中西医结合治疗慢性心功能不全研究进展(精美幻灯展示)

1、XXX医院 心内科 XX1 00000定义定义由任何结构性、功能性心脏病变引起的心室充盈或者射血功能受损，是一组临床综合征。特征特征病史中的特异性症状：呼吸困难、乏力体格检查中的体征：水肿、啰音。是一种进展性疾病是一种进展性疾病心衰的定心衰的定义义2 心力衰竭的流行病学学3 心衰的流行病心衰的流行病学学v美国近500万人患心衰（每年新发50万人）v65岁人群患病率6-10%v住院治疗的心衰患者80%以上年龄65岁v心衰的患病率在逐年增加4 中中国国的心衰流行病的心衰流行病学学2003年中国心衰流行病学调查10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人心衰患病率为0.9%，至少有420万万心衰

2、患者5 中中国国成年人慢性心力衰竭患病率成年人慢性心力衰竭患病率调查调查城市乡村P1.1%0.8%0.054北方南方P1.4%0.5%0.01女性男性P1.0%0.7%0.056 中国成年人慢性心力衰竭患病率的中国成年人慢性心力衰竭患病率的年龄及性别分布年龄及性别分布Sample data were collected from 10 province in China.GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.Prevalence (%)男性 n=7,518P0.05女性 n=8,000年龄年龄 (Years)P0.0535-4445-54

3、55-6465-74sum00.30.60.91.21.50.7 1.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%7 随年龄增加心力衰竭的患病率和发生率随年龄增加心力衰竭的患病率和发生率0246810心力衰竭的患病率心力衰竭的患病率(%)(a)40-49 50-5960-69 70-7980-89年龄年龄(岁岁)0102030405060708090100新发心力衰竭的发生率新发心力衰竭的发生率(%)年龄年龄(岁岁)45-5455-6465-74 75-84 85-94男人男人女人女人(b)8 三种分级方法三种分级方法NYHA分级分级(CHF)：- 级级Killip 分级分级 (AMI)： -

4、级级Forrester分级分级(AHF)：- 级级9 引起心力衰竭的主要原因%冠心病冠心病无明确心梗无明确心梗冠心病冠心病心梗后心梗后风湿性风湿性瓣膜病瓣膜病高血压高血压扩张性扩张性心肌病心肌病其他其他10 心力衰竭心力衰竭预预后差后差10090807060504030200 1 2 3 4 5 611 中国中国CHF住院患者住院患者的死亡率的死亡率CHF 死亡率心脏病总死亡率3.0%6.0%数据取自中国不同城市的 42 个中心 （2000年）Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-45412 时间（月）100806040200生存率1.0.8.6.4.20.0时间时间 (

5、月月)survivalChin J Cardiol. in press?例数例数=92, 随访平均随访平均 47 个月个月(37-71)中中国国 CHFCHF长长期生存率期生存率13 心力衰竭发发生机制的研研究进进展14 1940195019601970198019902000193018901898 在肾脏提取物中发现升压物质在肾脏提取物中发现升压物质(肾素肾素)1934犬肾动脉狭窄诱发高血压1940肾素是产生升压激素的肽酶1952从血液中分离出血管紧张素1954确定血管紧张素I和II1972首个肽类ACEI问世1977首个非肽类首个非肽类ACEI问世问世1989发现血管紧张素1-71991

6、克隆AT1受体1994首个首个ARB问世问世 参与多种器官、系统病变参与多种器官、系统病变血管和心脏重塑心肌梗死高血压合并慢性肾衰多器官衰竭恶性高血压脑血管病变J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006; 7; 31995AT1选择性选择性3万倍的万倍的ARB（缬沙坦）上市（缬沙坦）上市100100年的探索年的探索证实证实：RAS系统是参与多种器官病变的关键系统15 心衰发生发展机制认识的演变心衰发生发展机制认识的演变慢性心力衰竭是一不可逆的终末期过程。因为以往治疗心力衰竭的药物仅仅能够暂时改善症状，不能延长生存率。神经内分泌激素和心肌重构之间的恶性循环

