阿片类药物诱发的术后呼吸抑制

1、术后阿片类药物引起的呼吸抑制（术后阿片类药物引起的呼吸抑制（RD）A nesthesiology 2015; 122:659-65作用机制作用机制& &症状表现症状表现u 阿片类药物通过激活尾髓区阿片类药物通过激活尾髓区受体抑制延髓呼吸中枢对受体抑制延髓呼吸中枢对高碳酸血症的反应；通过抑制脑桥呼吸调节中枢使呼气延高碳酸血症的反应；通过抑制脑桥呼吸调节中枢使呼气延迟、呼吸间歇延长；降低颈动脉体和主动脉体对缺氧的反迟、呼吸间歇延长；降低颈动脉体和主动脉体对缺氧的反应性应性 u 表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸幅度减弱或消表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸幅度减弱或消失，失，P

2、aO2下降，下降，Pco2升高升高等等 p 术后阿片类药物引起的呼吸抑制（术后阿片类药物引起的呼吸抑制（RDRD）是围手术期导致死亡和脑损）是围手术期导致死亡和脑损害的重要原因。害的重要原因。p 从美国麻醉相关索赔项目数据库筛选出的从美国麻醉相关索赔项目数据库筛选出的357357例可能为例可能为RDRD的急性疼的急性疼痛案例中，有痛案例中，有9292例被认为有可能与阿片类药物使用有关例被认为有可能与阿片类药物使用有关p 一项对一项对165165篇关于术后疼痛管理的文献所做的篇关于术后疼痛管理的文献所做的MetaMeta分析，纳入了近分析，纳入了近2000020000例经过胸部、腹部、妇产科、骨

3、科手术并在术后使用止痛剂的患例经过胸部、腹部、妇产科、骨科手术并在术后使用止痛剂的患者，根据不同的给药途径、阿片类药物种类、者，根据不同的给药途径、阿片类药物种类、RDRD的定义的定义* *和监测手段、和监测手段、前瞻性研究和回顾性研究，发现前瞻性研究和回顾性研究，发现RDRD的发生率从的发生率从0.10.1到到37%37%不不等等* * 纳洛酮使用作为纳洛酮使用作为RDRD的定义标准时发生率降低，由呼吸频率、低氧饱和度、高碳酸血症作为的定义标准时发生率降低，由呼吸频率、低氧饱和度、高碳酸血症作为RDRD定义标准时估计的该发生率升高定义标准时估计的该发生率升高2015-7-13Macintyr

4、e PE, Loadsman JA, Scott DA: Opioids, ventilation and acute pain management. Anaesth Intensive Care 2011; 39:54558Cashman JN, Dolin SJ: Respiratory and haemodynamic effects of acute postoperative pain management:Evidence from published data. Br J Anaesth 2004; 93:21223案例特征案例特征2015-7-13N=92。排除了数据遗失的案

5、例。排除了数据遗失的案例。OSA高风险包含高风险包含STOP-Bang问卷定义的问卷定义的3种或者更多。风险因素种或者更多。风险因素包括男性、年龄包括男性、年龄50岁、体重指数岁、体重指数35 kg/m2和高血压。不包含和高血压。不包含STOP-Bang问卷定义的其他风险问卷定义的其他风险因素因素与呼吸抑制有关的药物因素与呼吸抑制有关的药物因素N=92。排除了数据遗失的案例。其他形式单独给药的患者包括。排除了数据遗失的案例。其他形式单独给药的患者包括11个非个非PCA给药、给药、1个口服、个口服、1个经皮。多形式包括个经皮。多形式包括PCA和其他和其他(n = 23)、轴索途径和其他、轴索途径

6、和其他(n = 11)、轴索和、轴索和PCA (n = 4)、轴索、轴索途径、途径、PCA和其他和其他(n = 4) 阿片类药物种类及给药途径阿片类药物种类及给药途径排除了数据遗失的案例。案例总数排除了数据遗失的案例。案例总数N=92。百分数根据不同的给药途径显示（表格中）。加起来。百分数根据不同的给药途径显示（表格中）。加起来综合超过综合超过100%，因为一些患者使用了多种阿片类药物。某种阿片类药物各种给药途径相加可能，因为一些患者使用了多种阿片类药物。某种阿片类药物各种给药途径相加可能与总和不同，这是因为相同阿片类药物在不同患者身上给药途径不同，包括其他途径没有显示出与总和不同，这是因为相

