ESC指南及观点

1、肺高血压肺高血压pulmonary hypertension宁波市第一医院心脏中心宁波市第一医院心脏中心胡烨文胡烨文肺循环特点肺循环特点n高容量高容量n低阻力低阻力n低压力低压力肺循环特点肺循环特点n 肺血管的解剖功能与体循环有所不同，肺血管的解剖功能与体循环有所不同，Bristow在这方面作了概在这方面作了概括的描述。括的描述。n肺循环位于胸腔内，它受胸腔及肺泡内压力变化的影响，肺动脉肺循环位于胸腔内，它受胸腔及肺泡内压力变化的影响，肺动脉系统按其中层结构可分为弹性和肌性两部分。前者外径在系统按其中层结构可分为弹性和肌性两部分。前者外径在1000微微米以上，中层主要由弹力纤维组成，但在较小分

2、支亦可有一些平米以上，中层主要由弹力纤维组成，但在较小分支亦可有一些平滑肌纤维。后者内径介于滑肌纤维。后者内径介于1001000微米之间，中层主要由环形微米之间，中层主要由环形的平滑肌纤维组成，这种可收缩的肌型动脉可能是形成肺动脉高的平滑肌纤维组成，这种可收缩的肌型动脉可能是形成肺动脉高压的主要部位。口径小于压的主要部位。口径小于100微米者称微动脉，它没有肌层。以微米者称微动脉，它没有肌层。以上血管均伴随支气管分支行走。上血管均伴随支气管分支行走。n肺毛细血管与肺泡内气体仅为一层肺泡上皮所隔。肺毛细血管与肺泡内气体仅为一层肺泡上皮所隔。n正常人肺血管有很大扩展性并有丰富之储备，肺循环阻力较低

3、，正常人肺血管有很大扩展性并有丰富之储备，肺循环阻力较低，约为体循环的约为体循环的1/6，Edwards认为，当肺循环量超过正常认为，当肺循环量超过正常3倍（正倍（正常为常为3.3升升/分分/米米）肺动脉压才会升高。）肺动脉压才会升高。肺高压机制肺高压机制n肺循环血流量增加肺循环血流量增加n肺循环阻力增高肺循环阻力增高n肺血管床减少肺血管床减少肺血管阻力增加机制肺血管阻力增加机制n血管收缩血管收缩n肺动脉增殖和闭塞肺动脉增殖和闭塞n炎症炎症n血栓形成血栓形成肺高压肺高压n肺动脉高压肺动脉高压n肺静脉高压肺静脉高压n混合型肺高压混合型肺高压肺动脉高压概念肺动脉高压概念n肺动脉高压是指以肺血管阻力

4、进行性增高，并导致右肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高，并导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主要包括特发性心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主要包括特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压和其它疾病相关性肺肺动脉高压、遗传性肺动脉高压和其它疾病相关性肺动脉高压，如结缔组织疾病动脉高压，如结缔组织疾病、先天性体肺循环分流、先天性体肺循环分流、门静脉高压、人类获得性免疫缺陷病毒感染等。门静脉高压、人类获得性免疫缺陷病毒感染等。n肺动脉高压的判定标准：静息肺动脉高压的判定标准：静息mPAPmPAP25mmHg,25mmHg,并且并且PCWP15mmHg,PVR3 mmHg/L/PCWP15mmHg,P

5、VR3 mmHg/L/minmin（WoodWood单位）。单位）。 n各型肺动脉高压有着相同的肺微循环阻塞性病理学改各型肺动脉高压有着相同的肺微循环阻塞性病理学改变，提示它们有相似的病理生理学发展过程。变，提示它们有相似的病理生理学发展过程。在前列在前列环素等药物应用前，环素等药物应用前，IPAHIPAH患者预后极差，从被诊断至患者预后极差，从被诊断至死亡的存活时间中位数仅死亡的存活时间中位数仅2.82.8年，近年随着基础、临床年，近年随着基础、临床研究的进步，已有所改观。研究的进步，已有所改观。肺动脉高压流行病学肺动脉高压流行病学n估计估计IPAHIPAH最低发病率和患病率分别为最低发病率