7、才是心力衰竭患者不断进展的关键所在。慢性衰竭心脏结构功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学改善。目前目前以往以往16 拮抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力衰竭的关键。从短期、血液动力学/药理学的模式转变为更长期的修复性的策略，目的是有力地改变衰竭心脏的生物学特性。不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。17 心肌梗死血液动力负荷过重炎症去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化心肌结构改变心肌功能降低死亡心力衰竭发生发展的病理机制Part 1Pa

8、rt 2 心肌重塑心肌重塑Table of Contents细胞外基质过度沉积或降解增加病理性心肌细胞肥大胚胎性基因再表达细胞凋亡心衰从代偿向失代偿的转折病理改变：心肌质量、心室容量增加心室形状的改变（横径增加呈球状) 心肌重塑是由一系列心肌重塑是由一系列复杂复杂的分子和的分子和细细胞机制胞机制导导致的心肌致的心肌结构结构、功、功能和表型的能和表型的变变化。主要表化。主要表现为现为如下特征：如下特征：19 神神经内经内分泌激素促使心力衰竭加重的机理分泌激素促使心力衰竭加重的机理（1）NE浓度持续增高，1受体密度下调、功能受损，心功能（2）NE、AG-II、AVP冠脉收缩，加重心肌缺血心肌收缩能

9、力（3） NE、AG-II促使冠脉血管壁血小板聚集，心肌收缩力（4）醛固酮潴钠排钾增加血容量，引起低血钾促进心电不稳，心律失常，加重心衰。心肌细胞间质纤维化，舒张功能，促发和促进心肌重塑过程，心律衰竭进行性加重。神经内分泌（细胞因子）系统的激活对心肌重塑起关键的促发作用，该系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化。心功能恶化又进一步激活神经内分泌（细胞因子），形成恶性循环。心肌重塑的机制心肌重塑的机制神神经经激素激活激素激活20 儿茶酚胺类物质增多的正负效应儿茶酚胺类物质增多的正负效应正向效应正向效应负向效应负向效应心肌收缩力增加心肌收缩力增加动脉收缩维持血压动脉收缩维持血压

10、静脉收缩维持心室充盈静脉收缩维持心室充盈肾血管收缩减少水钠排出肾血管收缩减少水钠排出部分代偿部分代偿CHF心功能心功能激活肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统血管加压素分泌增加血管加压素分泌增加Ca导致心肌坏死（细胞内导致心肌坏死（细胞内Ca2超载）超载）血管收缩，后负荷增加血管收缩，后负荷增加心肌重塑心肌重塑 受体信号传递减敏受体信号传递减敏心肌耗氧增加心肌耗氧增加心律失常心律失常CHFCHF失代偿失代偿Part 10 00000000肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加的机制肾血流量减少交感神经兴奋肾血管收缩肾缺血肾素分泌增加血管紧张素II生成增加醛固酮肾素肾素- -血管紧张素血管紧张

11、素- -醛固酮系统活性增加醛固酮系统活性增加醛固酮生成增加的效应醛固酮生成增加的效应水水钠钠潴留，容量潴留，容量负负荷增加荷增加血管收血管收缩缩，阻力，阻力负负荷增加荷增加促促进进NENE活性，刺激血管加活性，刺激血管加压压素素释释放放排排钾钾增加，心肌增加，心肌细细胞失胞失钾钾促促进进心心脏间质细脏间质细胞及其他胞及其他组织纤维组织纤维细细胞合成胞合成胶胶原蛋白，促原蛋白，促进进心肌心肌细细胞胞纤维纤维化，促化，促进进左室肥厚，心左室肥厚，心脏脏舒舒张张功能下降功能下降促促进进血管中血管中层层肥厚，血管硬化，肥厚，血管硬化，弹弹性性减减低低心心脏脏舒舒张张功能受功能受损损22 醛醛固固酮酮在

