临床输血及用血安

1、临床输血和用血安全检验科 李立昕输血学 集中运用医学和技术手段研究血液及其成分，如何安全有效的输给患者，使患者受益的一门多学科的医学。 涉及到：血液学 传染病学 免疫学 临床医学 流行病学 移植生物学 微生物学 病毒学学等多项相关的基础知识. 我们要认识到:输血是一把双刃剑，要保护利用好血液资源，科学合理安全的使用血液。临床用血相关法律法规 中华人民共和国献血法（献血法），中华人民共和国献血法（献血法），1998年年10月月1日起实施日起实施 规范临床用血的主要法规规范临床用血的主要法规医疗机构临床用血管理办法（部标医疗机构临床用血管理办法（部标2000年年颁布）颁布）临床输血技术规范，（部标

2、临床输血技术规范，（部标2000年年6月月2日日颁布）颁布）一、安全输血的概念： 安全输血就是使用合法血站提供的合格血液为需要输血治疗的病人进行治疗。 具体地讲，就是临床使用的血液必须是经过合法采供血机构严格检测的血液，尽量避免或减轻输血不良反应和经输血传播性疾病。二、输血的目的：拯救生命，减少发病率和死亡率。（一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍） 除此之外均为不合理输血 三 成分输血：1概念2优点3临床运用 概念：将供血者血液的不同成分用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分。 优点：效果好，副作用小，节约资源，便于储存和运输。临床运用 浓缩红细胞（CRC） 特

3、点：离心制备全部红细胞，含有少量的血浆和抗凝剂。 作用：增强运氧能力。 适应症：1各种急性失血，2各种慢性失血 3高血钾症，肝肾心功能障碍者输血，4小儿老年人输血。 用量：2U提升Hb10g/L以上。 少白细胞红细胞（LPRC） 特点：过滤法：白细胞去除率96.399.6%，红细胞回收率90%。 作用：（同CRC）。 适应症：1.由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者2.防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）。 用量：2U提升Hb10g/L以上。 洗涤红细胞（WRC） 特点：400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-4次，最后加150ml生理盐

4、水悬浮。白细胞去除率80%,血浆去除率 90%,RBC回收率70% 作用：增强运氧能力。 适应症：1.对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者2.自身免疫性溶血性贫血患者3阵发性睡眠性血红蛋白尿症4.高备战血症及肝肾功能障碍需要输血者。 用量：2U提升Hb7g/L以上。 冰冻红细胞（FTRC） 特点：去除血冰的红细胞加甘油保护剂，在-80保存10年，解冻后洗涤去甘油，加入100ml无菌生理盐水或红细胞添加剂或原血冻。白细胞去除率98%；血冻去除率99%；RBC回收率80%；残余甘油量1%。洗除了枸橼酸钠盐或磷酸盐、K、NH3等。 作用：增强运氧能力。 适应症：1.同WRC 2.稀有血型患者输血3新生儿溶

5、血病换血4自身输血。 用量：2U提升Hb7g/L以上。 手工分离浓缩血小板（PC-1） 特点：由200ml或400ml全血制备。血小板含量为2.0mlX1010/袋。 作用：止血。 适应症：1.血小板减少所致的出血，2.血小板功能障碍所致的出血。 机器单采浓缩血小板（PC-2） 特点：用细胞分离机单采技术从单个供血者循环血液中采集，每袋内含血小板2.5X1011/袋，红细胞含量0.4ml。 作用：（同PC-1 ）。 适应症：（同PC-1 ）。 机器单采浓缩白细胞悬液（CRANs） 特点：用细胞分离机单采技术由单个供血者循环血液中采集；每袋内含粒细胞1x1010。 作用：提高机体抗感染能力。 适

6、应症：中性粒细胞低于0.5x109/L，并发细菌感染，抗生素治疗48小时无效者；（从严掌握适应症）。 新鲜液体血浆（PLP） 特点：含有新鲜血液全部凝血因子，血浆蛋白为6-8g%；纤维蛋白原0.2-0.4g%；其他凝血因子0.71单位/ml。 作用：提高机体感染能力。 适应症：1.补充全部凝血因子（包括不稳定的凝血因子、）；2.大面积烧伤、创伤 用量：10-15mI/kg 普通冰冻血浆（FP） 特点：FFP保存一年后即为普通冰冻血浆。 作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。 适应症：1.主要用于补充稳定的凝血因子缺乏，如、因子缺乏；2.手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。 用量：10

7、-15mI/kg 冷沉淀（Cryo） 每袋由200ml血浆制成。含有：因子80-100单位；纤维蛋白原约250mg；血浆20ml。 适应症：1.甲型血友病；2.血管性血友病（vWD）3.纤维蛋白原缺乏症。 用量：10-20U/10kg输血的适应症 （一）急性出血 急性出血为输血的主要适应症，特别是严重创伤和手术时出血。一次失血量低于总血容量10（500m1）时，临床上无血容量不足的表现，可以不输血。失血量低于总血容量20（500800m1）时，应根据有无血容量不足的临床症状及严重程度，同时参考血红蛋白和血细胞比容（HCT）的变化选择治疗方案。一般首选输注晶体液、胶体液或少量血浆增量剂，不输全血