6、和患病率分别为2.4/2.4/百万成年人百万成年人和和5.9/5.9/百万成年人。百万成年人。PAHPAH患病率约为患病率约为151550/50/百万。百万。n在在PAHPAH疾病构成比方面，欧美特发性疾病构成比方面，欧美特发性PAHPAH约占约占46%46%，结缔，结缔组织病相关组织病相关PAHPAH占占20%20%，先天性心脏病相关，先天性心脏病相关PAHPAH占占10%10%；n国内先天性心脏病，尤其是艾森曼格综合征相关国内先天性心脏病，尤其是艾森曼格综合征相关PAHPAH患患者所占比例明显较高，而门脉高压和者所占比例明显较高，而门脉高压和HIVHIV感染相关感染相关PAHPAH诊断较少

7、。诊断较少。肺动脉高压概念提出及重要会议肺动脉高压概念提出及重要会议n19511951年年DresdaleDresdale等首先提出了原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压的等首先提出了原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压的概念，概念， n19731973年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）在在GenevaGeneva主办了第一届原发性肺动脉高压主办了第一届原发性肺动脉高压国际研讨会国际研讨会 n19981998年年WHOWHO在法国在法国EvianEvian召开了第二次原发性肺动脉高压国际研讨会，制召开了第二次原发性肺动脉高压国际研讨会，制定了肺动脉高压临床分类标准。定了肺动脉高压临床分

8、类标准。 n20032003年年WHOWHO在意大利的威尼斯又举行了第三次肺动脉高压专家工作组会议，在意大利的威尼斯又举行了第三次肺动脉高压专家工作组会议，对分类标准做了进一步修改，并以对分类标准做了进一步修改，并以 “ “特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压”这一概念取代这一概念取代了了“原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压”。n2008年在美国Dana Point（达纳岬）举行的第四次世界PH会议经过讨论达成共识，对PH的诊断分类进行新的更新（Dana Point分类）第一届第一届WHOWHO肺动脉高压会肺动脉高压会, ,Geneva,Geneva,19731973n“原发性肺动脉高压原发性肺动脉

9、高压”的定义的定义n把临床与病理学术语区别开把临床与病理学术语区别开n临床诊断的临床诊断的PPH病理学上可分为病理学上可分为3种形态：种形态：n致丛性肺动脉病致丛性肺动脉病n血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病n静脉闭塞性疾病静脉闭塞性疾病n建立了国际性建立了国际性PPH注册注册第二届第二届WHOWHO肺动脉高压会肺动脉高压会, ,EvinaEvina, ,19981998n推荐推荐n新的肺动脉高压分类新的肺动脉高压分类n描述病理结果描述病理结果n危险因素危险因素/易患疾病（易患疾病（HIV、CTD等）等）n早发现（筛查）早发现（筛查）n遗传学遗传学n药物治疗（静脉用药物治疗（静脉用依前列醇依前列醇

10、）n移植移植第三届第三届WHOWHO肺动脉高压会肺动脉高压会, ,Venice,Venice,20032003n推荐推荐n修改了肺动脉高压临床分类（修改了肺动脉高压临床分类（以以 “ “特发性肺特发性肺动脉高压动脉高压” ” 取代取代“原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压”）n病理学研究进展（肺血管内皮细胞功能异常、病理学研究进展（肺血管内皮细胞功能异常、SMCSMC钾通道受损、钾通道受损、5-5-羟色胺转运体表达改变羟色胺转运体表达改变等）等）n遗传学进展（遗传学进展（BMPR2基因突变基因突变等等）n诊断流程诊断流程n以循证医学为基础的药物治疗策略以循证医学为基础的药物治疗策略1. . 肺动脉