12、心衰中的作用在心衰中的作用已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明醛固酮除引起低钾、低镁外，可导致自主神经功能失调，及交感激活增高而副交感活性降低，特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。 ACEI无法完全控制组织RAS,ACEI应用数月后，血醛固酮水平升高，出现“醛固酮逃逸现象”。心衰时，血中醛固酮浓度升高，可为正常时的20倍，过多的醛固酮加速心室重构、心肌纤维化，易致室性心律失常及猝死。23 心衰心衰发发病机制的最新病机制的最新进进展展“血管内皮损伤血管内皮损伤”学说学说“心脏心脏3/1受体失衡受体失衡”学说学说“细胞因子作用失衡细胞因子作用失衡”学说学说 “心肌代谢障碍心肌代

13、谢障碍” 学说学说 “心肌细胞钙通道异常心肌细胞钙通道异常”学说学说 1234524 “血管内皮损伤”学说大量研究均表明CHF病程中血浆内皮素（ET）水平升高、心肌组织中内皮素-1（ET-1）水平明显升高同时伴有心肌中内皮素受体（ETA）密度升高，主要产生两种不利的生物学效应：促进血管收缩 ET其缩血管活性约为Ang的10倍，促进血管收缩增加血管张力。在CHF患者中，容量血管收缩导致回心血量增加，心脏前负荷加重，而动脉收缩导致后负荷加重，引起CHF患者血流动力学进一步恶化。 介导心肌重塑 现已证明ET受体存在于心肌细胞、成纤维细胞和内皮细胞。ET1亦能以自分泌和旁分泌的形式介导心肌重塑。在大鼠

14、心肌细胞培养模型，ET1可引起心肌细胞肥大、胚胎基因再表达。重塑心肌中ET1和它的受体上调。“血管血管内皮内皮损伤损伤”学说学说25 “心脏3/1受体失衡”学说研究结果表明，心肌细胞中存在3受体。 受体阻滞剂能明显减轻本病症状并提高生存率，但临床上并非所有病人都能从中受益。 究其原因，有人怀疑是由于受体阻滞剂仅对1、2受体有选择性，3受体通路未阻断，造成充血性心衰加重。 3受体的表达在衰竭心脏比非衰竭心脏明显增高，衰竭心脏1受体水平下降及3受体水平增高可导致心功能降低，它们的变力性效应失衡可能是心力衰竭发生的基础。 这一研究结果利于为临床应用3受体拮抗剂防治充血性心衰提供指导。“心脏心脏3/1

15、受体失受体失衡衡”学学说说26 “细胞因子作用失衡”学说 “细胞因子假说”认为CHF病人存在细胞因子网络的平衡紊乱，其错综复杂的调控机制可能参与CHF的发生和发展。CHF时神经激素和细胞因子对心脏和循环产生直接的毒害作用。 心肌损伤后细胞因子的连锁激动能对心脏血流动力学及后期的心室重塑产生重要影响。 CHF伴随着炎性细胞因子增加和抗炎性细胞因子绝对或相对不足，细胞因子作用的失衡可能是导致HF发展的重要因素。 细胞因子分类，第一类血管收缩的细胞因子如内皮素；第二类即血管减压的前炎性细胞因子包括TNF-、IL-1、IL-6等。 一些炎症细胞因子如TGF和IL-10等，具有抗炎作用，可与上述炎症细胞

16、因子相互作用，炎症介质与抗炎介质经常处于平衡/失衡的对立统一变化之中。“细胞细胞因子作因子作用失衡用失衡”学说学说 27 l 刺激心肌肥大 l 促进心肌细胞坏死 l 诱导心肌细胞凋亡 l 引发心肌细胞外基质改变 1.直接损伤心肌纤维；2.使肾上腺素能受体解离，导致肾上腺素能刺激减敏；3.诱生多种细胞内一氧化氮合成酶(NOS)，心肌内NO产物增多，后者与TNF-延迟途径的负性变力效应有关；4.心肌细胞内Ca2+水平下降，从而使心肌细胞收缩力明显降低；5.可促进IL-1、IL-6、TNF-等细胞因子表达和释放，产生间接的负性变力效应，并且这些细胞因子反过来又增强组织细胞对TNF-的敏感性，使TNF

