急性心力衰竭

1、急诊科急诊科阿不都阿不都2014-08-152014-08-15 1 1 缺血性心脏病缺血性心脏病 1.1 1.1 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 1.2 1.2 急性心肌梗死机械并急性心肌梗死机械并 发症发症 1.3 1.3 右心室梗死右心室梗死 2 2 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 2.1 2.1 瓣膜狭窄瓣膜狭窄 2.2 2.2 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 2.3 2.3 心内膜炎心内膜炎 3 3 心肌疾病心肌疾病 3.1 3.1 围生期心肌病围生期心肌病 3.2 3.2 急性心肌炎急性心肌炎 4 4 高血压高血压/ /心律失常心律失常 4.1 4.1 高血压高血压 4.2 4.2 急性心律失常

2、急性心律失常 5 5 循环衰竭循环衰竭 5.1 5.1 败血症败血症 5.2 5.2 甲状腺毒症甲状腺毒症 5.3 5.3 贫血贫血 5.4 5.4 分流分流 5.5 5.5 心包压塞心包压塞 5.6 5.6 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 6 6 慢性心衰失代偿慢性心衰失代偿 6.1 6.1 缺乏依从性缺乏依从性 6.2 6.2 容量过负荷容量过负荷 6.3 6.3 感染，尤其是肺炎感染，尤其是肺炎 6.4 6.4 脑血管损害脑血管损害 6.5 6.5 外科手术外科手术 6.6 6.6 肾功能异常肾功能异常 6.7 6.7 哮喘、哮喘、COPD COPD 6.8 6.8 滥用药物滥用药物l 慢性心衰恶

3、化或失代偿慢性心衰恶化或失代偿 l 肺水肿肺水肿 l 高血压性心力衰竭高血压性心力衰竭 l 心源性休克心源性休克 l 单纯性右心衰竭单纯性右心衰竭 l 急性冠脉综合征和心力衰竭急性冠脉综合征和心力衰竭 l 慢性心衰恶化或失代偿慢性心衰恶化或失代偿 明确病人有慢性心衰，但在治疗过程中病情逐明确病人有慢性心衰，但在治疗过程中病情逐渐恶化或失代偿，有体循环和肺循环淤血表现渐恶化或失代偿，有体循环和肺循环淤血表现（如双下肢水肿，肝脏肿大、淤血，颈静脉怒（如双下肢水肿，肝脏肿大、淤血，颈静脉怒张和呼吸困难）。入院时病人如有低血压常提张和呼吸困难）。入院时病人如有低血压常提示预后差。示预后差。l 肺水肿肺

4、水肿 病人伴有严重的呼吸窘迫，两肺满布病人伴有严重的呼吸窘迫，两肺满布 湿罗音伴端坐呼吸。未经氧疗前动脉氧饱湿罗音伴端坐呼吸。未经氧疗前动脉氧饱 和度通常小于和度通常小于90%90%。l 高血压性心力衰竭高血压性心力衰竭 多由高血压引起心衰的症状和体征，收缩功能多由高血压引起心衰的症状和体征，收缩功能多为正常。常有外周血管阻力增加和心动过速多为正常。常有外周血管阻力增加和心动过速的表现。病人常有肺淤血体征但无体循环淤血。的表现。病人常有肺淤血体征但无体循环淤血。这类心衰病人对治疗反应较好，住院死亡率较这类心衰病人对治疗反应较好，住院死亡率较低。低。l 心源性休克心源性休克 是指经过充分改善前负

5、荷和抗心律失常治疗后是指经过充分改善前负荷和抗心律失常治疗后仍然存在因心衰引起的组织灌注不足的状态，仍然存在因心衰引起的组织灌注不足的状态，如收缩压（如收缩压（SBP)90mmHgSBP)90mmHg，无尿或少尿，无尿或少尿（0.5ml/kg/h)0.5ml/kg/h)。心律紊乱较为常见，易迅速。心律紊乱较为常见，易迅速发生器官灌注不足和肺淤血。发生器官灌注不足和肺淤血。l 单纯性右心衰竭单纯性右心衰竭 这类心衰病人的临床表现多以低心排这类心衰病人的临床表现多以低心排 量为特征，无颈静脉压增高、伴或不伴有量为特征，无颈静脉压增高、伴或不伴有 肝脏肿大和左心室充盈压降低。肝脏肿大和左心室充盈压降