11、高压（肺动脉高压（PAHPAH） 1.11.1特发性（特发性（IPAHIPAH）1.21.2家族性（家族性（FPAHFPAH）1.31.3下列相关因素所致（下列相关因素所致（APAHAPAH） 1.3.1 1.3.1 结缔组织病结缔组织病 1.3.2 1.3.2 先天性体肺分流先天性体肺分流 1.3.3 1.3.3 门静脉高压门静脉高压1.3.4 1.3.4 HIVHIV感染感染1.3.5 1.3.5 药物和毒物药物和毒物1.3.6 1.3.6 其他（甲状腺病、糖原过多症、其他（甲状腺病、糖原过多症、GauchersGauchers病、遗传性出病、遗传性出血形毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓组

12、织增生性疾病、脾切除术血形毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓组织增生性疾病、脾切除术）1.4 1.4 因严重的肺静脉或毛细血管病变所致因严重的肺静脉或毛细血管病变所致 1.4.1 1.4.1 肺静脉闭塞症（肺静脉闭塞症（PVODPVOD） 1.4.2 1.4.2 肺毛细血管瘤肺毛细血管瘤( (PCH)PCH)1.5 1.5 新生儿持续性肺动脉高压（新生儿持续性肺动脉高压（PPHN )PPHN )肺循环高压临床分类威尼斯肺循环高压临床分类威尼斯 2003 2003肺循环高压临床分类威尼斯肺循环高压临床分类威尼斯 2003 20032.2.与左心病变有关的肺循环高压与左心病变有关的肺循环高压 2.1

13、 2.1累及左房或左室的心脏病累及左房或左室的心脏病 2.2 2.2左侧瓣膜性心脏病左侧瓣膜性心脏病3 3与呼吸系统疾病和与呼吸系统疾病和/ /或低氧血症有关或低氧血症有关 3.1 3.1慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 3.2 3.2间质性肺病间质性肺病 3.3 3.3睡眠呼吸紊乱睡眠呼吸紊乱 3.4 3.4肺泡低通气综合症肺泡低通气综合症 3.5 3.5长期生活于高原环境长期生活于高原环境 3.6 3.6发育异常发育异常 肺循环高压临床分类威尼斯肺循环高压临床分类威尼斯 2003 20034.4.慢性肺动脉血栓和慢性肺动脉血栓和/ /或栓塞所致或栓塞所致 4.1 4.1肺动脉近端血栓栓塞肺动脉

14、近端血栓栓塞 4.2 4.2肺动脉远端血栓栓塞肺动脉远端血栓栓塞 4.3 4.3非血栓性的肺栓塞（肿瘤、寄生虫、异物）非血栓性的肺栓塞（肿瘤、寄生虫、异物）5.5.混合性混合性 类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴管瘤病、肺血管压迫类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴管瘤病、肺血管压迫（腺病、肿瘤、纤维性纵隔炎）（腺病、肿瘤、纤维性纵隔炎）Dana Point分类先天性心脏病解剖学分类先天性心脏病解剖学分类肺动脉高压临床表现肺动脉高压临床表现n活动后气短和乏力活动后气短和乏力(98.6%)、胸痛、胸痛(29.2%)、晕厥、晕厥(26.4%)、咯血、咯血(20.8%)、心悸、心悸(9.7%)，其他症状有

15、下，其他症状有下肢水肿、胸闷、干咳、心绞痛、腹胀及声音嘶哑等。肢水肿、胸闷、干咳、心绞痛、腹胀及声音嘶哑等。n气短往往标志气短往往标志PAH患者出现右心功能不全。而当发生患者出现右心功能不全。而当发生晕厥或黑蒙时，则往往标志患者晕厥或黑蒙时，则往往标志患者CO已经明显下降。已经明显下降。肺动脉高压体征肺动脉高压体征nP2亢进，第二心音固定分裂亢进，第二心音固定分裂n肺动脉瓣收缩早期喷射性喀喇音肺动脉瓣收缩早期喷射性喀喇音n三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音n颈静脉充盈或怒张，下肢水肿颈静脉充盈或怒张，下肢水肿n杵状指，发绀杵状指，发绀n右室肥厚导致剑突下出现抬举性搏动右室肥厚导致剑突下出现抬

