胃炎溃疡病肿瘤

1、病例讨论病例讨论 55岁男性患者，岁男性患者，10年前曾患急性肝炎住院治疗，年前曾患急性肝炎住院治疗，3个月后病愈出院。近个月后病愈出院。近4年每逢劳累后感周身乏力、年每逢劳累后感周身乏力、食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。近近1年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻衄。近衄。近2个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下肢水肿。肢水肿。6天前突然呕血，既往除有吸烟和饮酒嗜天前突然呕血，既往除有吸烟和饮酒嗜好外，否认其他病史。好外，否认其他病史。体检体检 T36.5

2、，P80次次/分，分，BP110/80mmHg。皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，可见肝掌。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹可见肝掌。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅静脉怒张，腹部有移动性浊音。肝肋下未触浅静脉怒张，腹部有移动性浊音。肝肋下未触及，脾脏肋下及，脾脏肋下3.0cm。实验室检查实验室检查 RBC 3.2109/L，WBC 1109/L，N58%，L42%，Hb 85g/L，血小板，血小板 66109/L。凝血酶。凝血酶原时间原时间 15.5秒，秒，HBsAg 阳性，阳性，HBeAg 阳性，阳性，HBcAg阳性。谷丙转氨酶阳性。谷丙转氨

3、酶78U/ L，总胆红素，总胆红素20.1umol/L，白蛋白，白蛋白13g/L，球蛋白，球蛋白30.5g/L。腹。腹水黄色透明，比重水黄色透明，比重1.009，细胞数，细胞数95109/L，Riralta试验阴性。试验阴性。住院经过住院经过 入院后经禁食、输液、止血等治疗病情入院后经禁食、输液、止血等治疗病情较稳定，入院第较稳定，入院第6天突然大量呕血约天突然大量呕血约500ml，病人烦躁不安，面色苍白，脉搏微弱，血压病人烦躁不安，面色苍白，脉搏微弱，血压测不到，经抢救无效死亡。测不到，经抢救无效死亡。问题问题1.分析本例临床诊断及其依据。分析本例临床诊断及其依据。2.本病是怎样发展而来的？

4、本病是怎样发展而来的？3.本病的主要临床表现是怎样产生的？本病的主要临床表现是怎样产生的？4.预期尸检可见主要病变？分析病理诊断和死预期尸检可见主要病变？分析病理诊断和死亡原因。亡原因。1.分析本例临床诊断及其依据。分析本例临床诊断及其依据。临床诊断：肝硬化（肝炎后）临床诊断：肝硬化（肝炎后）病史：病史： 10年前有急性肝炎，近年前有急性肝炎，近4年每逢劳累后感周身乏力、食欲不年每逢劳累后感周身乏力、食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。近振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。近1年来无诱因上年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻衄。近述症状加重，常有牙龈出血和鼻衄。近2个月来逐渐

5、出现腹部隆个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下肢水肿。起、尿量减少、下肢水肿。6天前突然呕血。天前突然呕血。体检：体检： 皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，可见肝掌。皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，可见肝掌。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅静脉怒张，腹部有移动性浊腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅静脉怒张，腹部有移动性浊音。肝肋下未触及，脾脏肋下音。肝肋下未触及，脾脏肋下3.0cm。实验室检查：实验室检查： RBC和血小板减少，和血小板减少， HBsAg 阳性，阳性，HBeAg 阳性，阳性，HBcAg阳性。谷丙转氨酶阳性。谷丙转氨酶78U/ L，总胆红素，总胆红素20.1umo

6、l/L，白蛋白，白蛋白13g/L，球蛋白球蛋白30.5g/L。诊断依据：诊断依据：2.本病是怎样发展而来的？本病是怎样发展而来的？ 急性乙型病毒性肝炎急性乙型病毒性肝炎-慢性乙肝（三种病变反复交替进慢性乙肝（三种病变反复交替进行）行）-肝硬化肝硬化3.本病的主要临床表现是怎样产生的？本病的主要临床表现是怎样产生的？ 临床病理联系：临床病理联系：（1）肝内血管体系被破坏和改建引起门脉高压症；）肝内血管体系被破坏和改建引起门脉高压症；（2）肝实质长期反复破坏导致肝功能不全。）肝实质长期反复破坏导致肝功能不全。4.预期尸检可见主要病变？作出病理诊断并分析死亡原因。预期尸检可见主要病变？作出病理诊断并