8、或血浆。当失血量超过总血容量20（1000m1）时，应及时输注适量全血 。 二）贫血或低蛋白血症 常因慢性失血、红细胞破坏增加或清蛋白合成不足引起。手术前如有贫血或低清蛋白血症，应予纠正。贫血而血容量正常的患者，原则上应输注浓缩红细胞；低蛋白血症者可补充血浆或清蛋白液。 （三）重症感染 全身严重感染或脓毒血症、恶性肿瘤化疗后所致严重骨髓抑制继发难治性感染者，可通过输血提供抗体和补体，以增加抗感染能力。 四）凝血功能障碍 根据引起病人凝血功能障碍的原发疾病，输注相关的血液成分加以矫正，如血友病病人应输注凝血因子或抗血友病因子，凝血因子缺乏症病人应补充凝血因子或冷沉淀制剂，也可用新鲜全血或血浆替代

9、。临床输血指南 一 急性大失血的输血 定义：急性大量血液丢失或持续性活动出血导致血容量迅速减少。（是指24小时内丢失1个血容量的血液或3小时内失血量大于50%血容量。） 治疗原则：补充血容量，明确病因，迅速止血。 处理程序： 1恢复循环血容量：留置大口径外周静脉或深静脉插管，快速输液补充血容量。 2止血：采取一切措施进行止血。 3红细胞的输注： 有低蛋白血症，Hb60g/l,应输注红细胞。（及时 足量 快速 必要时要加压）维持在Hb70g/l-100g/l, 4血小板的输注： 1）当补液量或红细胞输注量达到2个血容量时，血小板数会50109/L。 2）对于正在出血的患者，更为安全的做法是将血小

10、板数维持在75109/L，以确保血小板计数不低于止血阈值。 如出血不能控制可用2个治疗量。 （一般一个治疗量的血小板能够提升20 x109个血小板 ） 新鲜冰冻血浆和冷沉淀的输注 1）当失血量达到1-1.5个血容量时，纤维蛋白原水平可降至1.0g/l,随后其他凝血因子水平也降低，应该考虑输注新鲜冰冻血浆（FFP）。输注的剂量为10-15ml/kg体重。 2）如果输注FFP后纤维蛋白原水平仍然很低，应该考虑输注冷沉淀。输注是剂量为2U/10kg体重。 二 妇产科输血 1妊娠合并慢性贫血： 1）常见病因是缺铁，明确病因后补充铁剂治疗，不轻易输血，因为输血不能纠正铁缺乏对母婴的不良影响。 2）输血指

11、针不能仅依据Hb的高低，而需要以症状为主。 3)妊娠期代偿性血容量增高，有输血指针只能输红细胞，不能输全血。 4）输血指针：妊娠 36周，Hb 50g/l，不伴任何症状， Hb50-70g/l，伴有缺血症状或原有心肺疾病患者；妊娠36周，Hb60g/l，不伴任何症状； Hb60-80g/l，伴有缺血症状或原有心肺疾病患者可输注红细胞。 2产科出血的输血：产科出血，特别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考虑输血；1）扩容治疗：估计失血量在1000ml以上应该迅速开放两条静脉通路在采集血标本做交叉配血的同时快速输入平衡盐2000ml，既能补充血容量，又能起稀释作用，预防DIC

12、的发生。失血量20%自身血容量，只需快速输入含钠盐的晶体液。失血量20%自身血容量，输入晶体液和人工合成胶体液。扩容是否充足可以观察每小时的尿量，因为肾功能对循环的变化特别敏感，如果尿量0.5ml/(kg.h)则应该减慢输液速度，否则应加快输液的速度。 2)输血治疗： 红细胞输注： Hb 70g/l可输注红细胞。如果遇到紧急情况，在交叉配血完成前，可先输入O型红细胞。对于RHD阴性且有生育需求的患者应使用RHD阴性的血液。 FFP的输注：多数产后出血患者年轻体健，肝功能良好，可以不断合成凝血因子，一般不需要输入FFP，因为FFP不宜于补充血容量，并且和红细胞搭配使用会增加输血风险（凝血功能异常

13、除外）。 血小板的输注：大量输血后稀释性血小板减少者，临床有明显出血症状者，血小板 50g109L。（10U为一个治疗量） 冷沉淀的输注：较少使用，除非合并有DIC者。（2U/10kg体重）3产科DIC的处理： 1）病因治疗（关键）：妊高症，羊水栓塞等 （DIC的实验室检查：PLT50109/L；PT和APTT超过正常值的1.5倍；FIB1.0g/L；D-二聚体阳性，高度提示DIC） 2）扩容治疗： 补充晶体和胶体液 3）成分输血： 当Hb 80g/l时需要输注保存7天以内的悬浮红细胞； 如不能控制出血和凝血实验显著异常，可用血小板2个治疗量；新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg ）；冷沉淀（2

