CRRT治疗中血管通路建立滤器选择置换液配置

1、CRRT治疗中血管通路的建立治疗中血管通路的建立/滤器选择滤器选择/置换液配置置换液配置周少文周少文前言前言 连续性血液净化是近年来急救医学领域 最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施什么是什么是 CRRT? Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。 CRRT与 IHD是不同的.8,0004,000 18,00080,0004,0002,000什么是血

2、液透析?血液透析是将血液引到体外，并通过类似肾脏功能的设备对血液中的毒素进行清除的治疗方式血液透析肝素泵 血液透析液透析者透析机定定 义义CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. CRRT 是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的

3、体外血液净化治疗技术。 AJKD 1996;ADQI2000CRRT治疗需要解决的三个重要问题 CRRT治疗血管通路的建立 滤器的选择 置换液的配置CRRTCRRT血管通路血管通路 建 立 和 维 持 一 个 良 好 的 血 管 通 路 （vascular access）是CBP治疗顺利进 行的基本条件。主要有三类：动静脉直 接穿刺、动静脉外瘘及中心静脉置管。 中心静脉置管是目前CBP中最常使用的 临时性血管通路。 CRRT滤器的选择常见的常见的CRRT治疗的滤器和高通透析器分类治疗的滤器和高通透析器分类用于危重症用于危重症CRRT治疗的血滤器：治疗的血滤器：百特PSHF系列金宝AN69系列费

4、森 AV 系列用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗-单次单次使用的高通量透析器使用的高通量透析器百特 exeltra 210金宝 Hemofilter 6s费森 F 60体内毒素清除主要机制体内毒素清除主要机制弥散对流吸附500 500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除溶质清除HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器滤器的主要技术参数滤器的主要技术参数筛系数 sieving coefficient在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力。与溶质分子量有关。最

5、大截流分子量 cut-off 滤器最大的孔径范围。超滤率UF ml/min或超滤系数 Kuf 单位时间内、单位压力下被转运的水的量。 CRRT Kuf 30 ml/hrmmHg最大TMP ：膜能够承受的最大跨膜压。其他：膜材料 预冲量 膜面积 消毒方式 生物相容性 筛系数筛系数 对于低分子量的毒素，不论膜的类型是什么，筛系数都等于1。随着毒素分子量升高, 筛系数下降。 对于低通量和高通量膜，筛系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。平均孔尺寸 高渗透性膜低渗透性膜0 最大孔尺寸 肌肝维生素 B12菊粉Beta-2 微球蛋白白蛋白Molecular weight1A = 0.1

6、nm025 A013 A0低渗透性膜：膜孔尺寸较低； 最大截流分子量小，大于5000道尔顿的溶质不能通过。高渗透性膜：膜孔尺寸较大； 高分子量溶质可以通过, 例如 Beta-2微球蛋白。(11800 道尔顿)最大截流分子量最大截流分子量决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。百特百特PSHF系列系列最大截流分子量为最大截流分子量为55KD. 最大程度的滤过中、大分子毒性物质，促进内环境的稳定和脏器功能的恢复。聚砜膜聚砜膜 具有良好的生物相容性种类齐全种类齐全 为临床提供多种治疗选择 百特百特PSHF系列系列 独一无二的筛系数（和最大截

7、流分子量）：独一无二的筛系数（和最大截流分子量）：保证最优秀的中大分子细胞因子及免疫复合物清除效果。IL-6 19-28KDIL-10 35-40KDTNF-a 三倍体 52.5 KD百特百特PSHF系列系列 全面满足危重症全面满足危重症CRRT治疗的需要治疗的需要可保持持续稳定的超滤量。 适当的亲水、疏水基团和电荷配比，不易造成孔隙堵塞，持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物质和促炎、抗炎因子、免疫复合物的清除。可进行高流量的液体置换，保证治疗效果。 Qb 200ml/min,TMP300时的UF Rate 45ml/m。最大TMP 500 mmHg。不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命

8、。具有良好的生物相容性。 AN-69系列系列对中大分子的清除以吸附作用为主。对中大分子的清除以吸附作用为主。合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质水凝胶膜（水凝胶膜（AN69AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，）的膜表面与孔道均参与吸附， 故吸附量最大故吸附量最大Lonnemann et al13在進一步的活體研究中14-18證明PAN濾膜只是吸收而不是濾過IL-1。 Heidelberg,Germany,Springer-Verlag,1993,pp 613-623。AN-69系列系列Vriese ASD， JASN 1999；10：846151

