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1、Word附表四:换发药品经营许可证申请审批表企业名称（盖章）：企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）：申请日期：年月日组织审查部门：填表说明5一、本表由申请换发药品经营许可证的企业填写。二、非企业法人单位填写企业负责人。三、年销售额填上一年度数据。四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。五、 申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目 录及页码并装订成册。企业基本情况企业名称企业注册 地址年销售额万元法人代表学历是否为执 业药师或 从业药师职称从事药品经 营管理年限企业负责 人学历是否为执 业药师或 从业药师职称从事药品经 营管理年限质量负责 人学历是否为执 业药师或 从业药师职

2、称从事药品经 营管理年限质量管理 机构负责 人学历是否为执 业药师或 从业药师职称从事药品经 营管理年限联系人联系电话传真号码经济性质国有 股份制 民营 中外合资 外商独资 经营范围中药材 中成药 中药饮片化学药制剂抗生素制剂生化药品 生物制品企业经营 方式零售仓储情况总占地面积：建筑面积：其中阴凉库：常温库：冷库：仓库地址：租赁 自建（购）设施设备 情况计算机网络：仓储：验收养护：审批意见乍辛二儿日月年 Il 卷 查督监常 日 及 杳 抽 常 日 合 结审核意见日月 年 木查 督 监 常 日 及 杳 抽常日合结复核意见日月 年) 签见意出提 况 情 诚 及 以 查 检 项 专 木查 检 踪 跟 据 根/V1 扌 1 x Jm uu日 月 年许 可 的 内 容、事 项代人 定责 法负 厂一 f人 责 负 量 质式 方 营 经售 零围 范 营 经 片品 饮制 药物 中生 品

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