16、举性搏动n出现三尖瓣区出现三尖瓣区S3，S4奔马律。奔马律。肺循环高压的诊断肺循环高压的诊断n应包括四个步骤：应包括四个步骤：n临床怀疑临床怀疑PH;PH;n证实证实PHPH；n对对PHPH进行临床分类；进行临床分类；n对对PHPH进行临床评估进行临床评估一、临床怀疑一、临床怀疑PHPHn临床上无基础心肺疾病的人出现呼吸困难，或临床上无基础心肺疾病的人出现呼吸困难，或患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困难，都应考虑到难，都应考虑到PHPH的可能的可能。n当患者有发生当患者有发生PHPH的高危因素时，如的高危因素时，如CTDCTD、HIVHIV感感染、

17、门脉高压、先天性心脏病等，更应考虑到染、门脉高压、先天性心脏病等，更应考虑到PHPH的存在。的存在。n另外，临床上部分患者是因为其他原因做心电另外，临床上部分患者是因为其他原因做心电图、胸片、心脏超声检查时发现图、胸片、心脏超声检查时发现PHPH。 二、二、PHPH的证实的证实nPHPH的诊断可通过心电图、胸片、经胸多普勒心的诊断可通过心电图、胸片、经胸多普勒心脏超声检查证实。脏超声检查证实。n心电图对诊断心电图对诊断PHPH的敏感性和特异性均不高，分别为的敏感性和特异性均不高，分别为5555和和7070，所以不能仅凭心电图正常就排除，所以不能仅凭心电图正常就排除PHPH。n9090的的IPA

18、HIPAH患者在初次就诊时，胸片即可发现异常，包括：患者在初次就诊时，胸片即可发现异常，包括：肺门动脉扩张伴远端外围分支纤细（肺门动脉扩张伴远端外围分支纤细（“截断截断”征）、右心房征）、右心房室扩大。还可排除中、重度肺部疾病以及左心疾病所致肺静室扩大。还可排除中、重度肺部疾病以及左心疾病所致肺静脉高压。但不能仅凭正常胸片排除轻度的左心疾病所致或肺脉高压。但不能仅凭正常胸片排除轻度的左心疾病所致或肺静脉闭塞性静脉闭塞性PHPH。n超声心电图是一项很好的超声心电图是一项很好的PHPH无创筛查方法。多项研究显示，无创筛查方法。多项研究显示，超声所测量的超声所测量的PASPPASP与右心导管所测值具

19、有良好的相关性与右心导管所测值具有良好的相关性（0.570.570.930.93）。为减少诊断的假阳性，对）。为减少诊断的假阳性，对PASPPASP超声测值为超声测值为36365050mmHgmmHg的轻度肺高压患者，必须结合临床资料和其它检的轻度肺高压患者，必须结合临床资料和其它检查判断是否为查判断是否为PHPH。 右心导管检查右心导管检查n心率、体循环血压和动脉血氧饱和度。心率、体循环血压和动脉血氧饱和度。n上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压。上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压。n右心房、右心室压力（注意需测量右室舒张末压而非右心房、右心室压力（注意需测量右室舒张末压而非右室平均压）和血氧

20、饱和度。右室平均压）和血氧饱和度。n肺动脉压力肺动脉压力(PAP)和混合静脉血氧饱和度和混合静脉血氧饱和度(SvO2)。nPCWP。nCO、心指数、心指数(CI)。n全肺阻力、肺动脉阻力和体循环阻力。全肺阻力、肺动脉阻力和体循环阻力。n对疑诊门脉高压相关对疑诊门脉高压相关PAH患者还需测量肝静脉压力梯患者还需测量肝静脉压力梯度度(5 mm Hg提示门脉压力增高提示门脉压力增高)。 三、三、PHPH的临床分类的临床分类n肺高压的临床分类所需的基本检查包括：肺高压的临床分类所需的基本检查包括：肺功能检查、血液学检查、心脏超声、肺功能检查、血液学检查、心脏超声、肺通气肺通气/ /灌注显像，必要时还应

