理赔之风险与合规管理

1、目 录 易产生的风险易产生的风险一一 风险防范方法风险防范方法二二一、制度风险一、制度风险风险问题风险问题序号序号风险点名称风险点名称1 1未制定理赔相关的管理制度和流程或制度不健全（如无理赔人员、理赔权限、理赔受理、理赔查勘、理赔审核、理赔核算、理赔通知、理赔支付、理赔回访、理赔档案、理赔质检与审计、理赔系统操作手册等）。2 2制度或流程未根据国家法规、监管规定或公司内部环境变化进行及时更新3 3制度或流程较为粗放，不够细致，存在人为影响因素，不具备操作性4 4理赔人员或公司其他人员发现制度和流程漏洞，未向制度制定部门提出修改意见序号序号风险点名称风险点名称1未建立理赔管理组织体系，未配置必

2、要的人员2未将业务部门及核保、保全、回访等岗位与理赔人员岗位分离3未将查勘与理赔审核人员岗位分离4未对核赔人员进行分级授权机制5未按照分级授权机制对核赔人员进行授权6查勘人员、核赔人员专业技能差，不能胜任岗位工作7未制定核赔人员、查勘人员的专业技能培训规划8未开展核赔人员、查勘人员专业技能培训及职业道德培训、培训档案不健全、培训记录虚假9查勘人员和核赔人员判断错误或经验不足，造成理赔决定错误，导致公司经济损失。10未制定核赔案件等级，未设置重大疑难案件商议机制，出现重大疑难案件个人决策风险问题风险问题二、人员组织风险二、人员组织风险序号序号风险点名称风险点名称1公司未建立相应的理赔管理信息系统

3、2理赔管理信息系统存在功能缺陷，如未与公司业务系统、财务系统、回访系统对接3理赔管理信息系统操作人员权限未按照规定设置，可由1人操作完成，未设置相应的复核岗位4理赔管理信息系统操作人员密码串用，或被他非法获取5理赔管理信息系统数据修改、删除无须审批授权6理赔管理信息系统数据未按照规定进行备份和存档风险问题风险问题三、信息系统风险三、信息系统风险序号序号风险点名称风险点名称1未制定相关理赔单证（如理赔申请书、材料交接单、理赔资料示范、理赔案件内部流转单、理赔查勘报告书、理赔核算单、理赔审核报告书、理赔金额分割书、理赔通知书、拒赔通知书、理赔档案清单表等）。2理赔相关单证未进行序列编号和防伪，出现

4、资料查询困难，容易被不法分子仿制和伪造3理赔重要单证未进行合法性和合规性审核，存在内容错漏，易造成争议4未按照制度流程操作，相关人员未按照规定审核和签署相关单证5未按照规定向理赔申请人、受益人等相关当事人提高必要的单证6理赔单证保管不善，出现单证损毁、遗失风险问题风险问题四、单证风险四、单证风险序号序号风险点名称风险点名称1对于客户理赔报案未与受理登记2未一次性书面告知客户需提交的理赔资料3未制作申请人提交资料清单，或未按照规定向申请人出具收取理赔资料的证明4达到理赔查勘标准的，未按照规定向查勘人员转交查勘5未按照规定进行查勘，收集的查勘证明资料不足，未出具查勘依据，或出具的查勘依据错误等6发

5、现可疑或异常理赔案件未开展审慎调查，未提高审核标准7理赔资料审查不严，出现理赔依据错误、理赔依据不足等8未按照规定程序进行核赔审批，或审批程序错误，或出现超权限核赔9理赔核算人员核算错误，出现多赔或少赔风险问题风险问题五、流程风险（一）五、流程风险（一）序号序号风险点名称风险点名称1在核赔过程中发现对于应因具有抗辩条件，达到解约的，未及时向投保人出具解约通知书2未及时作出核赔决定、拒赔决定3核赔决定、拒赔决定错误4未按照合同条款约定赔付，出现惜赔、多赔5人为故意控制当年赔付率拖延理赔6未将核赔决定、拒赔决定书面送达申请人7赔款支付错误，出现未按照合同约定或未按照法律规定向受益人支付8协议赔付，

6、未签订理赔协议，协议未经法律人员审核，或内容不完善、错误9协议赔付，出现利益输送风险问题风险问题五、流程风险（二）五、流程风险（二）风险问题风险问题五、其他风险问题五、其他风险问题序号序号风险点名称风险点名称1重复理赔2理赔人员服务态度差，引发客户投诉3擅自向客户承诺理赔事项4内外人员勾结，伪造理赔案件和资料，骗取理赔保险金额5内部人员利用职务之便，截留受益人理赔资金6理赔结果处理不当，导致客户上访、投诉、干扰公司经营、新闻媒体曝光7申请人对理赔结果不满，引发仲裁、诉讼案件，查勘人员、核赔人员不积极配合和应对8未建立理赔登记台账，或台账数据错误9未对理赔案件及款项支付进行事后质检回访等10理赔

7、档案资料交接未按照规定程序进行，出现档案资料错漏、损毁、缺失等11客户理赔资料信息泄露12未按照规定进行理赔监督检查和审计 风险防范方法风险防范方法目 录 易产生的风险易产生的风险一一二二建立各项规章建立各项规章制度和流程制度和流程每年开展一次每年开展一次制度审核制度审核风险防范风险防范每年开展一次每年开展一次制度意见收集制度意见收集及时更新制及时更新制度和流程度和流程风险防范风险防范健全管理组织体系持续开展专业培训严格执行岗位分离明晰分级授权机制坚持重难案件会商风险防范风险防范建设功能完善的信息系统每年收集系统建设和改进意见规范系统操作权限设置风险防范风险防范健全各健全各类单证类单证文书文书严格审严格审核单证核单证内容和内容和格式格式及时向及时向当事人当事人出具单出具单证文书证文书加强单加强单证内部证内部流转和流转和管理管理1服务水平要优化服务水平要优化2资料审核要仔细资料审核要仔细3理赔核算要认真理赔核算要认真4理赔时效要提高理赔时效要提高风险防范风险防范5理赔查勘要严谨理赔查勘要严谨6结果通知要到位结果通知要到位7款项支付要及时款项支付要及时8疑难案件要联动疑难案件要联动风险防范风险防范9客户信息要保密客户信息要保密10理赔档案