基于病例的影像诊断分析思路——影像医师思路培训鲜军舫

1、鲜军舫鲜军舫基于病例的影像诊断分析思路 影像医师思路培训在过程中寻找快乐 在快乐中提升素质鲜军舫鲜军舫成功人士的三大特质鲜军舫鲜军舫病 例l男,61岁,右肢体突然无力2小时左右l患者配合差、意识欠清l查体：无l典型的脑卒中表现Q1： 临床需要解决什么问题？做什么？鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫Q2 有异常吗？哪些征象？有异常吗？哪些征象？鲜军舫鲜军舫2014年某年某月某日上午年某年某月某日上午11点点05分分鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫大脑中动脉高密度征大脑中动脉高密度征 HMCAS鲜军舫鲜军舫大脑中动脉高密度征大脑中动脉高密度征 HMCASnhyperdense middle cerebr

2、al artery signnMCA主干闭塞影像学征象的标志性特征主干闭塞影像学征象的标志性特征,MCA供血区大范围脑梗死超早期供血区大范围脑梗死超早期CT表现表现nMCA密度高于周围脑组织密度高于周围脑组织n一侧性，一侧性，12小时内急性脑梗塞小时内急性脑梗塞26%n全部病例全部病例HMCAS同侧半球受累同侧半球受累中国卒中杂志，中国卒中杂志，20062006年第年第7 7期期 鲜军舫鲜军舫Q3： HMCAS关键鉴别征象是什么？n外侧裂蛛网膜下腔出血n大脑中动脉高密度征 HMCASn一侧性n窄窗显示同侧半球低密度影n排除蛛网膜下腔出血鲜军舫鲜军舫Q4 Q4 是否有其它征象？是否有其它征象？鲜

3、军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫26小时以后复查小时以后复查CT鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫Q5： 窄窗有什么作用？n提高超急性期低密度影显示率鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫超急性中风 MR检查方法nT2WInT2-FLAIRnGRE T2*WI nDWInPWInMRASchellinger et al. Stroke 1999;30:765768鲜军舫鲜军舫Q6： SWI对卒中的作用？n磁敏感加权成像：SWInSusceptibility-Weighted ImagingnSWI提供补充信息n观察梗死区有无出血，鉴别缺血和出血性中风n溶栓治疗前计算微

4、小出血数及动脉内溶栓治疗后早期观察出血并发症预测梗死出血的潜在危险Mittal et al. AJNR 2009;30:232252鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫SWI显示蛛网膜下腔出血鲜军舫鲜军舫Q7： 脑梗塞分期及影像表现n超急性期：？n急性期： ？n亚急性期：？n慢性期： ？鲜军舫鲜军舫Q8: 追踪随访及结局如何？n后遗症：偏瘫残疾nCT：左侧额颞叶大片软化灶鲜军舫鲜军舫Q9: 急性脑卒中首选检查方法?nCT仍是首选检查方法n明确脑出血还是梗塞n认识超急性期CT表现n用窄窗观察低密度影nCT灌注nT2WInT2-FLAIRnSWInDWInPWInMRA鲜军舫鲜军舫Q10: 经验总结和教训有哪

5、些？n我们真漏诊？！n一位急诊副高和签字医师都漏n超急性期CT表现和窄窗技术n大脑中动脉高密度征 HMCASn未及时进行动脉内溶栓治疗n瘫痪后遗症n大面积软化灶鲜军舫鲜军舫积极向上的心态 共创美好的明天鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫女，60岁，肝区不适一月余鲜军舫鲜军舫Q1：有什么征象和表现？鲜军舫鲜军舫Q2：哪些可引起多发低密度影？n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n转移瘤转移瘤n多发复杂囊肿多发复杂囊肿n多发血管瘤多发血管瘤n多发脓肿多发脓肿鲜军舫鲜军舫Q3：下一步做什么？n如为肝转移瘤，可来源哪些部位n胃肠道癌n胰腺n胆囊癌鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫临床表现及检查n女，60岁，间断腹胀1月余，无明显