21、进行肺部灌注显像，必要时还应进行肺部增强增强CTCT和肺动脉造影。和肺动脉造影。 四、肺动脉高压的评价（类型、四、肺动脉高压的评价（类型、运动耐量、血流动力学）运动耐量、血流动力学）n一旦肺动脉高压的诊断成立，就应进一步检查，一旦肺动脉高压的诊断成立，就应进一步检查，明确其所属类型，评估患者的运动耐量以及血明确其所属类型，评估患者的运动耐量以及血流动力学情况。流动力学情况。n血液学检查和免疫学检查血液学检查和免疫学检查n血常规、血生化、甲状腺功能检查应作为常规检查。血常规、血生化、甲状腺功能检查应作为常规检查。n应筛查有无易栓症，包括抗磷脂抗体检查，即狼疮抗凝物应筛查有无易栓症，包括抗磷脂抗体

22、检查，即狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体。和抗心磷脂抗体。nCTDCTD的诊断主要根据临床和实验室检查。免疫组化检查包的诊断主要根据临床和实验室检查。免疫组化检查包括抗核抗体、抗括抗核抗体、抗SCL70SCL70和和RNPRNP。大约大约1/31/3的的IPAHIPAH患者呈现阳患者呈现阳性，但抗核抗体滴度低（性，但抗核抗体滴度低（ 1 1：80 80 稀释度）。抗核抗体滴稀释度）。抗核抗体滴度有意义升高和度有意义升高和/ /或有可疑的或有可疑的CTDCTD临床征象的患者都应进一临床征象的患者都应进一步行血清学检查和风湿科会诊。步行血清学检查和风湿科会诊。nHIVHIV的血清学检查。的血清学检查。 四

23、、肺动脉高压的评价（类型、四、肺动脉高压的评价（类型、运动耐量、血流动力学）运动耐量、血流动力学）n一旦肺动脉高压的诊断成立，就应进一步检查，一旦肺动脉高压的诊断成立，就应进一步检查，明确其所属类型，评估患者的运动耐量以及血明确其所属类型，评估患者的运动耐量以及血流动力学情况。流动力学情况。n腹部超声腹部超声n可靠地排除肝硬化和（或）门脉高压。还可鉴别门脉高压可靠地排除肝硬化和（或）门脉高压。还可鉴别门脉高压的原因是右心衰竭抑或肝硬化所致。的原因是右心衰竭抑或肝硬化所致。n运动耐量运动耐量n客观评估患者的运动耐量，对于判定病情严重程度和治疗客观评估患者的运动耐量，对于判定病情严重程度和治疗效果

24、有重要意义。最常用检查包括：效果有重要意义。最常用检查包括：6 6MWTMWT和心肺运动试验。和心肺运动试验。n血流动力学血流动力学n右心导管可用于证实肺动脉高压的存在，评价血流动力学右心导管可用于证实肺动脉高压的存在，评价血流动力学受损的程度、测试肺血管反应性。受损的程度、测试肺血管反应性。急性血管反应试验急性血管反应试验n急性血管反应试验阳性标准是：急性血管反应试验阳性标准是：mPAPmPAP下降下降1010mmHg,mmHg,绝绝对值下降至对值下降至4040mmHgmmHg，伴心输出量不变或增加。通常伴心输出量不变或增加。通常仅仅10101515的的IPAHIPAH患者为阳性。患者为阳性

25、。n对长期大剂量对长期大剂量CCBCCB治疗能持续保持反应的标准是：经过治疗能持续保持反应的标准是：经过几个月单独服用几个月单独服用CCBCCB治疗，治疗，IPAHIPAH患者能维持在患者能维持在NYHANYHA功能功能I IIIII级状态，并且血流动力学指标接近正常。在血管级状态，并且血流动力学指标接近正常。在血管反应试验阳性的患者中，仅有一半左右的患者能符合反应试验阳性的患者中，仅有一半左右的患者能符合此标准此标准n以上试验主要以以上试验主要以IPAHIPAH患者为研究对象，对于患者为研究对象，对于CTDCTD或先天或先天性体肺分流相关肺动脉高压患者的研究尚不多，但性体肺分流相关肺动脉高压

