[医药卫生]武汉肿瘤医院循环系统病历讨论ppt课件

1、病例讨论病例讨论患者男，患者男，7171岁岁 主诉：主诉：发作性胸痛发作性胸痛1515年，加重年，加重5 5小时，小时， 伴喘憋、不能平卧伴喘憋、不能平卧1 1小时小时病例一病例一现病史：现病史：患者患者1515年前因劳累、情年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为诊断为“急性下壁心梗急性下壁心梗，住院，住院1 1月，月，治疗经过不详。出院后病情一直平治疗经过不详。出院后病情一直平稳。稳。1010年来无心绞痛发作。年来无心绞痛发作。

2、病例一病例一v该患者心梗后该患者心梗后1010年是如何维持心功能的？年是如何维持心功能的？ 自出院自出院1010年后开场，劳累、活年后开场，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸疼痛，服用速效救心丸1-21-2分钟分钟后病症能缓解。每年静点复方后病症能缓解。每年静点复方丹参丹参2 2疗程每次疗程每次1414天。天。 病例一病例一患者病情出现了什么样的变化患者病情出现了什么样的变化? ? 入院前晚入院前晚11pm11pm，无明显诱因，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛心前区疼痛, ,向左肩、左上肢放向左肩、

3、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸发热、咳嗽等。自服速效救心丸2 2次，共次，共1616粒，病症不缓解，于粒，病症不缓解，于凌晨凌晨2AM2AM来院急诊。来院急诊。 病例一病例一v该患者最可能的疾患是什么？该患者最可能的疾患是什么？v需做哪些检查明确诊断？需做哪些检查明确诊断？ECG： 陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗 V3-6 ST段下降段下降0.05-0.2mv病例一病例一心梗三项：心梗三项：CK-MB弱阳性弱阳性 CTn- Myo-这些指标是否正常？有何意义？这些指标是否正常？有何意义？早期诊断急性心梗的最常用的化验方法早期诊断急性心梗的

4、最常用的化验方法正常人应为阴性正常人应为阴性阳性结果可考虑急性心梗阳性结果可考虑急性心梗心梗三项心梗三项肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶CKCK 同工同工酶酶CKCK主要分布在骨骼肌、心主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。肾、肝及脾中含量甚微。 CK-MBCKCK由及两种亚基组成由及两种亚基组成, ,有有MM, MB, BBMM, MB, BB三种同工酶三种同工酶。n 骨骼肌骨骼肌含含MMMM多多n 心肌含心肌含MBMB多多n 脑中脑中含含BBBB多多 CK-MB CK CK诊断急性心梗是一个敏诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，感性高但不够特

5、异的指标，而而CK-MBCK-MB的敏感性和特异的敏感性和特异性均高于性均高于CKCK CK-MB MyoMyo肌红蛋白肌红蛋白: :广泛存在于心肌和骨广泛存在于心肌和骨骼肌中骼肌中急性心梗发病后急性心梗发病后1.51.5小时，血清小时，血清MyoMyo即开场升高，即开场升高，4-124-12小时达小时达顶峰，顶峰，24-4824-48小时回到正常。小时回到正常。肌钙蛋白肌钙蛋白: : 是心肌和骨骼肌是心肌和骨骼肌的构造蛋白的构造蛋白, ,约约50%50%的急性的急性心梗病人在发病后心梗病人在发病后3 3小时内小时内肌钙蛋白血浓度有升高。肌钙蛋白血浓度有升高。 CTn or TnT给予肝素给予

6、肝素 、硝酸甘油等治疗病、硝酸甘油等治疗病症梢有好转。症梢有好转。小时前患者自行小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。能平卧、大汗、喘憋明显。 病例病例一一既往史：既往史：高血压史高血压史- -年，最年，最高血压高血压220/110mmHg220/110mmHg，平时服用，平时服用心痛定，血压控制在心痛定，血压控制在160-170/90-160-170/90-100mmHg100mmHg。血脂偏高。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。无药物过敏史。病例一病例一体格检查：体格检查： T: 36

7、.2 R: 16次次/分分 P: 120次次/分分BP: 190/100mmHg病例一病例一 神志清楚，端坐位，呼吸急神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。肋下未触及。双下肢不肿。v该患者出现呼吸急促，口唇发该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是说明其绀，肺内布满湿罗音，是说明其肺功能异常吗？为什么？肺功能异常吗？为什么？辅助检查：辅助检查： 胸片：双肺纹理粗，心影胸片：双肺纹理粗，心