6、低。l 急性冠脉综合征和心力衰竭急性冠脉综合征和心力衰竭 临床上约临床上约15%15%的急性冠脉综合征的病的急性冠脉综合征的病 人伴有急性心力衰竭的症状和体征。而这人伴有急性心力衰竭的症状和体征。而这 类急性心衰常与心律失常如心动过缓、心类急性心衰常与心律失常如心动过缓、心 房颤动和室速有关。房颤动和室速有关。l 早期评估早期评估 l 心电图心电图 l 胸部胸部X X线线 l 动脉血气分析动脉血气分析 l 实验室检查实验室检查 l 脑钠肽脑钠肽 l 超声心动图超声心动图 诊诊断断急急性性心心衰衰病病人人流流程程评估症状和体征评估症状和体征ECGECG有无异常？有无异常？血氧有无异常？血氧有无异

7、常？胸片有无肺淤血？胸片有无肺淤血？脑钠肽脑钠肽既往有无心脏疾病既往有无心脏疾病或慢性心衰或慢性心衰？超声心动图评价超声心动图评价诊断心衰诊断心衰评价心衰类型、严评价心衰类型、严重程度和原因重程度和原因考虑肺部疾病考虑肺部疾病制定治疗方案制定治疗方案有有异常异常无无正常正常l 氧疗氧疗 l 镇静或止痛镇静或止痛 l 袢利尿剂袢利尿剂l 血管扩张剂血管扩张剂 l 正性肌力药正性肌力药治疗流程即刻系统治疗即刻系统治疗病人呼吸窘迫或疼痛病人呼吸窘迫或疼痛正常心率和节律正常心率和节律动脉氧饱和度动脉氧饱和度95%90%90%），严密监护严重气道），严密监护严重气道阻塞病人以避免发生高碳酸血症。阻塞病人

8、以避免发生高碳酸血症。 （一）（一）无创通气无创通气 适应症：适应症： 无创通气可用于无气管内插管的病人。每位急无创通气可用于无气管内插管的病人。每位急性心源性肺水肿和高血压急性左心衰病人应尽早性心源性肺水肿和高血压急性左心衰病人应尽早使用呼气末正压通气（使用呼气末正压通气（PEEPPEEP）以便改善呼吸窘迫）以便改善呼吸窘迫症状和相应的临床参数。症状和相应的临床参数。PEEPPEEP无创通气通过降低无创通气通过降低左室后负荷改善左室功能。心源性休克和右心衰左室后负荷改善左室功能。心源性休克和右心衰竭患者慎用。竭患者慎用。（一）无创通气（一）无创通气 使用方法：使用方法：l （1 1）开始用）

9、开始用5-7.5cmH2O5-7.5cmH2O的的PEEPPEEP，逐渐加到临床，逐渐加到临床有反应的水平有反应的水平10cmH2O10cmH2O；吸入氧浓度（；吸入氧浓度（FiO2 FiO2 ）要）要0.400.40。l （2 2）持续时间通常为）持续时间通常为30min/h30min/h直到病人气短症状直到病人气短症状和氧饱和度得到改善。和氧饱和度得到改善。镇静或止痛镇静或止痛 对有气短、呼吸困难、焦虑和胸痛的急性心衰对有气短、呼吸困难、焦虑和胸痛的急性心衰患者早期就应给予吗啡。静脉给予吗啡患者早期就应给予吗啡。静脉给予吗啡2.5-2.5-5mg5mg，可重复使用，要监测呼吸情况。常有呕，

10、可重复使用，要监测呼吸情况。常有呕吐可使用止吐剂。伴低血压、心动过缓、进行吐可使用止吐剂。伴低血压、心动过缓、进行性房室传导阻滞或性房室传导阻滞或CO2CO2潴留患者慎用。潴留患者慎用。 袢利尿剂袢利尿剂 使用方法使用方法 : :l 1 1推荐初始剂量推荐初始剂量 呋塞米呋塞米20-40mg20-40mg静推，静推，或（或（0.5-1mg0.5-1mg布美他尼；布美他尼；10-20mg10-20mg托拉塞米）。托拉塞米）。起使阶段应定时监测病人尿量。可插导尿管监起使阶段应定时监测病人尿量。可插导尿管监测病人尿量以便评价治疗反应。测病人尿量以便评价治疗反应。l 2 2如果病人有容量过负荷时，呋塞