26、患者的研究尚不多，但指南仍建议对这部分患者也应积极筛查，对合适的患指南仍建议对这部分患者也应积极筛查，对合适的患者采用者采用CCBCCB治疗。治疗。 终止急性肺血管扩张试验的指征终止急性肺血管扩张试验的指征n体循环收缩压下降超过体循环收缩压下降超过30%或低于或低于85 mm Hg。n心率增加超过心率增加超过40%或大于或大于100 次次/分。分。n心率低于心率低于60次次/分并出现体循环低血压。分并出现体循环低血压。n发生不可耐受的不良反应。发生不可耐受的不良反应。n肺动脉压下降达到目标值。肺动脉压下降达到目标值。n血管扩张剂已应用至最大剂量。血管扩张剂已应用至最大剂量。五、病情严重程度的评

27、估五、病情严重程度的评估n临床和血流动力学指标是评价患者病情临床和血流动力学指标是评价患者病情严重程度和指导治疗的重要参数。严重程度和指导治疗的重要参数。nPAH病因是决定患者预后的最重要因素。病因是决定患者预后的最重要因素。五、病情严重程度的评估五、病情严重程度的评估n临床指标中最具有预测价值的是临床指标中最具有预测价值的是NYHANYHA功能分级功能分级 n运动耐量运动耐量n6 6MWTMWT对于肺动脉高压患者的预后具有重要的预测价对于肺动脉高压患者的预后具有重要的预测价值。值。 n试验时动脉血氧饱和度下降超过试验时动脉血氧饱和度下降超过1010时，患者死亡时，患者死亡风险增加风险增加2.

28、92.9倍。倍。n功能功能III/IVIII/IV级的患者在接受前列环素治疗前级的患者在接受前列环素治疗前6 6MWT250MWT250米，或治疗后米，或治疗后3 3月时月时6 6MWT380MWT3.4 m/s，估测肺动脉收缩压，估测肺动脉收缩压50 mm Hg，无论是否合并其他提示，无论是否合并其他提示PAH的征象，应高度怀疑的征象，应高度怀疑PH可能可能(证据水平：证据水平：B)。n（2） 超声心动图检查提示三尖瓣反流速度超声心动图检查提示三尖瓣反流速度2.8 m/s，估测肺动脉收缩压，估测肺动脉收缩压36 mm Hg，且不合并其他提示，且不合并其他提示PAH的征象，可排除的征象，可排除

29、PH (证据水平：证据水平：B)。n（3）对）对PAH患者均应行右心导管检查，以明确诊断及估计病情严重程度患者均应行右心导管检查，以明确诊断及估计病情严重程度 (证据水证据水平：平：C)。n（4）对特发性、遗传性或减肥药相关性）对特发性、遗传性或减肥药相关性PAH应选择腺苷或伊洛前列素进行急性应选择腺苷或伊洛前列素进行急性肺血管扩张试验，以判断是否能从大剂量肺血管扩张试验，以判断是否能从大剂量CCBs中受益中受益(证据水平：证据水平：C)。n（5）对所有）对所有PAH患者均应常规进行血生化、自身免疫抗体及甲状腺功能检查，患者均应常规进行血生化、自身免疫抗体及甲状腺功能检查，以便进行准确临床分类

30、以便进行准确临床分类(证据水平：证据水平：C)。n（6）对所有）对所有PAH患者应常规进行肺通气灌注扫描或患者应常规进行肺通气灌注扫描或CT肺动脉造影检查以排除肺动脉造影检查以排除CTEPH(证据水平：证据水平：C)。n（7）建议对所有）建议对所有PAH患者行腹部患者行腹部B超检查进行门脉高压筛查超检查进行门脉高压筛查(证据水平：证据水平：C)。n（8）建议对）建议对PAH进行病情严重程度的评价，病情稳定的患者应每进行病情严重程度的评价，病情稳定的患者应每36个月随访个月随访一次，制定以目标为导向的治疗策略一次，制定以目标为导向的治疗策略(证据水平：证据水平：C)。na类：类：n（1）超声心动

