基础起始,正当其时(科室会版)

1、Right to start Right to start 内内容容A1C尽早达标，刻不容缓尽早达标，刻不容缓空腹血糖正常化是空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标达标的首要目标OAD控制不佳患者，第控制不佳患者，第1时间启用来得时时间启用来得时 有效达标有效达标 糖尿病并发症危险与糖尿病并发症危险与A1CA1C水平密切相关水平密切相关Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.A1CA1C尽早达标，方能尽早阻断并发症的进展尽早达标，方能尽早阻断并发症的进展A1C尽早达标HbA1c(%)789101112615131197

2、531相对风险 %A1C治疗目标糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变微蛋白尿A1CA1C没有尽早达标，就可能建立不良的代谢记忆没有尽早达标，就可能建立不良的代谢记忆时间（确诊后年数）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1C(%) 建立了建立了“不良不良”的代谢记忆的代谢记忆提高并发症提高并发症发生的风险发生的风险9.59.08.58.07.57.06.56.0DCCT/EDIC Study Research Group, N Engl J Med 2005,353;2643-53Duckworth W for VADT. N Engl J Med 2

3、009;360:129-39DCCTEDICDCCT 强化组后期随访中:合并心血管疾病患者事件发生率下降42% (P=0.02)；初次发生非致死性心肌梗死、中风或心血管疾病死亡的风险降低57% (P=0.02)VADTA1C尽早达标A1C降低可给患者带来全面获益降低可给患者带来全面获益Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.1%HbA1CUKPDS 35研究 (n=4858)14%21%37%A1CA1C每下降每下降1 1将为患者生命提供更多保障将为患者生命提供更多保障A1C尽早达标14%21%37%心肌梗死糖尿病相关死亡微血管并发症相对风险下降率（%

4、）权威指南推荐启用基础胰岛素尽早降糖达标权威指南推荐启用基础胰岛素尽早降糖达标使用口服降糖药3个月，A1C仍7%时，首选加用基础胰岛素生活方式 + 二甲双胍+ 强化胰岛素治疗生活方式+ 二甲双胍+ 基础胰岛素生活方式 +二甲双胍+ 磺脲类药物Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.ADA/EASD共识推荐：共识推荐：A1C降至7%以下已经被证实可以减少1/2型糖尿病患者的微血管和神经病变，而且与远期大血管并发症危险降低有关。在出现更多证据之前，为了预防微血管事件和大血管并发症，成人患者的A1C控制目标应7%。一经诊断:生活方式 +二甲双胍

5、A1C尽早达标2007年版中国年版中国2型糖尿病指南推荐：型糖尿病指南推荐：基础胰岛素是 口服药物失效时 “口服药物+胰岛素治疗”的首选用药IDMPS: 近近2/3的口服药治疗患者的口服药治疗患者A1C未达标，未达标， 36%的的2型糖尿病患者从未检测型糖尿病患者从未检测A1CHbA1c7%的患者比例为62.7%IDMPS registry, wave 2 cross sectional data Data on fileChan JCN, et al. Diabetes Care 2009;32:227-233.IDMPS(国际糖尿病治疗实践研究)是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个

6、国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者(18 岁)，以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者。所有区域所有区域T2DM 患者患者(n=9,901)从未检测 HbA1c 36%最近2年未筛查并发症11-36%无医疗覆盖33%过去6个月所报告的糖尿病相关住院或误工10%内内容容A1C尽早达标，刻不容缓尽早达标，刻不容缓空腹血糖正常化是空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标达标的首要目标OAD控制不佳患者，第控制不佳患者，第1时间启用来得时时间启用来得时 有效达标有效达标正常人胰岛素

7、分泌与血糖的关系正常人胰岛素分泌与血糖的关系小时小时进进餐餐进进餐餐进进餐餐25010070基础胰岛素基础胰岛素01020304050024681012141618202224血清胰岛素血清胰岛素 (mU/L)进餐时胰岛素进餐时胰岛素血糖水平血糖水平血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL)基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖空腹血糖的临床意义空腹血糖的临床意义 空腹血糖与胰岛功能的关系 空腹血糖对餐后血糖及血糖波动的影响 空腹血糖对HbA1c的影响空腹血糖达正常值的上限时空腹血糖达正常值的上限时1相分泌受损相分泌受损 细胞功能随空腹血糖细胞功能随空腹血糖

8、升高而降低升高而降低 当空腹血糖达当空腹血糖达5.0- 5.4mmol/L，1相分泌相分泌受损受损I. F. Godsland, et al. Diabetologia 2004; 47: 11571166.空腹血糖(mmol/l) IVGTT第一阶段胰岛素分泌(pmol.10-3)20251510507.0mmol/l时时, 明显减弱；明显减弱；FPG9.0mmol/l时时, 消失消失李延兵等。中华医学杂志 2006, 86:2537-2541A: FPG6.1mmol/l(n=48)B: 7.0mmol/lFPG9.0mmol/l(n=125)C: 9.0mmol/lFPG11.1mmol

9、/l(n=130)D: FPG11.1mmol/l(n=97)352例新诊断T2DM在饮食平衡（37天）后，空腹10-12h，行静脉葡萄糖耐量试验。评价胰岛素曲线下面积（AUC)，急性分泌时相(AIR)，稳态模型细胞功能指数和胰岛素抵抗指数。FPG是首要目标空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础 时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/d