8、影 增大，呈靴形增大，呈靴形病例一病例一该做什么检查？该做什么检查？TG： 181mg/dlTC： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dlHDL-C 42 mg/dl 化验室检查化验室检查病例一病例一上述化验检查正常吗？上述化验检查正常吗？诊断：诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心梗急性前壁心梗 陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗 急性左心衰竭急性左心衰竭 高血压病高血压病3级极高危险组级极高危险组 高脂血症高脂血症病例一病例一病例一病例一v该患者发生心力衰竭该患者发生心力衰竭 的病因是什么？的病因是什么？v该患者发生的是哪种类该患者发生的是哪种类 型的心力衰

9、竭？型的心力衰竭？ v其心力衰竭的主要发病机其心力衰竭的主要发病机 制是什么？制是什么？v应如何治疗？该患者可以应如何治疗？该患者可以 使用洋地黄类强心药吗？使用洋地黄类强心药吗？ 女性患者，女性患者，3636岁。岁。病例二病例二主诉：主诉：因阵发性心悸、气因阵发性心悸、气短短4 4年，下肢浮肿半年，发年，下肢浮肿半年，发热、呼吸急促及心悸热、呼吸急促及心悸3 3周入周入院。院。现病史：现病史：4 4年前病人开场于年前病人开场于劳动时自觉心慌气短，近半年劳动时自觉心慌气短，近半年来病症加重，同时下肢出现浮来病症加重，同时下肢出现浮肿。肿。1 1个月前，经常被迫采取个月前，经常被迫采取端坐位并时

10、常于晚间睡眠时惊端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好醒，气喘不止，经急诊抢救好转。转。病例二病例二近三周来，出现恶寒发热，近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。悸气短加重。病例二病例二既往史：既往史：患者于儿童时期患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。节肿痛史。病例二病例二体检：体检：T39.6T39.6，P161P161次次/ /分，分，R33R33次次/ /分，分，BP 110/80mmHgBP 110/80mmHg。重症病容，口唇发紫，半卧位，重症病容，口唇

11、发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。肺可闻广泛湿性罗音。病例二病例二病例二病例二腹膨隆，可闻挪动性浊音。肝腹膨隆，可闻挪动性浊音。肝于肋下于肋下6cm6cm，压痛；脾于肋下，压痛；脾于肋下3 cm3 cm。指端呈杵状，下肢明显。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。凹陷性水肿。 病例二病例二实验室检查：实验室检查： 红细胞红细胞3.03.010101212/L/L 白细胞白细胞181810109 9/L/L 中性粒细胞占中性粒细胞占90

12、%90% 尿量尿量300-500ml/300-500ml/日日 少量蛋白和红细胞少量蛋白和红细胞 尿胆红素尿胆红素+病例二病例二血浆总胆红素血浆总胆红素31.6mol/L31.6mol/L 正常正常17.117.1直接胆红素直接胆红素12.8mol/L12.8mol/L 正常正常3.43.4血清尿素氮正常血清尿素氮正常 上述化验检查正常吗？有何意义？上述化验检查正常吗？有何意义？病例二病例二诊断：诊断：风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心力衰竭心力衰竭病例二病例二 v该患者心功能不全的原因是什么？该患者心功能不全的原因是什么？病例二病例二v引起本次心力衰竭加重的诱

13、因有哪些？引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？v该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？v该病人出现下肢水肿的机制是什么？该病人出现下肢水肿的机制是什么？v患者的肝脏功能为什么不正常？患者的肝脏功能为什么不正常？v你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？男性患者，男性患者，7575岁。岁。主诉：主诉：连续呼吸困难连续呼吸困难7 7年，年， 加重加重2020余天。余天。病例三病例三 现病史现病史：患者：患者7 7年前劳累后出现年前劳累后出现胸闷、气短，不伴胸痛，活动后胸闷、气短，不伴胸痛，活动后加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难，加重，偶伴

14、夜间阵发性呼吸困难，诊断诊断“充血性心力衰竭，高血压充血性心力衰竭，高血压病病。出院后可步行。出院后可步行400500400500米，无夜间阵发性呼吸困难发作。米，无夜间阵发性呼吸困难发作。 病例三病例三 为什么会出现劳累后胸为什么会出现劳累后胸 闷、气短？闷、气短？ 什么是夜间阵发性呼吸困什么是夜间阵发性呼吸困 难？有何意义？难？有何意义？病例三病例三 2 2年来，连续发作胸闷、憋年来，连续发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路发生，严重时走路5 5米即发米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧，伴双下肢水肿。屡次平卧，伴双下肢水肿。屡