31、图检查提示三尖瓣反流速度）超声心动图检查提示三尖瓣反流速度2.8 m/s，估测肺动脉收缩压，估测肺动脉收缩压36 mm Hg，且合并其他提示，且合并其他提示PAH的征象，应考虑的征象，应考虑PH可能可能 (证据水平：证据水平：C)。n（2）超声心动图检查提示三尖瓣反流速度）超声心动图检查提示三尖瓣反流速度2.93.4 m/s，估测肺动脉收缩压，估测肺动脉收缩压3750 mm Hg，无论是否合并其他提示，无论是否合并其他提示PAH的征象，应考虑的征象，应考虑PH可能可能n(证据水平：证据水平：C)。n（3）病情恶化应复查右心导管或采用右心导管检查评价）病情恶化应复查右心导管或采用右心导管检查评价

32、PAH内科治疗的效果内科治疗的效果(证证据水平：据水平：C)。n（4）急性肺血管扩张试验应在有经验的中心开展）急性肺血管扩张试验应在有经验的中心开展(证据水平：证据水平：C)。n（5）对所有患者均应进行高分辨率）对所有患者均应进行高分辨率CT检查检查(证据水平：证据水平：C)。n（6）对疑诊为慢性血栓栓塞性）对疑诊为慢性血栓栓塞性PH患者应常规进行肺动脉造影患者应常规进行肺动脉造影(证据水平：证据水平：C)。nb类：类：n（1）对相关因素所致）对相关因素所致PAH进行急性肺血管扩张试验进行急性肺血管扩张试验(证据水平：证据水平：C)。n（2）对第二、三、四及五大类）对第二、三、四及五大类PH进

33、行急性肺血管扩张试验进行急性肺血管扩张试验(证据水平：证据水平：C)。n类：类：n（1）采用硝酸甘油、硝苯地平进行急性肺血管扩张试验）采用硝酸甘油、硝苯地平进行急性肺血管扩张试验(证据水平：证据水平：C)。n（2）开胸或经胸肺活检确诊）开胸或经胸肺活检确诊PAH(证据水平：证据水平：C)。肺动脉高压治疗肺动脉高压治疗n基础治疗基础治疗n不同病因治疗不同病因治疗n靶向药物治疗靶向药物治疗n房间隔造瘘房间隔造瘘n肺移植及心肺联合移植肺移植及心肺联合移植基础治疗基础治疗 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平利尿剂利尿剂(49(49-70-70) ) C C 地高辛地高辛(18(18-53-53) )

34、b Cb C吸氧吸氧(10(10-20-20) ) a Ca C口服抗凝剂口服抗凝剂（5050-80-80） a Ca C 吸入依洛前列环素（吸入依洛前列环素（Iloprost）n依洛前列环素是一种化学性质稳定的前列环素类似物，可以通过依洛前列环素是一种化学性质稳定的前列环素类似物，可以通过静脉注射、口服和雾化吸入给药。理论上，雾化吸入具有一定的静脉注射、口服和雾化吸入给药。理论上，雾化吸入具有一定的优势，可以选择性地作用于肺循环。事实上，由于泡内肺动脉被优势，可以选择性地作用于肺循环。事实上，由于泡内肺动脉被肺泡单位紧密包绕，因此经吸入沉积在肺泡的依洛前列环素可以肺泡单位紧密包绕，因此经吸入