7、同阿片类药物在不同患者身上给药途径不同，包括其他途径没有显示出来。硬膜外来。硬膜外=32，脊髓，脊髓=4，其他，其他PCA（未知，（未知，n=1）,静脉（未知，静脉（未知，n=1）。一个患者接受了椎管内）。一个患者接受了椎管内轴索给药的连续输注和轴索给药的连续输注和PCA2022-5-9不良事件严重程度不良事件严重程度RDRD发生时间、监护程度及护理评估发生时间、监护程度及护理评估 讨论讨论 这个全国数据库中的大部分这个全国数据库中的大部分RD（respiratory distress）事件具有）事件具有三个相同的基本特点：三个相同的基本特点：I.导致严重的死亡或脑损伤事件导致严重的死亡或脑损

8、伤事件II.发生于术后发生于术后24小时内小时内III. RD事件的发生都是可以预防的事件的发生都是可以预防的 讨论讨论u术后术后24小时是患者最困难时期，该时段全身麻醉、阿片类镇痛小时是患者最困难时期，该时段全身麻醉、阿片类镇痛药最优化、镇静止吐剂以及睡眠剥夺的效果集中药最优化、镇静止吐剂以及睡眠剥夺的效果集中u对对OSA和非和非OSA病人睡眠结构的最强干扰作用都是发生在术后的病人睡眠结构的最强干扰作用都是发生在术后的第一个夜晚，与术前基线相比伴随着睡眠效率、快动眼睡眠和慢第一个夜晚，与术前基线相比伴随着睡眠效率、快动眼睡眠和慢波睡眠的明显下降波睡眠的明显下降u术后第一个晚上非术后第一个晚上

9、非OSA病人的中枢呼吸暂停指数明显升高，与第病人的中枢呼吸暂停指数明显升高，与第一个一个24小时内需要使用阿片类药物有关小时内需要使用阿片类药物有关Chung F, liao P, yegneswaran B, Shapiro CM, Kang W: Postoperative changes in sleep-disordered breathing and sleep architecture in patients with obstructive sleep apnea. A NeSTheSiology 2014; 120:28798 讨论讨论 所有术后病人都接受了术后评估，所有术后病

10、人都接受了术后评估，42%的的RD病人在发生病人在发生RD后后2小时内做小时内做过护理评估过护理评估 2/3的的RD病人声称在病人声称在RD前都出现了嗜前都出现了嗜睡，但未经过处理睡，但未经过处理 反复谨慎的术后评估，提高护理人员反复谨慎的术后评估，提高护理人员关于阿片类中毒症状以及呼吸抑制和关于阿片类中毒症状以及呼吸抑制和过度镇静的关系的认识教育是必须的过度镇静的关系的认识教育是必须的 镇静程度是镇静程度是RD最重要的预测因素，增最重要的预测因素，增加对镇静水平的评估有助于早期干预加对镇静水平的评估有助于早期干预和防止和防止RD最后一次护理检查和阿片类药物引起的呼吸最后一次护理检查和阿片类药

11、物引起的呼吸抑制间隔的时间抑制间隔的时间 术后术后RDRD的处理的处理 u纳洛酮：首次纠正呼吸抑制应小剂量给药，每次0.1-0.2mg静脉注射，每2-3分钟重复给药，直至呼吸通畅、神智清醒，同时无明显疼痛和不适u心率、血压及脉搏氧饱和度的持续监测u持续低流量的氧气吸入2015-7-13l 区分具有患阿片类药物引起的区分具有患阿片类药物引起的RD高风险的病人：性高风险的病人：性别、年龄、体重指数、别、年龄、体重指数、OSA或或OSA高风险等因素高风险等因素l 使用替代的止痛剂：如曲马多，布桂嗪，选择性使用替代的止痛剂：如曲马多，布桂嗪，选择性COX-2抑制剂等，但需评估其心脑血管风险抑制剂等，但需评估其心脑血管风险预防策略预防策略 预防策略预防策略l加强对服用阿片类药物患者的镇静水平、通