17、-的负性肌力作用进一步加强。TNF-对对心肌心肌细细胞的胞的负负性肌力作用性肌力作用 TNF-导导致心室重致心室重构构 28 白细胞介素(IL) IL-1有浓度依赖性负性肌力 IL-1导致心室重构 导致肌质网功能和心肌收缩力减弱 导致心室重构 IL-10对CHF患者心肌具有一定保护作用。心衰时，TNF-/IL-10比值升高，提示心衰患者抗炎细胞因子不足以对抗炎症细胞因子介导的心肌损伤作用，加重疾病进程。CHF病人TGF-血浓度降低，TGF-与TNF-呈显著负相关，TNF-/TGF-明显增高，提示CHF患者抗炎细胞因子减少，难以对抗炎症细胞因子介导的心肌损伤作用，加重疾病进程。29 “心肌代谢障

18、碍” 学说 胰岛素抵抗与心衰胰岛素敏感性的标准差每减少一个单位，心衰的危险性大约增加三分之一。 能量饥饿与心衰 高能物质缺乏：高能磷酸物质缺乏导致心衰，早期从心脏手术或移植时获得的有限人体心肌活检标本观察显示，衰竭心脏的ATP水平较对照组低30。 能量储备减少：磷酸肌酸（PCr）是心脏能源储备物质之一。研究发现无论何种原因引起的心衰，PCr水平大约降低70。同对照组相比，压力负荷过重引起的左室肥厚（LVH）患者以及合并心衰的患者，心脏中的PCr/ATP比值大约降低30。 酮体生成增加：心衰的代谢表现类似于饥饿，肝脏生酮作用增强，血浆酮体升高。 引发胰岛素抵抗，减少心脏能量供应，导致心肌收缩功能

19、障碍。 “心肌心肌代谢障代谢障碍碍” 学说学说 30 “心肌细胞钙通道异常”学说心肌细胞心肌细胞“钙漏钙漏”学说学说m 正常情况下，肾上腺素促进Ca2+释放增强心肌收缩，而心衰时，肾上腺素导致Ca2+通道过度刺激，成为“钙漏”，即Ca2+从心肌细胞大量丢失，由于Ca2+减少，心肌收缩能力越来越差，心脏依然呈衰竭状态，成为恶性循环。m 其现实意义在于用药物阻滞过度刺激状态的钙通道，防止“钙漏”发生。受体阻滞剂就可以通过阻止钙通道的过度刺激而改善心肌收缩功能。探讨直接作用于钙通道的药物及药物治疗的新的靶分子成为一个研究热点。“心肌心肌细胞钙细胞钙通道异通道异常常”学学说说31 心肌细胞心肌细胞“钙

20、释放不同步钙释放不同步”学说学说m 当心肌细胞兴奋时，细胞膜上电压依赖性L型钙通道被激活，其产生的钙内流，激活了肌质网钙释放通道（又叫ryanodine受体）产生钙火花，而大量钙火花总和产生了钙瞬变，从而启动心肌细胞收缩过程。 m 研究发现，心衰细胞的L型钙通道活动没有明显异常，但其L型钙通道触发产生的钙瞬变幅度显著下降，时程显著延长。他对单个耦联位点进行的测定表明，L型钙通道触发ryanodine受体产生钙火花的潜伏期显著延长。m 由于L型钙通道开放时间有限，潜伏期延长就意味着两分子间耦联概率下降，其中触发失败的耦联单位仍可为后继的L型钙通道开放所触发，从而产生钙释放的去同步化。“心肌心肌细

21、胞钙细胞钙通道异通道异常常”学学说说心力衰竭新分期的意义义33 NYHANYHA分级分级功能状态功能状态分期分期客观评价客观评价体力活动不受限制。一般体力体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛呼吸困难或心绞痛A A期期有心力衰竭的高危因素，但没有器有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状质性心脏病或心力衰竭的症状 体力活动轻度受限。休息无症体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述状，一般体力活动即引起上述症状症状B B期期有器质性心脏病，但没有心力衰竭有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状的症状 体力活动明显受限

22、。休息无症体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状状，轻微活动即引起上述症状C C期期有器质性心脏病且目前或以往有心有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状衰症状 体力活动能力完全丧失。休息体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重亦有症状，活动时加重D D期期需要特殊干预治疗的难治性心力衰需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭竭 特点：某时的心功能状况，时间点，横向特点：某时的心功能状况，时间点，横向 特点：心衰发生发展过程，全过程，纵向特点：心衰发生发展过程，全过程，纵向 心功能分级与分期的比较34 心衰分期心衰分期A 期期B 期期C 期期D 期期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症