35、沉积在肺泡的依洛前列环素可以直接作用于肺泡壁上的小动脉，产生舒张作用。为确保药物能沉直接作用于肺泡壁上的小动脉，产生舒张作用。为确保药物能沉积在肺泡产生作用，应使雾化颗粒直径足够小（积在肺泡产生作用，应使雾化颗粒直径足够小（3 35 5 m m）。）。n研究显示，单次吸入依洛前列环素（万他维）可以使研究显示，单次吸入依洛前列环素（万他维）可以使mPAPmPAP降低降低10%10% 20%20%，作用持续，作用持续45456060minmin。因此需频繁吸入才能维持疗效因此需频繁吸入才能维持疗效（每天（每天6 61212次）。依洛前列环素的不良反应常有频繁咳嗽、面次）。依洛前列环素的不良反应常有

36、频繁咳嗽、面部潮红和头痛。总体来说，该药的耐受性较好。部潮红和头痛。总体来说，该药的耐受性较好。n吸入依洛前列环素已被欧洲吸入依洛前列环素已被欧洲EMEAEMEA批准用于批准用于NYHANYHA功能功能IIIIII级的级的IPAHIPAH患者，而且在澳大利亚和新西兰也被批准用于患者，而且在澳大利亚和新西兰也被批准用于NYHANYHA功能功能IIIIII、IVIV级的级的PAHPAH和没有手术指征的和没有手术指征的CTEPHCTEPH患者。患者。对于对于IPAHIPAH患者患者, , 建议等级建议等级/ /证据级别证据级别：IIaIIa/B /B 波生坦波生坦（bosentan）n波生波生坦是这

37、类药中最早被合成，同时阻坦是这类药中最早被合成，同时阻滞滞ETA受体和受体和ETB受体，具有口服活性的受体，具有口服活性的非选择性内皮素受体拮抗剂。非选择性内皮素受体拮抗剂。n随机临床试验表明，长期口服波生坦可随机临床试验表明，长期口服波生坦可使使PAHPAH患者的运动耐量、功能分级、血流患者的运动耐量、功能分级、血流动力学参数、心脏超声多普勒指标以及动力学参数、心脏超声多普勒指标以及病情出现恶化的时间得到明显改善。病情出现恶化的时间得到明显改善。5 5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂n西地那非西地那非( (SildenafilSildenafil) )是具有口服活性的选择性是具有口服活性

38、的选择性环磷酸鸟苷（环磷酸鸟苷（cGMPcGMP）- PDE-5- PDE-5的抑制剂，通过增的抑制剂，通过增加细胞内加细胞内cGMPcGMP浓度使平滑肌细胞松弛、增殖受抑浓度使平滑肌细胞松弛、增殖受抑而发挥药理作用。而发挥药理作用。nPDE-5PDE-5选择性富含于肺循环中，慢性选择性富含于肺循环中，慢性PHPH时其基因时其基因表达增加、活性增强。这提示西地那非可能对肺表达增加、活性增强。这提示西地那非可能对肺血管作用更强。血管作用更强。n许多非对照研究已显示出口服西地那非对许多非对照研究已显示出口服西地那非对PAHPAH、CTEPHCTEPH和肺纤维化有关和肺纤维化有关PHPH有效。有效。

39、20052005年年6 6月美国月美国FDAFDA已批准西地那非已批准西地那非2020mg mg tidtid用于用于PAHPAH的治疗的治疗。房间隔球囊造口术房间隔球囊造口术n几项实验及临床研究显示，房间隔缺损的存在对严重几项实验及临床研究显示，房间隔缺损的存在对严重PHPH者可能是者可能是有益的。尽管右向左分流使体动脉血氧饱和度下降，但心房之间有益的。尽管右向左分流使体动脉血氧饱和度下降，但心房之间的分流可增加体循环血流量，结果氧运输增加。此外，房水平分的分流可增加体循环血流量，结果氧运输增加。此外，房水平分流能缓解右心房、室压力，减轻右心衰竭的症状和体征。流能缓解右心房、室压力，减轻右心衰竭的症状和体征。n房间隔球囊造口术在房间隔球囊造口术在PAHPAH中的治疗作用尚不肯定。多作为肺移植中的治疗作用尚不肯定。多作为肺移植术前的过渡。与病例对照组相比，房间隔球囊造口术患者临床表术前的过渡。与病例对照组相比，房间隔球囊造口术患者临床表现、血流动