7、分析死亡原因。 主要病变：小结节性肝硬化，腹壁静脉曲张，食管静脉主要病变：小结节性肝硬化，腹壁静脉曲张，食管静脉曲张，距贲门曲张，距贲门 3cm处粘膜见处粘膜见0.2cm破裂口，镜下见破裂口破裂口，镜下见破裂口下有一破裂的静脉，脾肿大下有一破裂的静脉，脾肿大 ，腹水约，腹水约300ml。黄疸。黄疸。 病理诊断：病理诊断： 小结节性肝硬化，食管静脉曲张破裂出血。小结节性肝硬化，食管静脉曲张破裂出血。 死亡原因：死亡原因： 食管静脉曲张破裂大出血。食管静脉曲张破裂大出血。 慢性胃炎慢性胃炎(chronic gastritis)胃炎是胃粘膜的炎症性病变胃炎是胃粘膜的炎症性病变 急性胃炎急性胃炎 胃炎

8、胃炎 慢性胃炎慢性胃炎 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 A 型型 与自身免疫有关与自身免疫有关 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 B 型型 慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎 分类分类慢性胃炎慢性胃炎 诊断依据纤维胃镜检查和活体组织检查诊断依据纤维胃镜检查和活体组织检查病理变化1、慢性浅表性胃炎：、慢性浅表性胃炎： 慢性单纯性胃炎慢性单纯性胃炎（1） 胃镜观察：胃镜观察： 多灶性或弥漫性病变，多灶性或弥漫性病变，胃黏膜充血水肿，有时伴胃黏膜充血水肿，有时伴有点状出血或糜烂有点状出血或糜烂 胃窦部常见胃窦部常见 正常胃粘膜胃黏膜水肿胃黏膜灶性糜烂（2）显微镜观察：）显微镜观察： 黏膜固有层内慢性黏膜固有层内

9、慢性炎细胞浸润，根据其浸炎细胞浸润，根据其浸润深度分轻、中及重度润深度分轻、中及重度慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 无腺体萎缩无腺体萎缩正常胃粘膜正常胃粘膜 2. 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis)（1） 胃镜观察：胃镜观察：胃黏膜色灰胃黏膜色灰 胃黏膜变薄，黏膜下血管分支清晰可见胃黏膜变薄，黏膜下血管分支清晰可见 胃黏膜薄，平滑，皱襞变浅或几近消失胃黏膜薄，平滑，皱襞变浅或几近消失（2）显微镜观察）显微镜观察 腺体萎缩变小，数量减少腺体萎缩变小，数量减少 化生化生 假幽门腺化生假幽门腺化生 、肠上皮化生、肠上皮化生 黏膜固有层淋巴细胞、浆细胞浸

10、润黏膜固有层淋巴细胞、浆细胞浸润正常胃粘膜正常胃粘膜3、慢性肥厚性胃炎、慢性肥厚性胃炎(chronic hypertrophic gastritis)（1） 胃镜观察：胃镜观察： 黏膜肥厚，皱襞加深变宽似脑回状，皱襞顶部黏膜肥厚，皱襞加深变宽似脑回状，皱襞顶部出现横裂，形成疣状隆起小结，常伴有糜烂或溃疡出现横裂，形成疣状隆起小结，常伴有糜烂或溃疡（2）显微镜观察）显微镜观察 黏膜增厚，腺体肥大，腺管延长黏膜增厚，腺体肥大，腺管延长 黏膜固有层炎细胞浸润黏膜固有层炎细胞浸润以胃或十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征以胃或十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征 慢性消化性溃疡（慢性消化性溃疡（ chronic

11、peptic ulcer)消化性溃疡病（消化性溃疡病（peptic ulcer disease) 一、病变一、病变 部位：部位： 胃小弯近幽门处，尤多胃小弯近幽门处，尤多见于胃窦部见于胃窦部 十二指肠球部前或后壁十二指肠球部前或后壁 G：M:溃疡底部分为四层：溃疡底部分为四层： 渗出层渗出层 坏死层坏死层 肉芽组织层肉芽组织层 瘢痕层瘢痕层 二、转归和并发症二、转归和并发症 （一）愈合（一）愈合 1. 出血出血（二）并发症（二）并发症2. 穿孔穿孔3. 幽门狭窄（梗阻）幽门狭窄（梗阻） 4. 癌癌 变变消化系统常见恶性肿瘤消化系统常见恶性肿瘤 由食管粘膜上皮或腺体发生由食管粘膜上皮或腺体发生

