复活动后受累肌肉重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重肌无力明显加重辅助试验和检查辅助试验和检查1. 肌疲劳试验肌疲劳试验 疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验) 新斯的明新斯的明0.51mg肌注肌注, 1030min肌力改善为肌力改善为(+)新斯的明试验新斯的明试验注

6、射前注射前注射后注射后2.药物试验药物试验辅助试验和检查辅助试验和检查 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s内i.v注射8mg 1分钟内肌力改善为(+)腾喜龙腾喜龙(tensilon)试验试验2.药物试药物试验验辅助试验和检辅助试验和检查查W 应用低频应用低频23Hz和高频和高频10Hz以上对周围神经连以上对周围神经连续刺激均使动作电位幅度下降续刺激均使动作电位幅度下降10%以上为阳性以上为阳性 3. 电生理检查电生理检查辅助试验和检辅助试验和检查查4. AChR-Ab测定测定 85%90%的全身型的全身型, 50%60%单纯眼肌型单纯眼肌型 MG患者患

7、者AChR-Ab滴度增高滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行但抗体水平可与临床状况不平行辅助试验和检查辅助试验和检查. 可发现胸腺瘤可发现胸腺瘤. 40岁以上患者常见岁以上患者常见5. 胸部胸部X线与线与 CT平扫平扫辅助试验和检辅助试验和检查查2. 鉴别诊断鉴别诊断 (1) MG与与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别肌无力综合征鉴别要点要点MGLambert-Eaton综合征综合征病变性质及部位病变性质及部位自身免疫病自身免疫病, 突触后膜突触后膜AChR病病变导致变导致NMJ传递障碍传递障碍自身免疫病自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜电累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道压依赖性钙通

8、道患者性别患者性别女性居多女性居多男性居多男性居多伴发疾病伴发疾病其他自身免疫病其他自身免疫病癌症癌症, 如肺癌如肺癌临床特点临床特点眼外肌、延髓肌受累眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨全身性骨骼肌波动性肌无力骼肌波动性肌无力, 活动后活动后加重、休息后减轻加重、休息后减轻, 晨轻暮晨轻暮重重四肢肌无力为主四肢肌无力为主, 下肢症状重下肢症状重, 脑神脑神经支配肌不受累或轻经支配肌不受累或轻疲劳试验疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验试验(+)可呈可呈(+), 但不明显但不明显低频低频高频重复

9、电刺激高频重复电刺激波幅均降低波幅均降低, 低频更明显低频更明显低频使波幅降低低频使波幅降低,高频可使波幅增高高频可使波幅增高血清血清AChR-Ab水平水平增高增高不增高不增高诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 病前有上呼吸道或胃肠道感染史病前有上呼吸道或胃肠道感染史四肢肌无力无波动四肢肌无力无波动可有感觉障碍可有感觉障碍CSF蛋白细胞分离蛋白细胞分离(2)格林格林-巴利综合征巴利综合征2. 鉴别诊断鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n 多发性肌炎多发性肌炎n 进行性脊肌萎缩症进行性脊肌萎缩症2. 鉴别诊断鉴别诊断 (3) 其他肌无力其他肌无力诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1. 抗胆碱酯酶药抗

10、胆碱酯酶药溴化斯的明溴化斯的明,15-30mg，3-4次次/d 吡啶斯的明吡啶斯的明60120mg， 34次次/d 发生毒蕈碱样副作用：发生毒蕈碱样副作用：阿托品阿托品0.51mg，肌内注射，肌内注射可改善症状可改善症状, 不能影响病程不能影响病程治治 疗疗 大剂量泼尼松大剂量泼尼松(开始开始6080 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量症状好转逐渐减至维持量(隔隔 日日515mg/d)隔日用药可减轻副隔日用药可减轻副作用作用, 1个月症状改个月症状改善善, 数月疗效达峰数月疗效达峰甲基泼尼松龙冲击疗法甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用连用35d, 13个疗程个疗程用于反复发生危

11、象用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解大剂量泼尼松不缓解2. 皮质类固醇皮质类固醇治治 疗疗 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d), 自自1mg/(kg.d)开始开始3.免疫抑制剂免疫抑制剂病因治疗病因治疗治治 疗疗 4. 血浆置换血浆置换病因治疗病因治疗剂量剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注滴注, 连用连用35d用于各种类型危象用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行较血浆置换简单易行5. 免疫球蛋白免疫球蛋白病因治疗病因治疗治治 疗疗 6. 胸腺切除胸腺切除4抗胆碱酯酶药量不足引起抗胆碱酯酶药量不足引起肌无力危象肌无力危象 最常见最常见, 约约1%MG患

