慢性肾衰wutao讲课

1、Chronic renal failureChronic renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(Chronic renal failure)(Chronic renal failure)慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)(CRF)定义定义DefinitionsDefinitions 各种原因造成的慢性进行性肾实质损各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。累等一系列临床症状的综合症。 kidney Interior of

2、 renalBlood vessel of renalRenal capsule(Bowmans capsule)glomerulusrenal tubulecollecting tubeChronic renal failureChronic renal failure 分期：分期： Ccr Scr(molCcr Scr(mol/L) /L) 症状症状 symptomsymptom肾储备能力下降期肾储备能力下降期 50% 50% 133 133 无无氮质血症期氮质血症期 25% 133-450 25% 133-450 轻度贫血轻度贫血slight anemiaslight anemia Az

3、otaemia Azotaemia 夜尿夜尿nocturianocturia增多增多肾衰竭期肾衰竭期 10% 450-707 10% 450-707 贫血贫血anaemiaanaemia 酸中毒酸中毒acidoseacidose 消化道症状消化道症状 digestive symptomdigestive symptom尿毒症尿毒症uraemiauraemia期期 10% 10% 707 707 各种尿毒症症状各种尿毒症症状 25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）的定义）的定义CKD（ Chronic Ki

4、dney Disease）1、肾损害(结构或功能异常)3个月， 伴/不伴GFR的降低， 表现为下列之一有病理异常或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常或影像学检查异常2、GFR30kcal/kg30kcal/kgn其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水n必须氨基酸应用：必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须酮酸与体内氨结合成必须氨基酸氨基酸 n正常人保持氮平衡正常人保持氮平衡n每天摄入蛋白质每天摄入蛋白质(DPI) =1.0(DPI) =1.0克克n通常的饮食方案通常的饮食方案n高蛋白饮食：高蛋白饮食：DPI 1.5g/Kg/dDPI 1.5g/Kg/d

5、n普通饮食：普通饮食： DPI 0.8-1.2g/Kg/d DPI 0.8-1.2g/Kg/d n低蛋白饮食：低蛋白饮食：DPI 0.6g/Kg/dDPI 0.6g/Kg/dn极低蛋白饮食：极低蛋白饮食：DPI 0.4g/Kg/dDPI 0.4g/Kg/dn口服氨基酸：口服氨基酸：a-a-酮酸酮酸n低盐、高钙、低磷低盐、高钙、低磷n不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸 低蛋白质饮食低蛋白质饮食(LPD)(LPD)LPDLPD机制机制1 1、减轻肾小球高滤过、减轻肾小球高滤过 2 2、低磷作用、低磷作用 3 3、热量摄入降低、热量摄入降低 4 4、肾脏氧消耗降低、肾脏氧消耗降低 5 5、蛋白尿降低、蛋白尿降

6、低 6 6、减轻肾间质纤维化、减轻肾间质纤维化 7 7、减轻高脂血症、减轻高脂血症 8 8、蛋白代谢产物减少、蛋白代谢产物减少 9 9、减轻代谢性酸中毒、减轻代谢性酸中毒 1010、减轻肾小管高代谢、减轻肾小管高代谢低蛋白质饮食低蛋白质饮食(LPD)(LPD)LPDLPD注意事项注意事项 1 1、必需是高生物效价优质蛋白、必需是高生物效价优质蛋白 2 2、必须维持氮的平衡、必须维持氮的平衡 3 3、植物蛋白控制在最低限度，、植物蛋白控制在最低限度， 尤其是豆类制品尤其是豆类制品 4 4、主食以麦淀粉为主、主食以麦淀粉为主限制胆固醇的摄入：限制胆固醇的摄入： 许多含胆固醇的食物也是含优许多含胆固

7、醇的食物也是含优质蛋白质的主要食物，如肉、蛋质蛋白质的主要食物，如肉、蛋等。患者可选食蛋清，肉多煮几等。患者可选食蛋清，肉多煮几次弃汤吃肉，既保证优质蛋白质次弃汤吃肉，既保证优质蛋白质的摄入量，又能减少胆固醇的摄的摄入量，又能减少胆固醇的摄入量入量高维生素摄入高维生素摄入慢性肾衰患者，体内缺乏慢性肾衰患者，体内缺乏维生素维生素D D、B B族维生素、维生素族维生素、维生素C C和叶酸和叶酸。食。食物中应富含这些成份（如苹果）。物中应富含这些成份（如苹果）。亦可给予片剂口服补充。亦可给予片剂口服补充。低磷饮食低磷饮食、动物蛋白，水煮三次，弃汤食、动物蛋白，水煮三次，弃汤食 肉肉2 2、动物的内脏