23、状有结构性心脏病变无心衰症状或体征有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状顽固性心衰，需要特殊干预高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征 既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变和气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X)35 为何设置A期、B期? A/BA/B期人群比例高期人群比例高达达56%56%，每，每2

24、 2例居民就有例居民就有1 1例是心衰高危人群例是心衰高危人群v2029例年龄45岁的明尼苏达州居民中位随访5.5年vA期/B期人群总比例高达56%56%0期(健康人群)：32%A期：22%B期：34%C期：12%D期：0.2%Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.v可能可能进进展展为显为显性心衰的高危患者是一性心衰的高危患者是一个庞个庞大的人群大的人群v早期早期识别识别A/BA/B期人群，期人群，对对于于减减少心衰少心衰发发病率至病率至关关重要重要大样本社区人群调查：36 A/BA/B期人群死亡率期人群死亡率显显著低于著低于C

25、/DC/D期期0期(健康人群)A期B期C期D期生存率%Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.Log-rank p225.2mmol/L（3mg/dl）；3.高血钾症5.5mmol/L；4.低血压(收缩压3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加。受体阻滞剂是一很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。54 e-Supply chain ManagementBBB治疗心衰的有利作用BBB防止、延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明长期应用受体阻滞剂412月后能降低心室肌重、容量、改善心室形状；抗心律失常： 受体阻滞剂一致的降低心衰病

26、人的猝死率；抗心肌缺血： 受体阻滞剂早已列为冠心病二级预防的药物；e-Supply chain Management55 受体阻滞剂的适应症和禁忌症受体阻滞剂的适应症和禁忌症l 病情稳定的全部心衰病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症患者，除非有禁忌症 无液体潴留、近期内无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力未静脉应用正性肌力药的药的NYHA-级心衰级心衰患者患者 EF值下降的值下降的NYHA级心衰患者级心衰患者 近期心肌梗死的患者近期心肌梗死的患者 支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病； 心动过缓心动过缓（心率心率55次次/分分）； 度及以上房室传导度及以上房室传导阻滞阻滞（除非已按装起除非已按装

27、起搏器搏器）； 有明显液体潴留，需有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不大量利尿者，暂时不能应用；能应用；适应症适应症禁忌症禁忌症56 *P0.05* P0.0001#P=0.013 ，与标准治疗比较Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-11614035302520左心室射血分数()标准治疗美托洛尔基线第一天第一月第三月*#57 58 受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践LOGOLOGO起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定(干体重)；利尿剂已维持在最合适剂量。受体阻滞剂须从极小剂量开始(美托洛尔 12.5mg/日、比索洛尔 1.25

28、mg/日、卡维地洛 3.125mg 一日二次）；每2-4周剂量加倍；达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照病人临床症状的改善来确定剂量；最大耐受量或目标剂量-即达到受体有效阻滞的剂量： 清醒静息心率60次/分，不宜55次/分； 勿超过临床试验所用的最大剂量；患者已在应用小剂量ACEI者，加用受体阻滞剂可使死亡风险下降RR；选用临床试验证实有效的制剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔 、卡维地洛）；59 受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测v低血压：v特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的2448小时内发生。首先考虑硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它血管扩张剂的应用是否必要。也可将AC

29、E抑制剂减量。一般不将利尿剂减量。v液体潴留和心衰恶化：v常在起始治疗35天体重增加，如不处理，12周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。v心动过缓和房室传导阻滞：v和受体阻滞剂剂量大小成正比。如：心率55次/分，或出现、度房室阻滞，应将受体阻滞剂减停。v应避免突然撤药，v因可引起病情显著恶化；v如在受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重情况时:v首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量，以达到临床稳定；v如病情恶化需静脉用药时: 可将受体阻滞剂暂时减量或停用，但应尽量避免停用，以免产生反跳；v减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完；v病情稳定后再加量或继续