14、U/10kg体重）作替代治疗，为去除病因赢得时间。 4）抗凝治疗： 阻止凝血因子进一步消耗，防止为血栓形成。（复方丹参注射液，低分子右旋糖酐，噻氯匹定等抗凝治疗。肝素的治疗存在争议） DIC分为初发性高凝期，消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期，产科常见的DIC为后两个期，初发性高凝期持续时间较短且不易发现，初发性高凝期主要是消耗血小板和凝血因子还有AT-III，而肝素的作用依赖AT-III，如果血液中的AT-III水平低于正常浓度的50%，肝素的抗凝作用很有限。六、输血的七个指征全血： 用于任何原因引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白80g/L或出现失血性休克时输注。2）红细胞

15、： 用于红细胞破坏、丢失或生成障碍引起的贫血伴缺氧症状。血红蛋白80g/L或红细胞比积0.30时输注。3）血小板： 血小板数减少或血小板功能低下，伴有出血表现。血小板计数30109/L，板功能低下且伴有出血表现时输注。 预防性输注：慢性疾病且病情稳定的，伴有发热和潜在出血的，且PLT 20109L。 治疗性输注：PLT生成减少引起的出血，大量输血时稀释性血小板减少，血小板功能异常所致的出血。4）新鲜冰冻血浆： 用于各种原因引起的凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入1015毫升/干克体重新鲜冰冻血浆。 适应症：先天性单一凝血因子缺乏性疾病；获得性多种凝血因子缺乏，如肝病，大

16、量输血伴发的稀释性凝血功能障碍，DIC，血栓性血小板减少性紫癜等（5）新鲜液体血浆： 主要用于补充凝血因子（特别是因子）的缺陷及严重肝病患者。（6）洗涤红细胞： 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性疾病和阵发性睡眠性血红蛋白尿症、高血钾症或缺IgA抗原但已有IgA抗体的患者。 (7)冷沉淀的输注： 1.先天性凝血因子缺乏：甲型血友病、血管性假血友病 2.获得性凝血因子缺乏：严重肝病、尿毒症、DIC、重症创伤、手术后出血等。 3.纤维结合蛋白（FN）含量降低：严重创伤、烧伤、大手术、DIC、重度感染、恶性肿瘤等重

17、症疾病 4.不易愈合的创面：下肢溃疡（局部涂敷）、胃十二指肠溃疡（内窥镜导入局部注射、喷涂）、角膜溃疡（滴眼）等。 临床输血的风险输血不良反应输血传播性疾病人为差错一.输血反应:发热反应过敏反应溶血反应输血后移植物抗宿主病大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）细菌污染引起的输血反应输血传播的疾病. 1发热反应 由于多次接受输血（或妊娠），体内产生抗白细胞、血小板或血清蛋白抗体引起的免疫反应而导致的发热。是常见的输血反应之一，约占总输血反应的43%。 溶血及细菌污染性输血反应的早期也可表现发热，多在输血后立即或数小时内发生，多表现为寒战、高热。 出现发热反应时，应减慢输血速度，如症状发展须

18、终止输血。2.过敏反应 输血后发生的以荨麻疹及轻度血管神经性水肿为主的一类反应。也是常见输血反应之一，约占总输血反应率的45%左右。 原因为：（1）受血者为过敏体质或供血者血液中有使受血者致敏的物质。（2）反复多次输全血或血浆后，受血者体内产生免疫球蛋白抗体。（3）受血者有IgA缺陷，接受多次输血后，因抗IgA抗体而发生严重过敏反应。 3.溶血反应 指输入的红细胞或受血者自己的红细胞破坏过多所引起的一系列临床溶血表现。 常为责任事故，多为工作人员疏忽。即配血或输血错误，将不合血型血输入，多为ABO血型不合。因ABO血型抗体为天然抗体（IgM型），激活补体能力强，使红细胞迅速在血管内破坏，病情严重。 ABO血型外的抗体多为不完全抗体（IgG型），红细胞主要在血管外（脾脏）破坏。 溶血也可系非免疫因素引起，如血液库存时间过长，室温下放置过久，血液内加入高渗或低渗溶液，红细胞的机械性损伤等。4.输血后移植物抗宿主病（GVHD） 免疫功能低下患者接受输血后，供血者的免疫活性淋巴细胞可能被植入，不能被宿主排斥，而是把受体的某些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击产生损害，导致GVHD。表现为低热、皮疹及肝功能变化等。5.大量输血后的并发症 循环负荷过重：如输血量过多过快，可引起充血性心力衰竭，尤其是对老年人、婴幼儿及心肺功能不全的患者。表现为在输