8、不宜食、动物的内脏不宜食3 3、带硬果壳类果品不宜食、带硬果壳类果品不宜食4 4、口服碳酸钙，随饮食同时进食、口服碳酸钙，随饮食同时进食适当饮水适当饮水每天入水量每天入水量= =前一天尿量前一天尿量 +500ml+500ml2 2、每天应均匀补充水份、每天应均匀补充水份3 3、根据心脏功能、水肿、血压、根据心脏功能、水肿、血压、中心静脉压和尿量调整每日进水中心静脉压和尿量调整每日进水量量适当饮水适当饮水食物中的大致含水量：食物中的大致含水量：1 1）90%-100%90%-100%：水、饮料、牛奶、汤、液体调：水、饮料、牛奶、汤、液体调味品味品2 2）75%75%：熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麦片

9、粥：熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麦片粥 3 3）50%50%：米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片：米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片粥粥 4 4）25%25%：炸土豆、稍加烘烤的面食：炸土豆、稍加烘烤的面食 5 5）0%0%或微量：无汤的肉、鱼、蛋、干酪、黄或微量：无汤的肉、鱼、蛋、干酪、黄油、蜂蜜、饼干油、蜂蜜、饼干适当食盐适当食盐proper saltproper salt、低盐饮食，一般每日、低盐饮食，一般每日2-3g2-3g2 2、根据血电解质、血压、浮肿、根据血电解质、血压、浮肿、尿量、心脏功能情况来调整尿量、心脏功能情况来调整盐的摄入盐的摄入延缓肾衰措施延缓肾衰措施控制全身性和控制全身性和

10、/ /或肾小球内高压力或肾小球内高压力nACEACE抑制剂（抑制剂（ACEIACEI）或）或AngIIAngII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)不仅降低全身性血压，更重要能降不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用护和延缓肾功能作用 ACEI ACEI和和AngIIAngII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB) 肾素肾素( (肾肾) ) ACE ACEIACE ACEI 血管紧张素原血管紧张素原 AngI AngII AngIIIAngI AngII AngIII （肝）（肝） AT1 AT2 AT3 AT

11、1 AT2 AT3 醛固酮醛固酮 ARB ARB RAS全面认识全面认识Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽 Ang-(1-7) Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAT2受体受体 AT3受体受体 AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽

12、无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体 Non-ACENon-ReninACEIACEI和和AngIIAngII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)ACEIACEI慎用慎用n引起引起 高血钾高血钾 肾功恶化肾功恶化常用速尿、利尿酸钠常用速尿、利尿酸钠原因：原因： 1 1、增加肾小球滤过功能、增加肾小球滤过功能2 2、缓解临床症状、缓解临床症状 3 3、用法：速尿以、用法：速尿以40mg40mg开始，每天可用至开始，每天可用至 600-800mg600-800mg多巴胺多巴胺1 1）、增强心肌收缩力）、增强心肌收缩力2 2）、增加心排出量）、增加心排出量 3

13、3）、收缩周围血管、扩张内脏血管）、收缩周围血管、扩张内脏血管 4 4）、使肾血流量及肾小球滤过率增加）、使肾血流量及肾小球滤过率增加 5 5）、用法：）、用法：5%Glucose 500ml5%Glucose 500ml 多巴胺多巴胺 40-60mg 40-60mg 静滴静滴 qdqd1414天天n降压目标降压目标n平均动脉压为平均动脉压为83mmHg83mmHgnSP:130mmHgSP:130mmHgnDP:80mmHgDP:80mmHg1 1、慢性肾衰高血压的发生率为、慢性肾衰高血压的发生率为80%-80%-90%90%2 2、高血压可致肾单位高血流、高灌注、高血压可致肾单位高血流、高