11、米静如果病人有容量过负荷时，呋塞米静点剂量可依据肾功能和口服剂量情况来增加。点剂量可依据肾功能和口服剂量情况来增加。也可在给予初始剂量后连续静脉滴入。呋塞米也可在给予初始剂量后连续静脉滴入。呋塞米总量在初始总量在初始6 6小时要小于小时要小于100mg100mg，在初始，在初始2424小时小时小于小于240mg240mg。 袢利尿剂袢利尿剂 与其他利尿剂联用与其他利尿剂联用: : 袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用可预防利尿袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用可预防利尿 剂抵抗。急性心衰病人如果出现容量过负剂抵抗。急性心衰病人如果出现容量过负 荷，荷，袢利尿剂加用双氢克尿塞袢利尿剂加用双氢克尿塞25mg25mg

12、（口服）以及安（口服）以及安体舒通体舒通20-40mg20-40mg口服。小剂量联用比单药大剂口服。小剂量联用比单药大剂量更有效，且副作用小。量更有效，且副作用小。 急急性性心心力力衰衰竭竭利利尿尿剂剂剂剂量量和和适适应应症症 液体潴留利尿剂日剂量（mg） 注释中度呋塞米或20-40依据临床症状口服或静脉使用布美他尼或0.1-1依据临床反应滴定剂量托拉塞米10-20监测K、Na、肌酐、血压重度呋塞米40-100静脉增加剂量呋塞米静点(5-40mg/h)优于大剂量注射布美他尼1-4口服或静脉托拉塞米20-100口服对袢利尿剂抵抗加噻嗪类50-100联合优于大剂量袢利尿剂或美托拉宗2.5-10如肌

13、酐清除率110mmHg110mmHg的急性心衰患者推荐静脉应用的急性心衰患者推荐静脉应用硝酸甘油和硝普钠。收缩压在硝酸甘油和硝普钠。收缩压在90-110mmHg90-110mmHg的病的病人要慎用。人要慎用。 血管扩张剂血管扩张剂 使用方法使用方法l 1 1初始硝酸甘油静脉推荐剂量初始硝酸甘油静脉推荐剂量 10-20g/min10-20g/min，如果，如果需要，每需要，每3-53-5分钟按分钟按5-10g/min5-10g/min增加剂量。注意监测血压，增加剂量。注意监测血压，避免收缩压过度降低。避免收缩压过度降低。l 2 2慎用硝普钠，起始剂量慎用硝普钠，起始剂量 0.3g/kg/min,

14、0.3g/kg/min,逐步滴定逐步滴定到到5g/kg/min5g/kg/min，要建立动脉通路。，要建立动脉通路。l 3 3奈西立肽静脉使用速度奈西立肽静脉使用速度 可先按可先按2g/kg2g/kg静注后，静注后，再以再以0.015g/kg/min-0.03g/kg/min0.015g/kg/min-0.03g/kg/min的速度静点。要严的速度静点。要严密监测血压，不推荐与其他扩血管药联用。密监测血压，不推荐与其他扩血管药联用。 血血管管扩扩张张剂剂使使用用剂剂量量和和适适应应症症 血管扩张剂适应症 剂量主要副作用其他硝酸甘油肺淤血/肺水肿BP90mmHg 起始10-20g/min，可增加

15、至200g/min低血压头痛连续用易产生耐药二硝酸异山梨醇酯同上 起始1mg/h，增加至10g/h同上同上硝普钠高血压性心衰肺淤血/肺水肿BP90mmHg 起始0.3g/kg/min，增加至5g/kg/min低血压氰化物中毒 光敏感奈西立肽肺淤血/肺水肿BP90mmHg 2g/kg静注，随后0.015-0.03g/kg/min静滴低血压正性肌力药正性肌力药 适应症适应症 : :l 正性肌力药仅用于收缩压低或伴有低灌注或肺正性肌力药仅用于收缩压低或伴有低灌注或肺淤血体征的低排心衰病人。低灌注体征包括：淤血体征的低排心衰病人。低灌注体征包括：四肢冰冷，皮肤潮湿，肝肾功能异常，或神志四肢冰冷，皮肤潮

16、湿，肝肾功能异常，或神志异常。异常。 正性肌力药正性肌力药 使用方法使用方法 : :1 1多巴酚丁胺多巴酚丁胺 它是通过刺激它是通过刺激1-1-受体兴奋产受体兴奋产 生剂量生剂量- -依赖正性肌力作用。依赖正性肌力作用。 起始剂量：起始剂量：2-3g/kg/min2-3g/kg/min静滴，无负荷剂量。依临床症静滴，无负荷剂量。依临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度。可调状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度。可调至至15g/kg/min15g/kg/min，同时要监测血压。接受，同时要监测血压。接受阻滞剂治疗的阻滞剂治疗的病人，多巴酚丁胺剂量要增加至病人，多巴酚丁胺剂量要