9、5例脓毒血症病人，例脓毒血症病人，AN69AN69膜膜CVVHCVVH说明：说明：2hr内清除作用明显，2hr 后清除作用减弱；6hr后无清除作用，浓度逐渐升高；12hr 更换滤器，治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。AN-69系列系列在危重病人的在危重病人的后后果方面，使用果方面，使用PANPAN滤滤膜的膜的CVVHCVVH是否是否优于间歇性优于间歇性透析透析还还有待有待于于研究。如果是研究。如果是这样这样，在，在治治疗这样疗这样的病人上，的病人上，经经常的改常的改变变PANPAN滤滤膜和膜和类类似材料的似材料的仪仪器將器將变得变得很迫切很迫切。 Nephrol Dial Transpl

10、ant(1996) 11:117 119AN-69系列系列强大吸附作用带来的副作用强大吸附作用带来的副作用2hr 后膜孔逐渐堵塞，对各类分子的清除效果都急剧降低吸附后的膜表面粗燥，启动凝血链，减少滤器使用时间。 （PAN的寿命比PS平均要少34小时）。 AV系列系列 聚砜膜 种类： 截流分子量 30 KD 特色：蒸汽消毒CBP置换液和透析液问题注意事项CBP治疗中要求： 透析液与置换液的要求及配制相同:无菌，无致热原、内毒素0.03IU/ml 置换液的无菌条件及配方是大家最关心的 ON-LINE配制的CBP置换液值得质疑 置换液的配方是与病人的原发病和病情发展及其他辅助治疗，例如：呼吸机的使用

11、相适应，灵活且个体化的原则 1.血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖等其置 换液和透析液浓度应接近生理浓度 2.血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、 钙、镁等其置换液和透析液浓度应高与生理 浓度 3.血浆浓度高的物质，如钾等其置换液和透析 液浓度应低于生理浓度原则 配方原则上与生理浓度相符 置换液中所含电解质与人体生理状况下血浆中电解质基本一致，包括钾、钠、氯、碱基、钙、镁、磷及糖 置换液无论如何调整均应为等渗的 调整最终浓度应为人体生理浓度机体各种电解质成分(mmol/L)成分血浆细胞外液细胞内液钠钾钙镁磷氯碳酸氢根乳酸糖1404.01.10.61-1.5100261.04.01455.02

12、.02.0110271.54.0121552.015约为血浆含量的100倍4.034.5含量不一4.0置换液各种电解质成分(mmol/L)成分生理浓度 欧美成品浓度钠钙镁碱基糖钾磷其他物质135-1451.5 0.6-0.7535 4.03.5-5.5 1401.5-1.750.5-0.75350, 5.550，2，4水溶性维生素,氨基酸,微量元素营养底物等按需补充 方便临床计算和置换液配方调整 按照2005中国药典规定的分子量计算常用液体的主要离子浓度：?0.9%生理盐水：钠离子154mmol/L?5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L?5%碳酸氢钠液：碳酸氢根595mmol/L?5%氯化钙

13、注射液：钙离子340.09mmolL?10%葡萄糖酸钙液：钙离子223.0mmol/L?10%氯化钾注射液10ml：钾离子1341.4mmol/L?25%硫酸镁注射液10ml：镁离子1014.3mmol/L各重要分子的分子量 中国药典2005年版二部 NaCL58.44 KCL 74.55 NaHCO3 84.01 氯化钙注射液CaCL2 .2H2O 147.02 H2O 18 硫酸镁注射液MgSO4 .7 H2O 246.48 CL 35.45 葡萄糖注射液C6H12O6.H2O198.17 葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO4.H2O448.4 备注:渗透压公式, ( mg/ 分子量)*离

14、子数/L=mOsm/L置换液剂量成人常规量:35-45ml/kg/h，HVHF定义不少于75L/D儿童行CVVH置换液量1-1.5L/kg.D备注：1.考虑儿童的代谢率高于成人 2.足够的置换液量可以保证小分子及中分子 的清除效果均好 3.置换液流量,加入太快会致跨膜压太高,治疗 无法进行 总量4L置换液基础配方 按照中国药典规定的分子量计算 A液： 0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml) B液： 5%碳酸氢钠250ml A液与B液同步输入 A液 浓度 (mmol/L)加入B液终浓度(mmol/L)钠 109氯 111.9(K0)钙 1.60/1.57镁 0.72碳酸氢根 0钾0 0钾1 2.21钾2 4.42渗透压mOsm/L223.6145105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.723502.04.17280(K0 ),284(K2