12、（一）（一） 病理变化病理变化 好发部位：好发部位： 三个生理性狭窄处，尤以中段三个生理性狭窄处，尤以中段 最常见，下段次之，上段最少最常见，下段次之，上段最少一、食管癌（一、食管癌（carcinoma of esophagus）1. 早期食管癌早期食管癌 为原位癌或粘膜内癌，无肌层浸润，无淋巴结转移为原位癌或粘膜内癌，无肌层浸润，无淋巴结转移 肉眼：常无明显变化，有时呈小斑块状隆起或表浅肉眼：常无明显变化，有时呈小斑块状隆起或表浅 糜烂糜烂 镜下：几乎都是鳞状细胞癌镜下：几乎都是鳞状细胞癌2. 中晚期食管癌中晚期食管癌肉眼：肉眼：（2）蕈伞型）蕈伞型（1）髓质型）髓质型（3）溃疡型）溃疡型（

13、4）缩窄型）缩窄型镜下：镜下：90%为鳞状细胞癌，其次为腺癌为鳞状细胞癌，其次为腺癌（二）扩散（二）扩散 1. 直接蔓延直接蔓延 2. 淋巴道转移淋巴道转移 3. 血道转移血道转移二、胃癌（二、胃癌（carcinoma of stomach) 由胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤由胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤(一）病理变化一）病理变化 好发部位：胃窦部，特别是小弯侧好发部位：胃窦部，特别是小弯侧 1. 早期胃癌早期胃癌 癌组织浸润仅限于粘膜层癌组织浸润仅限于粘膜层 或粘膜下层，未侵及肌层或粘膜下层，未侵及肌层 胃胃微小癌微小癌：癌灶最大径：癌灶最大径0.5cm小胃癌：癌灶最大径在小胃癌：癌灶

14、最大径在0.6-1.0 cm一点癌：胃镜检查时，钳取病变粘膜活检一点癌：胃镜检查时，钳取病变粘膜活检 确诊为癌确诊为癌 ，但手术切除标本未找，但手术切除标本未找 到癌。到癌。组织学类型多为管状腺癌组织学类型多为管状腺癌 2.中晚期胃癌（进展期胃癌）中晚期胃癌（进展期胃癌） 癌组织浸润到粘膜下层以下者癌组织浸润到粘膜下层以下者 G: （1）息肉或蕈伞型）息肉或蕈伞型（2）溃疡型）溃疡型 （3） 浸润型浸润型 弥漫浸润型弥漫浸润型 革囊胃革囊胃（4）胶样癌）胶样癌良恶性溃疡的大体形态鉴别表 M: 多为多为腺癌腺癌 印戒细胞癌印戒细胞癌粘液腺癌粘液腺癌管状腺癌管状腺癌（二）扩散（二）扩散 1. 直接

15、蔓延直接蔓延 2. 淋巴道转移淋巴道转移 3. 血道转移血道转移 4. 种植性转移种植性转移 (krukenberg tumor)3、结直肠癌、结直肠癌 病理变化病理变化 好发部位：直肠最多、乙状结肠次之好发部位：直肠最多、乙状结肠次之 肉眼：肉眼： 息肉或蕈伞型、溃疡型、浸润型、胶样型息肉或蕈伞型、溃疡型、浸润型、胶样型 镜下：镜下： 乳头状腺癌乳头状腺癌 管状腺癌管状腺癌 粘液腺癌粘液腺癌 印戒细胞癌印戒细胞癌 小细胞未分化癌小细胞未分化癌 腺鳞癌腺鳞癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌分期：分期：Ducks分期分期根据根据癌在肠壁的扩散范围及有无局部淋巴结癌在肠壁的扩散范围及有无局部淋巴结与远隔脏器

16、与远隔脏器转移分：转移分： （三）扩散：（三）扩散： 1. 直接蔓延：直接蔓延： 2. 淋巴道转移：淋巴道转移： 3. 血道转移：血道转移： 4. 种植性转移：种植性转移：四、原发性肝癌（四、原发性肝癌（primary carcinoma of liver) 由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤（一）病理变化（一）病理变化 1.早期肝癌（小肝癌）：单个瘤结节直径在早期肝癌（小肝癌）：单个瘤结节直径在3cm以下，或以下，或2个瘤个瘤 结节合计最大直径小于结节合计最大直径小于3cm的的原发性肝癌原发性肝癌 球状、境界清楚，切面球状、境界清楚，切面均匀一致，无出血及坏死。均匀一致，无出血及坏死。 2. 中、晚期肝癌中、晚期肝癌 肉眼：肉眼： （1）巨块型）巨块型 （2）多结节型）多结节型 （3）弥漫型）弥漫型 镜下：镜下： 肝细胞癌肝细胞癌 最多见，由肝细胞发生，模拟肝组织结构最多见，由肝细胞发生，模拟肝组织结构（2）胆管细胞癌）胆管细胞癌 由肝内胆管上皮发生由肝内胆管上皮发生 多为腺癌或单纯癌多为腺癌或单纯癌(3) 混合细胞癌混合细胞癌 （二）扩散（