30、应用；60 ACEI与与BBB联用获益联用获益1例74例1例21例ACEIACEI+BBB死亡相对危险死亡相对危险死亡相对危险死亡相对危险治疗例数防止死亡例数61 洋地黄在心力衰竭治疗中的应用洋地黄在心力衰竭治疗中的应用1. 是唯一被推荐应用于慢性收缩性心力衰竭长期治疗而不增加死亡率的正性肌力药。但也没有明显的降低心衰患者死亡率。不推荐应用于NYHAI级患者；ACC/AHA从IIIa类推荐；已从主导的、首选药的地位降为辅助用药，应用的目的是改善症状，不主张早期应用。具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，应与利尿剂、ACE抑制剂和阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，

31、尽管 受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。62 获益推荐用法作用机制螺内酯治疗CHF已超越传统观念，其具有扩血管，拮抗去甲肾上腺素(noradrenaline，NA)、Ang对心脏结构和功能的不良作用，抑制交感神经系统（SNS）过度激活的作用。有利于晚期心衰的治疗（但须注意肾功能、高钾血症） ；可降低死亡率和病残率。中重度CHF(NYHA-/LVEF0.12ms)：可降低死亡率(I,B) +ACEI+受体阻滞剂+利尿剂；AMI伴有左室功能障碍：降低死亡率和病残率(I,B) +ACEI+受体阻滞剂;小剂量使用（起始10-20mg qd,最大20mg qd或bid）不推荐ACEI+AR

32、B+醛固酮受体拮抗剂三者合用; 63 RALES研究入选缺血研究入选缺血/非缺血非缺血CHF NYHA 级级 1663例例平均应用24个月（螺内酯最大（螺内酯最大25mg/d）结果：结果：总死亡率（一级终点）降低总死亡率（一级终点）降低30%心衰住院率降低心衰住院率降低36%总死亡总死亡+住院复合终点降低住院复合终点降低22%（全部（全部 P0.0002）64 RAS RAS 受体结合受体结合CHF CHF 高醛固酮高醛固酮 （- -）水钠潴留水钠潴留 前负荷前负荷大血管壁纤维化大血管壁纤维化 后负荷后负荷心肌纤维化心肌纤维化 收缩力收缩力，心律失常，心律失常HRV HRV 猝死猝死螺内酯螺内

33、酯安体舒通（安体舒通（25mg/d25mg/d）+ ACEI + + ACEI + 速尿速尿 + + 洋地黄洋地黄 慢性心衰死亡率慢性心衰死亡率30%30%65 慢性心衰用药步骤慢性心衰用药步骤尽早加用尽早加用ACEI/ACEI/-block-block应用利尿剂应用利尿剂ACEI/ACEI/-block-block联合联合加用地高辛加用地高辛/ /螺内脂螺内脂合用其它特殊干预合用其它特殊干预只要存在液体潴留，利尿剂须最早应用缓解症存在液体潴留时用ACEI、-block效果差，不安全孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用原因: 是目前唯一能降低心源性猝死的药物，心衰早期交感神经激活在先酌情选择，建

34、议：心功能级地高辛；心功能、级螺内脂；仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多，须严密观察1 12 23 34 45 566 心衰治心衰治疗疗的最新的最新进进展展67 第 67 页抗内皮素治疗内皮素A受体拮抗剂和内皮素转换酶抑制剂（Tezose泥潭）。这类药物可能对CHF病人的病程影响良好。非选择性ET 受体拮抗剂bosentan已用于临床，但因对肝、血细胞的毒性而提前终止。68 2.2.生长激素（生长激素（GHGH）治疗）治疗19961996年年FazioFazio等首次报道用等首次报道用GHGH治疗治疗7 7例中重度心衰患者维持例中重度心衰患者维持3 3月，左室月，左室心腔变小