12、者出现患者出现 腾喜龙试验可证实腾喜龙试验可证实给予足量抗胆碱酯酶药给予足量抗胆碱酯酶药,加用激素或免疫球蛋加用激素或免疫球蛋白白维持呼吸功能维持呼吸功能, 预防感染预防感染, 至患者从危象中恢复至患者从危象中恢复 治疗治疗7. 危象的处理危象的处理治治 疗疗 胆碱能危象胆碱能危象应立即停用抗胆碱酯酶药应立即停用抗胆碱酯酶药, 待药物排出后重新待药物排出后重新调整剂量调整剂量&改用其他疗法改用其他疗法 治疗治疗7. 危象的处理危象的处理 抗胆碱酯酶药过量所致抗胆碱酯酶药过量所致 腾喜龙无效及加重腾喜龙无效及加重治治 疗疗 . 腾喜龙试验无反应腾喜龙试验无反应反拗危象反拗危象停用抗胆碱酯酶药停用

13、抗胆碱酯酶药, 输液维持输液维持&改用其他疗法改用其他疗法 治疗治疗7. 危象的处理危象的处理 抗胆碱酯酶药不敏感所致抗胆碱酯酶药不敏感所致治治 疗疗 4大多数大多数MG患者药物治疗有效患者药物治疗有效4重症患者常死于吸入性肺炎等并发症重症患者常死于吸入性肺炎等并发症预预 后后 周期性瘫痪周期性瘫痪Periodic Paralysis 周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力, 发作时可伴血钾水平异常发作时可伴血钾水平异常, 发作间期肌力正常发作间期肌力正常概概 念念分为三型分为三型 低钾型低钾型(最多见最多见) 高钾型高钾型 正常血钾型正常血钾型低血钾型周

14、期性瘫痪低血钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis, HoPP)常染色体显性遗传钙通道病常染色体显性遗传钙通道病病因与发病机病因与发病机制制低血钾型周期性瘫痪的发作与细胞内外低血钾型周期性瘫痪的发作与细胞内外K+转运转运密切相关密切相关n2040岁多发岁多发, 男性较多男性较多, 随年龄随年龄发作次数发作次数临床表现临床表现 常在夜晚与晨醒时发病常在夜晚与晨醒时发病 肌无力由双下肢肌无力由双下肢延及双上肢延及双上肢, 四肢对称性软瘫四肢对称性软瘫, 近端较重近端较重, 肌张力减低肌张力减低, 腱反射减弱腱反射减弱&消失消失, 尿便尿便 正常正常, 发作持续

15、发作持续624h &12d, 个别可长达个别可长达1wn2. 诱因诱因 注射胰岛素 肾上腺素 皮质类固醇 大量葡萄糖 饱餐酗酒 过劳 剧烈运动 寒冷 感染 创伤 情绪激动 焦虑 月经前驱症状 肢体酸痛麻木感烦渴多汗少尿 面色潮红嗜睡恶心恐惧等 此时活动有时可抑制发作 临床表现临床表现辅助检查辅助检查 血清K+测定发作期常低于3.5mmol/L以下 心电图呈典型低血钾改变，表现U波出现，T波平坦，Q-T间期延长，S-T段下降1. 诊断诊断 发作性的临床表现 发作时伴血清钾降低 补钾及醋氮酰胺治疗有效诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断p甲亢性周期性瘫痪 常有甲亢的症状和体征，发作频繁，心律失常多见，甲状

16、腺功能检测异常。p继发性低血钾性瘫痪 原发性醛固酮增多症，肾小管酸中毒，长期腹泻、呕吐等，根据原发病的症状体征予以鉴别2. 鉴别诊断鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断p格林-巴利综合征 常有脑神经损害及感觉障碍 CSF蛋白-细胞分离2. 鉴别诊断鉴别诊断 p急性脊髓炎 损害平面以下一切感觉、运动及自主神经功能障碍p癔症性瘫痪 血钾及心电图均正常诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1. 发作的治疗发作的治疗 n 重症重症: 10%氯化钾氯化钾1015ml加入加入500ml输液中输液中i.v滴注滴注, 口服补钾口服补钾 治治 疗疗 10%氯化钾氯化钾2040ml, 24h总量总量10g, 分次分次p.