氯吡格雷与PPT学习教案

1、会计学1氯吡格雷与氯吡格雷与第一页，共24页。双重抗血小板的重要性双重抗血小板的重要性1抗血小板药的消化道损伤抗血小板药的消化道损伤2氯吡格雷抵抗与氯吡格雷抵抗与PPI3氯吡格雷抵抗的处理策略氯吡格雷抵抗的处理策略4 5第1页/共24页第二页，共24页。斑块破裂血小板黏附,聚集血小板激活凝血级联激活部分闭塞性动脉血栓形成&UA微小血栓栓塞 & Non-STEMI完全性动脉血栓栓塞& ST EMIAdapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.没有没有(mi yu)(mi yu)血小板就没有血小

2、板就没有(mi yu)(mi yu)动脉血栓事件动脉血栓事件第2页/共24页第三页，共24页。n保守治疗的NSTE-ACS患者(hunzh)，推荐联合氯吡格雷至少1个月（I，A），n最好能延长至1年（I，B）；n行PCI的患者(hunzh)（尤其是植入DES），双联抗血小板至少12个月nn ASA+ 1种P2Y12受体拮抗剂n（氯吡格雷；普拉格雷；替格瑞洛）第3页/共24页第四页，共24页。双联抗血小板毋庸置疑双联抗血小板毋庸置疑(w yn (w yn zh y)zh y)！第4页/共24页第五页，共24页。v 目前美国约有目前美国约有50005000万患者服用阿司匹林，万患者服用阿司匹林，P

3、CIPCI术后术后接受双抗的患者接受双抗的患者120120万。万。v 国内因国内因PCIPCI而需要双抗的患者而需要双抗的患者20052005年登记年登记(dngj)(dngj)数量为数量为1010万，万，20082008年约为年约为1616万，万，20112011年超过年超过3030万。万。第5页/共24页第六页，共24页。v 双联抗血小板治疗：双刃剑双联抗血小板治疗：双刃剑v 研究表明研究表明(biomng),(biomng),阿司匹林可使消化道损伤危阿司匹林可使消化道损伤危险增加险增加2 24 4倍。倍。v 一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出

4、血的发生血的发生v 率增加率增加1.371.37倍倍v 几项临床研究均证实，双联抗血小板致消化道出血几项临床研究均证实，双联抗血小板致消化道出血发生率明显高于单用发生率明显高于单用1 1种抗血小板药物，其风险增种抗血小板药物，其风险增加加2323倍。倍。v 在在VALIANTVALIANT研究中，研究中，1470314703例双联抗血小板治疗患者例双联抗血小板治疗患者随访随访6 6个月时，上消化道出血发生率为个月时，上消化道出血发生率为0.370.37。v 新型新型ADPADP受体拮抗剂，如普拉格雷和替格瑞洛与氯受体拮抗剂，如普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷比较的大规模研究提示可进一步降低心血管吡

5、格雷比较的大规模研究提示可进一步降低心血管事件风险，但同时带来出血风险增加。事件风险，但同时带来出血风险增加。第6页/共24页第七页，共24页。阿司匹林阿司匹林( s p ln)( s p ln)消化道损伤机理消化道损伤机理胃粘膜损伤胃粘膜损伤作用于胃黏膜的磷脂层破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放第7页/共24页第八页，共24页。氯吡格雷消化道损伤氯吡格雷消化道损伤(snshng)(snshng)机理机理并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生 长因子和血小板释放的血管内皮生长因子。长因子和血小板释放的血管内皮生长因子。从而从

6、而(cng r)(cng r)阻碍了新生血管生成，妨碍胃溃阻碍了新生血管生成，妨碍胃溃疡的愈合。疡的愈合。第8页/共24页第九页，共24页。抗血小板治疗消化道损伤风险抗血小板治疗消化道损伤风险(fngxin)(fngxin)评评估与预防估与预防评估消化道出血风险（符合下列(xili) 1项） 溃疡及并发症病史 消化道出血史 双重抗血小板治疗或 同时接受抗凝治疗需要长期抗血小板治疗评估消化道危险因素检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗预防性使用PPI或H2RA2种以上危险因素：年龄65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流症状是是是否抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的

7、预防和治疗中国专家共识. . 中华内科杂志中华内科杂志. 2013:52(3):264-70. 2013:52(3):264-70抑抑酸酸药药必必不不可可少少第9页/共24页第十页，共24页。第10页/共24页第十一页，共24页。CRCR发生率及临床意义发生率及临床意义Meta分析2525项研究项研究36883688例冠脉支架术后病人例冠脉支架术后病人 CR发生率21% (95% CI:17%25%)亚急性血栓亚急性血栓 OR=7.03 (95%CI: 0.63-79.1) P=0.11临床缺血事件临床缺血事件 OR=12.02 (95%CI: 5.91-24.42) P0.00001心肌坏死

8、心肌坏死 OR=2.20 (95%CI: 0.93-5.22) P=0.07所有事件所有事件 OR=8.00 (95%CI: 3.36-19.05) P0.00001Am Heart J2007;154:221-231第11页/共24页第十二页，共24页。临床危险因素临床危险因素依从性差依从性差氯吡格雷的生物利用度低氯吡格雷的生物利用度低氯吡格雷使用剂量过低氯吡格雷使用剂量过低药物药物- -药物相互作用药物相互作用（最重最重 要的因素要的因素 ）内部因素内部因素外部因素外部因素 基因的多态性（重要因素）基因的多态性（重要因素）血小板激活途径的变异血小板激活途径的变异 第12页/共24页第十三页

9、，共24页。氯吡格雷氯吡格雷CYP2C19CYP2C19代谢代谢活性代谢活性代谢(dixi)产物产物PPI、西咪替丁西咪替丁第13页/共24页第十四页，共24页。用。但是，目前并没有大规模临床研究证实PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。第14页/共24页第十五页，共24页。第15页/共24页第十六页，共24页。第16页/共24页第十七页，共24页。去除外因去除外因替代治疗替代治疗加大剂量(负荷量、维持量)三联治疗(加用西洛他唑等)其他抗血小板药(替格瑞洛、普拉格雷）抗凝治疗(LMWH等）强化治疗强化治疗停用拮抗药物(PPI等)换用影响小的PPI第17页/共24页第十八页，

10、共24页。P=0.041P=0.56N=129N=126PCI术前氯吡格雷负荷量300mg vs 600mg增加氯吡格雷负荷量：ARMYDA-2研究30天MACE减少而血肿未增加Circulation 2005; 111: 2099 - 2106第18页/共24页第十九页，共24页。150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强ADP诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率P2Y12作用单位作用单位 (VerifyNow)Eur Heart J 2007; 28: 1814-9. 第19页/共24页第二十页，共24页。三联抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑双联三联三联双联降低降低P2Y12反应单位反应单位增加血小板抑制率增加血小板抑制率第20页/共24页第二十一页，共24页。v将氯吡格雷剂量将氯吡格雷剂量(jling)(jling)加倍加倍v停用经停用经CYP2C19CYP2C19代谢的奥美拉唑，改用抑制代谢的奥美拉唑，改用抑制CYP2C19CYP2C19作用小的雷贝