35、，改善了血流动力学、心肌能量代谢及临床状况。心腔变小，改善了血流动力学、心肌能量代谢及临床状况。起源起源国内研国内研究究争议争议第三军医大学对第三军医大学对2020例例DCMICMDCMICM用国产用国产rhGHrhGH治疗治疗3 3个月，实验组较对照组个月，实验组较对照组心功能、血流动力学指标、心功能、血流动力学指标、6 6分钟步行试验距离均显著改善。分钟步行试验距离均显著改善。GHGH的使用剂量及时间目前尚无定论。心衰的严重程度、的使用剂量及时间目前尚无定论。心衰的严重程度、GH/IGF-1GH/IGF-1缺乏缺乏程度、激素的敏感性个体差异，且目前没有长期大型的研究。程度、激素的敏感性个体

36、差异，且目前没有长期大型的研究。69 炎症细胞因子拮抗剂治疗炎症细胞因子拮抗剂治疗重组重组TNFR-FCTNFR-FC已有应用于已有应用于NYHANYHA级心衰患者的级心衰患者的期临床试验，初步表明耐期临床试验，初步表明耐受性良好，症状和受性良好，症状和6 6分钟步行距离改善。分钟步行距离改善。TNF-TNF-拮抗剂拮抗剂疗疗效效研研究究作用机制作用机制免疫球蛋白样二聚体依那西普是免疫球蛋白样二聚体依那西普是TNF-TNF-的有效抑制物的有效抑制物, ,有研究观察有研究观察NYHANYHA级级HFHF病人应用依那西病人应用依那西普与安慰剂对比治疗普与安慰剂对比治疗, ,结果表明射血分数、结果表

37、明射血分数、6min6min步行试验、生活质量均得到改善。步行试验、生活质量均得到改善。 （1 1）TNFTNF被中和后心肌缺血区血管内皮细胞损伤减轻，从而改善缺血区的血管舒缩功能，改善微循环。被中和后心肌缺血区血管内皮细胞损伤减轻，从而改善缺血区的血管舒缩功能，改善微循环。（2 2）减缓中性粒细胞激活，改善微循环，减轻心肌细胞损伤，减少脂质过氧化。）减缓中性粒细胞激活，改善微循环，减轻心肌细胞损伤，减少脂质过氧化。（3 3）减少）减少TNFTNF对左室的直接损伤。对左室的直接损伤。（4 4）能够有效逆转心衰时由于）能够有效逆转心衰时由于TNF-TNF-增高所造成的负性变力效应，并且在相当程度

38、上逆转心室重构增高所造成的负性变力效应，并且在相当程度上逆转心室重构. .70 4.4.促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO(EPO）EPO作为一种新的细胞保护剂，引起广泛兴趣，其应用范围涉及心梗和心衰。治治疗疗机制机制病理机制病理机制疗疗效效评评价价心衰病人多合并轻、中度贫血，且发生贫血的百分比随着心衰病人多合并轻、中度贫血，且发生贫血的百分比随着NYHANYHA心功能分级的增加而增加。心功能分级的增加而增加。这一现象提示通过使用这一现象提示通过使用EPOEPO纠正贫血也许能改善充血性心衰病人的心功能状况纠正贫血也许能改善充血性心衰病人的心功能状况 。临床研究显示，不论血红蛋白高低，心力衰竭

39、病人应用临床研究显示，不论血红蛋白高低，心力衰竭病人应用EPOEPO治疗均可改治疗均可改善生活质量，增加运动耐量。善生活质量，增加运动耐量。71 5.新型正性肌力药钙增敏剂-左西孟旦钙增敏作用，能在不增加细胞内Ca2+浓度条件下，加强心肌收缩性，可避免胞内Ca2+过高引起的不良后果，节约部分供Ca2+转运所耗能量；开放钾通道而扩张血管，增加胰岛素敏感性。机制左西孟旦（Levosimendan）为钙增敏药，具有增加心脏功能及扩血管作用。短期使用能改善血流动力学效应及症状，治疗急性心衰方面已获得较好效果。作用72 6.6.利利 钠钠 肽肽（心房利钠肽，ANP；脑钠素，BNP；C-型利钠肽，CNP）