14、灌注 和高滤过，加速肾功能减退和高滤过，加速肾功能减退3 3、高血压可加重蛋白尿、高血压可加重蛋白尿4 4、多数是容量依赖性，清除钠水、多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或变得潴留后，血压可恢复正常或变得容易治疗容易治疗5 5、降压药的使用与一般高血压患、降压药的使用与一般高血压患者相同者相同n药物药物n利尿：不同的时期采用的药物及剂量利尿：不同的时期采用的药物及剂量不同不同 用袢利尿剂用袢利尿剂n扩血管：扩血管：nCa+ channel blocker Ca+ channel blocker nACEIACEInARB ARB n-receptor blocker-recept

15、or blocker 利尿剂利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）：如洛汀新）：如洛汀新 10 10 mgmg，口服，每日一次，口服，每日一次血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂：如科素亚受体拮抗剂：如科素亚50 mg50 mg，口服，口服，每日一次每日一次钙通道阻滞剂：一般选用长效制剂如络活喜钙通道阻滞剂：一般选用长效制剂如络活喜510 510 mgmg，口服，每日一次，口服，每日一次受体阻滞剂：如倍他乐克，受体阻滞剂：如倍他乐克，25-50 mg25-50 mg，口服，口服，每日二次每日二次其它：如长压定、可乐定等，可根据病情需要选其它：如长压定、可乐定等，可根

16、据病情需要选用用并发症治疗并发症治疗n水钠失衡水钠失衡1 1、慢性肾衰时，肾脏调节钠的功、慢性肾衰时，肾脏调节钠的功能很差能很差2 2、常有低钠血症，很少有高钠血、常有低钠血症，很少有高钠血症症 并发症治疗并发症治疗低钠血症合并水潴留低钠血症合并水潴留 体液过多体液过多 水肿、高血压和心力衰竭水肿、高血压和心力衰竭4 4、治疗应控制水的摄入，适当补充盐，、治疗应控制水的摄入，适当补充盐， 进行利尿、降压、强心和扩张内脏血进行利尿、降压、强心和扩张内脏血 管，增加肾脏灌注，防止肾功能进一管，增加肾脏灌注，防止肾功能进一 步恶化步恶化并发症治疗并发症治疗低钠血症合并体内水少低钠血症合并体内水少 有

17、效循环血容量不足有效循环血容量不足 体位性低血压和体位性低血压和 残存肾功能恶化残存肾功能恶化 6 6、常见原因：呕吐、腹泻、禁盐水食入、常见原因：呕吐、腹泻、禁盐水食入7 7、治疗应及时补液使血容量恢复正常、治疗应及时补液使血容量恢复正常并发症治疗并发症治疗8 8、无高血压、心衰，血电解质正、无高血压、心衰，血电解质正常，无明显水肿的情况下，应低常，无明显水肿的情况下，应低钠饮食，每日食盐钠饮食，每日食盐2g-3g2g-3g，适当，适当补充水，维持尿量在补充水，维持尿量在2000ml2000ml2500ml2500ml并发症治疗并发症治疗9 9、每日补水量、每日补水量= =前一天的尿量前一天

18、的尿量+500ml+500ml，如果有大量出汗、，如果有大量出汗、呕吐、腹泻等，应补充其所呕吐、腹泻等，应补充其所丢失的量丢失的量并发症治疗并发症治疗钾的平衡失调钾的平衡失调 1 1、慢性肾衰患者常发生高钾血症，低钾、慢性肾衰患者常发生高钾血症，低钾 血症罕见血症罕见 2 2、高钾血症常见原因：、高钾血症常见原因： 酸中毒酸中毒 药物（如：螺内酯、含钾药物、药物（如：螺内酯、含钾药物、ACEACE抑抑 制剂）制剂） 食钾过多和食钾过多和/ /或输库存血或输库存血并发症治疗并发症治疗高钾血症高钾血症ECGECG表现：表现： T T波高尖波高尖 PRPR间期延长间期延长 QRSQRS波增宽波增宽

19、4 4、可致严重心律失常、可致严重心律失常 于心脏骤停前可无症状于心脏骤停前可无症状 部分患者有肌无力或麻痹部分患者有肌无力或麻痹 5 5、是尿毒症患者主要死亡原因之一、是尿毒症患者主要死亡原因之一并发症治疗并发症治疗n高钾治疗：非常重要高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：严重高钾紧急处理：1.1.10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml静脉注射静脉注射2.2.5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml100ml静推静推3.3.50%GS50-100ml+RI6-12U50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注静脉滴注4.4.透析准备透析准备并发症治疗并

