三住院医神经科病历书写 ppt课件

1、宋田w 初次病程记录首程w 授权委托+交待病情+廉洁行医w 大病历w 二线医师初次查房记录首查w 48小时主任查房w 病程记录w 出院诊断证明+出院小结w 首页w 病例特点w 定位诊断w 定性诊断w 鉴别诊断w 诊疗方案w 1.年龄、起病方式、病程w 2.临床特点：提炼，不能照搬现病史w 3. 既往史w 4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体顺序！偏重阳性体征及有意义的阴性体征w 5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按时间顺序陈列，或按重要性排序。w 普通检查：认识、精神、高级皮层功能w 12对颅神经w 运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、不自主运动、步态w 觉得系统：浅、深、复合觉得w

2、 反射：深、浅、病理反射w 脑膜刺激征w 自主神经w 脑梗死定血管脑梗死定血管w 脑出血定部位脑出血定部位 脑出血病因SAH病因CVT 病因脑梗死病因发病机制w 脑血管病病因鉴别w 千万不要脑梗死与脑出血鉴别w 非脑血管病写明支持点与不支持点脑血管病病因鉴别脑梗死-发病机制鉴别 假设检查足够完善，可以进一步深化鉴别发病机制。w 先诊断，后治疗w 根据每个患者的详细情况，如：w 阵发房颤的能否复律？w 血小板偏低的暂缓抗血小板治疗？w 不要套话：常规检查、相关检查、相应治疗统统的不要1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签2、患者认识不清、无行为才干的无需授权委托书，可在诊疗方案中阐明，认识转

3、清要补签。w 多个家属时w 授权委托书A签的，腰穿是B签的w 腰穿签字时随手让B在授权委托上补签w 在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与首程坚持一致w 先写首程，写完了打印出来，对着首程逐项填写大病历w 阳性体征心中有数w 与首程一致w 不要前后自相矛盾w 认识妨碍患者的内科查体部分也有些不协作的地方，如压痛、叩痛等w 尽能够运用规范的ICD-10编码诊断w 途径纳入w 单病种统计w 根本格式同首程：病例特点、定位、定性、鉴别诊断、诊疗方案w 但不能直接copy首程，要灵敏，必要时可求助二线w 擅长整合二线医师零散的言语和指示w 及时、照实记录w 表达教学认识w 呈现最新进展、文献报道w w

4、 1患者普通情况，有无新的病情变化；2查体：最好能表达出认识、肌力的改动，不要每个病程都反复一样的，可在顺序、详略上做些改动，如w 3化验及检查结果报答，该分析的分析，该处置的处置，不能单纯的罗列！w 4会诊意见假设有的话；w 5上级大夫查房意见。 w 日常病程每三天记一个，主治查房和主任查房间隔记录；w 病重患者每日记病程w 任何情况下如有病情变化随时记录w 出院当天或前一天需一个病程记录，写明“今日出院或“明日出院； w 及时完成，别拖太长时间w 照实反映病情变化w 防止空话、套话w 重要医嘱的调整：抗血小板、脱水、激素w 运用抗生素必需写明根据，必要时报院感w 涉及到药物的都写剂量，而非片数、支数w 医保病人用药尤其要证据充分w 输血患者一定要写输血记录，在病历模板中有w 危急值处置也有特定的模板w 有模板的都要用模板，否那么质控不能识别w 很多电脑上不能导入的结果，如：w 眼震平衡检查、血栓弹力图、血压及心电Holter、TCD、汉密尔顿焦虑抑郁评价、言语吞咽评价，一定要记入病程中并分析。 w 出院诊断不同于入院诊断时要特别留意w 诊断写全面：源于化验、检查、医嘱用药w 出院建议：w 1.饮食、康复、戒烟限酒w 2.血压、血糖、血脂等危险要素控制w 3.服药及主要事项w 4.合并症及就诊科室w 5.上班上学的写“全休一月检查检查明确诊断明确诊断治疗治疗病情转归病情转归