40、的发现为心力衰竭的治疗提供了新的希望。 Nesiritide是重组人BNP(rhBNP奈西立肽)。希望希望作用机制作用机制疗疗效效评评价价利钠肽可通过直接松驰血管平滑肌和拮抗血管紧张素利钠肽可通过直接松驰血管平滑肌和拮抗血管紧张素而扩张血管、抑制肾素和醛固酮而扩张血管、抑制肾素和醛固酮分泌、有利钠、利尿作用，还可通过抑制平滑肌细胞增殖而改善血管重塑。分泌、有利钠、利尿作用，还可通过抑制平滑肌细胞增殖而改善血管重塑。心力衰竭患者静脉内给予ANP和BNP能降低肺毛细血管嵌顿压，右房压、外周血管阻力(SVR)并减轻钠水潴留，迅速改善血流动力学异常，用于急性失代偿性心力衰竭的治疗。73 7.7.他汀类

41、药物他汀类药物研究表明他汀类药物可以下调AngII受体，改善心率变异性，对预防恶性心律失常改善预后有益。已有临床研究证实他汀类药物能够改善CHF患者的生存率。疗疗效效证证据据作用机制作用机制入入选选心衰治心衰治疗疗他汀类药可以通过抗炎、抗氧化、抗自由基损伤、升高血管及心肌组织中他汀类药可以通过抗炎、抗氧化、抗自由基损伤、升高血管及心肌组织中NONO的合成、抑的合成、抑制心肌局部制心肌局部ACEACE的活性、降低局部的活性、降低局部AngIIAngII水平、等作用达到抑制心肌纤维化、心室重构的水平、等作用达到抑制心肌纤维化、心室重构的目的。目的。2008年欧洲心脏病学会颁布指南首次将他汀药物入选

42、心衰治疗，推荐用于冠心病伴心衰心患者。虽无改善生存的证据，却可降低住院风险。长期应用安全。74 8.8.选择性醛固酮受体拮抗剂选择性醛固酮受体拮抗剂早期报道，NYHA-级心衰患者，用依普利酮明显减轻心衰的严重程度。疗疗效效证证据据作用机制作用机制入入选选心衰治心衰治疗疗改善内皮功能，减少胶原堆积和抑制重构，对心、脑、肾等器官有明显保护作用。改善内皮功能，减少胶原堆积和抑制重构，对心、脑、肾等器官有明显保护作用。依普利酮(eplerenone)，对其他类固醇受体（如雄激素、孕激素受体）的作用极小。因此，其性激素样副作用较螺内酯少。托拉塞米生物利用度较高，为76-96；吸收不受药物影响；利钠利尿活

43、性是呋塞米的8倍，而排钾作用弱于呋塞米；心功能改善作用优于呋塞米；抑制AngII的收缩血管和促生长作用。可推荐用于进展性心衰的治疗。75 心心脏脏同步化治同步化治疗疗（cardiac resynchronization therapy, CRT） 王方正王方正, 张澍张澍, 黄德嘉等黄德嘉等.心脏再同步治疗建议心脏再同步治疗建议. 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志. 2006;10(2): 90-102. 类适应症：类适应症：同时满足以下条件者：1)缺血性或非缺血性心肌病2)充分抗心衰药物治疗后，NYHA心功能分级仍在级或不必卧床的级3)窦性心律4)左心室射血分数35%5)左心室舒张末期内

44、径55mm6)QRS波时限120ms伴有心脏运动不同步aa类适应症：类适应症：1. 充分药物治疗后NYHA心功能分级好转至级，并符合类适应症其他条件。2. 慢性心房颤动患者，合乎类适应症的其他条件，可行CRT治疗，部分患者需结合房室结射频 消融以保证有效夺获双心室。CRTCRT的机制：的机制：通过增加左室充盈时间；减少室间隔的不协调运动；纠正后乳头肌功能不全，减少二尖瓣反流；减少室内分流,逆转左室重构，心脏缩小；改善甚至逆转心肌纤维化；恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，增加心输出量；还可降低住院率和总死亡率。76 埋藏式心埋藏式心脏脏除除颤复颤复律器（律器（ICDICD）埋藏式心脏除颤复律器埋藏式心脏除颤复律器中度HF患者半数以上死于室性心律失常所致的猝死。临床试验显示ICD可以改善HF患者的生存率，尤其是中度以上HF患者。植入ICD作为二级预防可延长生存；也适