15、次入急诊和病房治疗。入急诊和病房治疗。 病例三病例三 2020余天前患者受凉感冒后，余天前患者受凉感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴发热，咳嗽、咳白粘痰，不伴发热，有胸闷、憋气病症，活动后有胸闷、憋气病症，活动后加重，夜间不能平卧，夜间加重，夜间不能平卧，夜间阵发性呼吸困难发作阵发性呼吸困难发作2323次次/ /夜，伴双下肢水肿。夜，伴双下肢水肿。什么原因诱发的心力衰竭？什么原因诱发的心力衰竭？病例三病例三 既往史：既往史：发现血压升高发现血压升高8 8年，血年，血压最高压最高170180/90100mmHg170180/90100mmHg，服用洛汀新服用洛汀新10mg Qd10mg Qd，络活喜，

16、络活喜5mg 5mg QdQd，控制血压，平素未监测血压。，控制血压，平素未监测血压。发现发现2 2型糖尿病型糖尿病8 8年，自今年起使用年，自今年起使用胰岛素控制血糖，未监测血糖。胰岛素控制血糖，未监测血糖。1 1年前发现房颤，为阵发性，未治疗。年前发现房颤，为阵发性，未治疗。不吸烟，不喝酒。不吸烟，不喝酒。病例三病例三 查体：查体：BPBP：170/80mmHg170/80mmHg，P P：8484次次/ /分，双下肺可闻及细小分，双下肺可闻及细小湿罗音。心界扩大，心律绝对湿罗音。心界扩大，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及杂音。不齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触腹软，无压痛，

17、肝脾肋下未触及，双下肢轻度可凹性水肿。及，双下肢轻度可凹性水肿。病例三病例三辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：WBC WBC 11000/mm11000/mm3 3 HGB HGB 15.5 g/dl15.5 g/dl PLT PLT 13.413.4万万/mm/mm3 3肝肾功能：肝肾功能：ALT 22 U/LALT 22 U/L AST 17 U/L AST 17 U/L Cr 97mol/l Cr 97mol/l BUN 6.6 mmol/l BUN 6.6 mmol/l病例三病例三 心电图：心电图：心房颤抖，电轴左心房颤抖，电轴左偏，偏，ST-TST-T改变，重度顺钟向改变，重度顺钟

18、向转位，室内阻滞转位，室内阻滞 胸片：胸片：两肺、膈未见异常，两肺、膈未见异常，心外形饱满，右肺门角消失心外形饱满，右肺门角消失病例三病例三 超声心动图：超声心动图：左房左室增大，二尖瓣返左房左室增大，二尖瓣返流轻度，左室舒张功能减低，左室流轻度，左室舒张功能减低，左室收缩功能减低，收缩功能减低，LVEF 47%LVEF 47%，左室多条假，左室多条假腱索腱索LA 42.5mm , LV 63.1mm , IVS LA 42.5mm , LV 63.1mm , IVS 11.8mm11.8mm 动态心电图：动态心电图：窦性心律，房性早搏，阵发窦性心律，房性早搏，阵发性房性心动过速，性房性心动过

19、速，I I度房室传导阻滞，室度房室传导阻滞，室内阻滞，内阻滞，ST-TST-T无异常无异常病例三病例三男性患者，男性患者，5454岁。岁。主诉：主诉：1212天前剑突下疼痛天前剑突下疼痛3 3天，天， 喘息喘息6 6天，少尿天，少尿2 2天。天。病例四病例四病例四病例四现病史：现病史：患者患者1212天前晚饭天前晚饭后休息时突发剑突下疼痛，后休息时突发剑突下疼痛，呈烧灼样，无返酸，无恶心、呈烧灼样，无返酸，无恶心、呕吐，急诊诊断呕吐，急诊诊断“胃肠炎胃肠炎，予予6546542 2解痉治疗，疼痛持解痉治疗，疼痛持续续3 3天逐渐缓解。天逐渐缓解。 6 6天前患者天前患者“感冒感冒后出后出现喘息，

20、休息后缓解。现喘息，休息后缓解。2 2天前发现足部水肿，自觉天前发现足部水肿，自觉尿少。尿少。1 1天前查心电图示急天前查心电图示急性前壁心肌梗死。性前壁心肌梗死。病例四病例四查查 CK-MB 35U/LCK-MB 35U/L TnT 0.91ng/ml TnT 0.91ng/ml超声心动图示室壁节段性运动超声心动图示室壁节段性运动异常前壁、前间壁、侧壁中异常前壁、前间壁、侧壁中段段心尖右室舒张功能减低，心尖右室舒张功能减低，LVEF33%LVEF33%。病例四病例四 行冠脉造影示行冠脉造影示LAD6LAD6段段100100闭塞，闭塞，对其植入支架。对其植入支架。 发病以来，饮食睡眠可，无夜间发病以来，饮食睡眠可，无夜间阵发性呼吸困难，大便阵发性呼吸困难，大便1 1次次/ /日。日。病例四病例四 查体：查体：P:88P:88次次/ /分，分， BP:112/74mmHgBP:112/