17、增加至20g/kg/min20g/kg/min，才能恢复，才能恢复其正性肌力作用。其正性肌力作用。 正性肌力药正性肌力药 使用方法使用方法 : :l 2 2多巴胺多巴胺 它也是通过刺激它也是通过刺激-肾上腺素能受体来肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。增加心肌收缩力和心输出量。l 一般使用中等剂量即：一般使用中等剂量即：3-5g/kg/min3-5g/kg/min有正性肌力有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率100100次次/ /分的心分的心衰病人要慎用。一般情况下，小剂量多巴胺与较衰病人要慎用。一般情况下，小剂量多巴胺与较高剂量多巴酚丁胺联合使用。高剂

18、量多巴酚丁胺联合使用。 正性肌力药正性肌力药使用方法使用方法 : :l 3 3米力农米力农 它是它是PDEPDE抑制剂，可抑制抑制剂，可抑制cAMPcAMP降解起到正性肌降解起到正性肌力和周围血管扩张作用。同时增加心输出量和每搏输出量，力和周围血管扩张作用。同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。l 使用方法：先按使用方法：先按25-75g/kg 10-20min25-75g/kg 10-20min静推，然后按静推，然后按0.375-0.75g/kg /min0.375-0.75g/kg /min速度

19、静滴。冠心病病人要慎用，速度静滴。冠心病病人要慎用，因为它可增加中期死亡率。因为它可增加中期死亡率。 正性肌力药正性肌力药使用方法使用方法 : :l 4 4左西孟旦左西孟旦 它是钙增敏剂，通过它是钙增敏剂，通过ATP-ATP-敏感敏感K K通道介导作通道介导作用和轻微用和轻微PDEPDE抑制作用来扩张血管。它可增加急性失代偿抑制作用来扩张血管。它可增加急性失代偿心衰病人心输出量、每搏输出量，降低肺毛细血管楔嵌压、心衰病人心输出量、每搏输出量，降低肺毛细血管楔嵌压、外周血管和肺血管阻力。外周血管和肺血管阻力。l 使用方法：先按使用方法：先按3-12g/kg 10min3-12g/kg 10min

20、内静注后以内静注后以0.05-0.05-0.2g/kg /min0.2g/kg /min连续静点连续静点2424小时。一旦病情稳定，滴注速小时。一旦病情稳定，滴注速度可增加。如果收缩压度可增加。如果收缩压100mmHg90mmHg90mmHg、病人处于心源性休克、病人处于心源性休克状态时就要使用。状态时就要使用。l 使用方法：使用方法：0.2-1g/kg/min0.2-1g/kg/min。正性肌力药正性肌力药使用方法使用方法 : :l 6 6洋地黄制剂洋地黄制剂 这类制剂可轻微增加急性心衰病人心这类制剂可轻微增加急性心衰病人心输出量和降低充盈压作用。仅用于心室率快的心房颤输出量和降低充盈压作用

21、。仅用于心室率快的心房颤动病人。动病人。 氧疗氧疗/ /无创正压通气无创正压通气袢利尿剂袢利尿剂血管扩张剂血管扩张剂临床评估临床评估收缩压收缩压90-90-100mmHg100mmHg收缩压收缩压100mmHg100mmHg收缩压收缩压90mmHg90mmHgSBP90mmHg充盈压是否充足充盈压是否充足补充液体补充液体心输出量是否恢复心输出量是否恢复酸中毒有无纠正酸中毒有无纠正混合血氧饱和度混合血氧饱和度65%65%器官灌注是否充足器官灌注是否充足定时评估定时评估血管扩张剂，如容量血管扩张剂，如容量负荷加用利尿剂负荷加用利尿剂正性肌力药正性肌力药血管扩张剂血管扩张剂机械支持机械支持考虑肺动脉导管检查考虑肺动脉导管检查是是不充足不充足没有没有有有l 慢性心衰失代偿慢性心衰失代偿 推荐袢利尿剂联用血管扩张剂。肾功能异常者推荐袢利尿剂联用血管扩张剂。肾功能异常者可将利尿剂加量，伴低血压和器官低灌注体征可将利尿剂加量，伴低血压和器官低灌注体征时用正性肌力药物。时用正性肌力药物。 l 肺水肿肺水肿 吗啡用于肺水肿，尤其是有疼痛和焦虑伴吗啡用于肺水肿，尤其是有疼痛和焦虑伴 随的呼吸困难。血压正常或高于正常时使随的呼吸困难。血压正常或高于正常时使 用血管扩张剂，容量过负荷或液体潴留