6、诱因，全腹胀，进食后明显，休息后可稍缓解，伴全身乏力、食欲不振、厌油感，自觉排便较前困难nCA199升高，CA 202U/ml(0-37)，CEA 994ng/ml(0-5)鲜军舫鲜军舫Q4：下一步做什么？nCT怀疑升结肠癌，应怎样做n结肠镜及活检n结肠气钡灌肠鲜军舫鲜军舫结肠镜结果及病理n进镜至回肠末段，进镜顺利，阑尾口及回盲瓣未见异常，升结肠可见一巨大不规则溃疡性病变，表面粘膜不平，苔污秽，周围粘膜呈不规则结节样隆起，病变累及3/4周，病变处肠腔通过顺利n（升结肠）粘膜组织，部分区重度异型增生、癌变n腺癌鲜军舫鲜军舫Q5：下一步做什么？n根据TNM分期确定治疗方案nT4N0M1n保守治疗：

7、化疗鲜军舫鲜军舫患者腹胀加重、腹痛、停止排气排便鲜军舫鲜军舫闭襻性肠梗阻鲜军舫鲜军舫Q6：什么是闭襻性肠梗阻？n根据TNM分期确定治疗方案nT4N0M1n保守治疗：化疗鲜军舫鲜军舫手术记录及病理结果n因不全肠梗阻行姑息性结肠癌切除，术中所见：肿瘤位于升结肠，肝多发转移，腹腔大网膜种植转移，肿瘤距离回盲瓣12cm，与回盲瓣形成闭襻性肠梗阻，内含大量大便，于横结肠中部和距回盲瓣15cm处切断结肠，并行1期吻合n病理结果（右半结肠）高-中分化管状腺癌，大小4.2*1.8*0.5cm，距近段端18cm，距近段端17cm；肿瘤侵透浆膜层至周围脂肪组织，脉管内未见癌栓；双侧断端未见肿瘤组织；肠周淋巴结未见

8、癌转移（0/17)。T4N0M0n免疫组化P53+,Ki-67 index 30% VEGF-n（大网膜种植结节）纤维脂肪组织内可见腺癌鲜军舫鲜军舫Q7：为什么结肠癌切除手术？n发生闭襻性肠梗阻n肠坏死、穿孔等潜在并发证鲜军舫鲜军舫肝转移瘤手术n6月前动脉栓塞化疗+静脉化疗，xelox方案，6个周期，4月前行靶向治疗，已行12次，现部分肿瘤突然变大n肝左叶切除+右叶部分切除+术中射频消融n姑息性切除肿瘤，降低体内肿瘤负荷，改善患者生存质量，尽可能延长患者生命鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫手术记录及病理结果n将第段近肝缘处及第-交界处转移瘤连同周围正常肝组织一并切除。第段转移瘤邻近胆囊并部分侵及胆囊底

9、部，遂先切除胆囊后再将肿瘤连同周围部分肝组织一并切除。部分切除第-段交界处肿瘤n肝组织4块，内可见多枚腺癌结节，符合结肠腺癌肝转移n胆囊组织未见肿瘤；淋巴结1枚，未见肿瘤鲜军舫鲜军舫Q8：为什么做肝转移瘤手术n6月前动脉栓塞化疗+静脉化疗，xelox方案，6个周期，4月前行靶向治疗，已行12次，现部分肿瘤突然变大n肝左叶切除+右叶部分切除+术中射频消融n姑息性切除肿瘤，降低体内肿瘤负荷，改善患者生存质量，尽可能延长患者生命鲜军舫鲜军舫Q9: 结直肠癌TNM分期系统？鲜军舫鲜军舫鲜军舫鲜军舫结直肠癌TNM分期系统（第七版） n原发肿瘤（T）nTx 原发肿瘤无法评价nT0 无原发肿瘤证据nTis

10、原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层nT1 肿瘤侵犯黏膜下层nT2 肿瘤侵犯固有肌层nT3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织nT4a 肿瘤穿透腹膜脏层nT4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构鲜军舫鲜军舫区域淋巴结（N） 远处转移（M）nNx 区域淋巴结无法评价nN0 无区域淋巴结转移nN1 有13枚区域淋巴结转移nN1a 有1枚区域淋巴结转移nN1b 有23枚区域淋巴结转移nN1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移nN2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 46枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移nM0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移鲜军舫鲜军舫Q10：经验总结有什么？n临床表现和相关检查结果、手术记录nTNM分期、病理结果n影像与病理对照分析总结n结果符合与不符合的经验总结n相关文献复习n表现典型、表现不典型与经验教训n需要