20、发症治疗含高钾的食物较多，但通过烹调的方法可以去钾含高钾的食物较多，但通过烹调的方法可以去钾 1 1、土豆土豆：切成小块，浸泡：切成小块，浸泡1 1日，换水，去钾日，换水，去钾1/2-2/31/2-2/32 2、蔬菜蔬菜：切碎煮熟，弃水食菜，可去钾：切碎煮熟，弃水食菜，可去钾1/2-1/2-2/32/33 3、水果水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可去钾：加糖水煮后弃水，食果肉，可去钾1/21/2 4 4、罐头食品罐头食品中的水果、蔬菜含钾低，但不能中的水果、蔬菜含钾低，但不能食其汁食其汁 5 5、超低温冷藏食品超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少比新鲜食品含钾量少1/31/3并发症治疗并发症治疗1

21、1、慢性肾衰患者常合并代谢性酸中毒、慢性肾衰患者常合并代谢性酸中毒2 2、代谢性酸中毒加重小管间质的损害、代谢性酸中毒加重小管间质的损害3 3、已证明，小管间质损害的程度，对、已证明，小管间质损害的程度，对 决定预后有重要意义决定预后有重要意义并发症治疗并发症治疗n代谢性酸中毒代谢性酸中毒4 4、如酸中毒不严重，予碳酸氢钠、如酸中毒不严重，予碳酸氢钠1-2g1-2g，每，每日日3 3次口服次口服5 5、二氧化碳结合力低于、二氧化碳结合力低于13.5mmol/L13.5mmol/L，尤其，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱6 6、每提高二氧化碳结合力、每提高二氧

22、化碳结合力1mmol/L1mmol/L，需要，需要5% 5% 碳酸氢钠碳酸氢钠0.5ml/kg 0.5ml/kg 并发症治疗并发症治疗n代谢性酸中毒代谢性酸中毒7 7、纠正酸中毒，易引起低血钙，予、纠正酸中毒，易引起低血钙，予10%10% 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注8 8、二氧化碳结合力应提高到、二氧化碳结合力应提高到 17.1mmol/L17.1mmol/L并发症治疗并发症治疗n钙磷平衡失调钙磷平衡失调1 1、钙与磷是体内重要矿物质、钙与磷是体内重要矿物质2 2、二者可维持骨骼与牙齿的良好生长、二者可维持骨骼与牙齿的良好生长3 3、使神经肌肉能够正常运作

23、、使神经肌肉能够正常运作 4 4、低钙高磷可继发性甲状旁腺机能亢进、低钙高磷可继发性甲状旁腺机能亢进并发症治疗并发症治疗n钙磷平衡失调钙磷平衡失调1 1、钙与磷是体内重要矿物质、钙与磷是体内重要矿物质2 2、二者可维持骨骼与牙齿的良好生长、二者可维持骨骼与牙齿的良好生长3 3、使神经肌肉能够正常运作、使神经肌肉能够正常运作4 4、低钙高磷可继发性甲状旁腺机能亢进、低钙高磷可继发性甲状旁腺机能亢进并发症治疗并发症治疗n钙磷平衡失调钙磷平衡失调5 5、低钙时，须多食牛奶、钙片及维生素、低钙时，须多食牛奶、钙片及维生素D D6 6、磷普遍存在于所有含蛋白质的食物中、磷普遍存在于所有含蛋白质的食物中7

24、 7、进食时同时咬碎服用碳酸钙来结合食物、进食时同时咬碎服用碳酸钙来结合食物 中的磷中的磷并发症治疗并发症治疗n钙磷平衡失调钙磷平衡失调8 8、每、每100100克食物中磷的含量克食物中磷的含量1 1）、）、100100毫克的有米饭、面条、面包、毫克的有米饭、面条、面包、牛奶、酸奶、鱼饼、鱼丸、干贝、田鸡牛奶、酸奶、鱼饼、鱼丸、干贝、田鸡肉肉 2 2）、）、100-200100-200毫克的有豆类、豆制品、毫克的有豆类、豆制品、鱼贝类、乌贼、章鱼、螃蟹、咸肉鱼贝类、乌贼、章鱼、螃蟹、咸肉并发症治疗并发症治疗n钙磷平衡失调钙磷平衡失调3 3）、）、200-300200-300毫克的有蚕豆、鸡蛋、