10、L) 2型糖尿病患者型糖尿病患者 （未治疗）（未治疗）201510 5 0血浆葡萄糖(mmol/L)进餐进餐进餐正常人正常人FPG是首要目标基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低” 2型糖尿病患者型糖尿病患者 （治疗后）（治疗后）进餐进餐进餐空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅30分钟1h2h3h4h与餐后血糖水平的相关系数0.86(P0.001)0.9(P0.001)0.89(P0.001)0.84(P0.001)0.89(P0.001)与餐后血糖增幅的相关系数0.55(P=0.01)0.7(P0.001)0.5

11、9(P=0.005)0.6(P=0.004)Diabetes care 2002;25(7):12478目的：一项美国研究，观察空腹血糖与餐后血糖增幅之间的相关性方法：21名（11男/10女）无需胰岛素治疗的2型糖尿病患者，平均HbA1c 7.31.4%。早8:00-8:15摄入8kcal/kg ADA标准餐，测0.5，0，0.5，1，2，3，4h血糖FPG是首要目标总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动AUCAUC的相关性具有统计学意义的相关性具有统计学意义 （r r0.710.71，P0.001P5.6mmol/L作为高血糖标准计算。100%基线A1C(%

12、)FPG与PPG对A1C贡献比例(%）即使在即使在A1CA1C接近接近7 7的时候，基础胰岛素仍然可以使的时候，基础胰岛素仍然可以使A1CA1C进一步改善！进一步改善！FPG是首要目标医师为医师为T2DM患者设定的患者设定的FPG目标目标与与A1C达标密切相关达标密切相关Belfiglio M ,et al. Diabetes Care 2001, 24:423-429,目的：调查医师对T2DM患者血糖控制的目标FPG与最终达到HbA1c间的关系方法：通过临床医师样本问卷来评估并收集临床数据。纳入意大利456名医师，3297名患者。FPG是首要目标空腹血糖正常化是空腹血糖正常化是A1C达标的首

13、要目标达标的首要目标Yki-Jrvinen et al, Diabetologia 2006; 49(3):442-451. HbA1c (%)= 4.78 0.49+0.40 0.082FPG(mmol/L) LANMET研究显示：FPG与A1C接近线性关系，FPG 5.6 mmol/L对应A1C 7%FPG是首要目标当没有当没有A1CA1C检测条件时，可检测检测条件时，可检测FPGFPG作为替代的参考指标。作为替代的参考指标。内内容容A1C尽早达标，刻不容缓尽早达标，刻不容缓空腹血糖正常化是空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标达标的首要目标OAD控制不佳患者，第控制不佳患者，第1时间启用来

14、得时时间启用来得时 有效达标有效达标INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的A1C达标率显著高于继续调整OAD连续两次A1C7%的患者比例%P0.05 第第1时间启用来得时时间启用来得时，更多患者，更多患者A1C达标达标随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组.研究终点：连续两次测量HbA1C7% Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42OAD控制不佳患者61%第第1时间启用来得时时间启用来得时，全面促进血糖达标，全面促进血糖达标 为期2

15、4周的多中心、开放、随机、平行研究，130例接受OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者入组，分别接受继续使用OAD加一天一次甘精胰岛素(n=67)或仅接受一天两次预混胰岛素(70/30) (n=63)，比较两种方案的疗效及安全性。与预混胰岛素相比，接受甘精胰岛素治疗的患者低血糖事件发生率减少59.3%，两者分别为3.68和9.09事件/患者-年。Janka H, et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:182-8. 1.9%1.44%8.89%8.84%7.45%6.94%甘精胰岛素+OADn=67预混胰岛素n=63A1C6.1mmol/L9.5mmol/L9.2mm

16、ol/L3.2mmol/L2.2mmol/L7.2mmol/L甘精胰岛素+OADn=67预混胰岛素n=63FPGOAD控制不佳患者高基线患者第高基线患者第1时间启用来得时时间启用来得时，有效控制，有效控制A1CA1C高基线患者启用来得时高基线患者启用来得时治疗，治疗，65.3%患者达标患者达标 为期48周的多中心(美国)，随机，开放，平行对照试验，在253例接受磺脲类或二甲双胍治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者中比较加用甘精胰岛素与吡格列酮的疗效。6.92%9.5%9.4%2.48%1.86%7.64%甘精胰岛素(n=121)吡格列酮(n=126)A1C基线A1C终点Meneghini LF,

17、et al. Endocr Pract. 2010;16(4):588-99.OAD控制不佳患者经证实的夜间低血糖发生率相同的情况，经证实的夜间低血糖发生率相同的情况，来得时来得时更有效地降低更有效地降低 A1CNPH来得时来得时0100200300400500600 预计A1C（研究终点）经证实的夜间低血糖发生率（每100患者-年）468101214_ _2型糖尿病0.87%0.87%P=0.001UKPDS : = 0.9%各种终点事件风险的下降:微血管病变 -25%视网膜病变 -21%白蛋白尿 -33%心肌梗塞 -16%糖尿病相关终点 -12%OAD控制不佳患者荟萃分析1个III期临床研究和2个IV期临床研究，使用来得时或NPH以外胰岛素的研究除外。1786例患者每天注射一次来得时或NPH作为唯一的胰岛素治疗，使用泊松分布 分析12周至研究结束的事件发生率。Yki-Jrvinen H et al. 63rd Scientific Sessions ADA; Abstract 642-PO.INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的治疗满意度显著高于继续调整OAD随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例