25、沙丁鱼、青毫克的有蚕豆、鸡蛋、沙丁鱼、青色、金枪鱼、大马哈鱼、比目鱼、虾、鸡肉、色、金枪鱼、大马哈鱼、比目鱼、虾、鸡肉、火腿、香肠、核桃、腰果、巧克力火腿、香肠、核桃、腰果、巧克力4 4）、）、300-400300-400毫克的有鳝鱼、海胆、动物内脏、毫克的有鳝鱼、海胆、动物内脏、花生花生5 5）、）、400400毫克以上的有精制干酪、脱脂奶粉、鱼毫克以上的有精制干酪、脱脂奶粉、鱼干、海带干、海带并发症治疗并发症治疗n钙磷平衡失调钙磷平衡失调 并发症治疗并发症治疗n铝中毒铝中毒1 1、含铝的药物（氢氧化铝）不宜服用、含铝的药物（氢氧化铝）不宜服用2 2、含铝高的食物有茶叶、乳酪、泡茶、含铝高的

26、食物有茶叶、乳酪、泡茶、 发糕、以铝制容器煮食发糕、以铝制容器煮食3 3、铝中毒会加重贫血、铝中毒会加重贫血4 4、铝中毒会引起软骨病、铝中毒会引起软骨病并发症治疗并发症治疗高尿酸血症高尿酸血症hyperuricemiahyperuricemia1 1、高尿酸血症加重肾功能减退的进程、高尿酸血症加重肾功能减退的进程2 2、高嘌呤食物有肉汁、扁豆、浓肉汤、高嘌呤食物有肉汁、扁豆、浓肉汤、 瘦肉、鸭肉、脑类、蘑菇、内脏瘦肉、鸭肉、脑类、蘑菇、内脏 （肝、肾、心）、沙丁鱼、鳗鱼类、（肝、肾、心）、沙丁鱼、鳗鱼类、 芦笋芦笋并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗肾性贫血肾性贫血并

27、发症治疗并发症治疗肾性贫血肾性贫血并发症治疗并发症治疗肾性贫血肾性贫血并发症治疗并发症治疗肾性贫血肾性贫血并发症治疗并发症治疗肾性贫血肾性贫血并发症治疗并发症治疗肾性贫血肾性贫血并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗肾性骨病肾性骨病并发症治疗并发症治疗肾性骨病肾性骨病并发症治疗并发症治疗 并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗治疗治疗开始透析时机开始透析时机开始透析时机开始透析时机开始透析时机开始透析时机血透示意图血透示意图血液透析血液透析血透原理血透原理桡动脉头静脉桡动脉动静脉瘘动脉端管路静脉端管路 血液透析血液透析水处理设备水处理设备water

28、treatment equipmentwater treatment equipment血液透析器血液透析器dialyzerdialyzer血液透析器血液透析器dialyzerdialyzer有医护人员帮助完成有医护人员帮助完成经过训练的专业人员的操作使病人具有安全感经过训练的专业人员的操作使病人具有安全感无需在家储备治疗物品无需在家储备治疗物品通常每周治疗通常每周治疗3次次经常可以和其它血透病人进行交流经常可以和其它血透病人进行交流优点通常需要每周通常需要每周3次往返医院次往返医院透析时间安排固定透析时间安排固定需要依赖机器需要依赖机器每次透析都需要穿刺每次透析都需要穿刺2次次透析后可能会感到虚弱、全身无力透析后可能会感到虚弱、全身无力两次透析间期，废物在身体里聚积两次透析间期，废物在身体里聚积饮食限制严格饮食限制严格需要永久的瘘管需要永久的瘘管需要手术造瘘需要手术造瘘缺点 腹膜透析腹膜透析peritoneal dialysisperitoneal dialysis腹膜透析定义腹膜透析定义腹膜透析腹膜透析腹膜上有许多微小孔洞，象是一个天然的滤网腹透液血液腹膜代谢废物由血液中离开并进入透析液内此作用称为扩散代