crt治疗电学失同步与机械学失同步之争夏云龙实用教案

1、CRTCRT研究研究(ynji)(ynji)的时代变迁的时代变迁早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量中期研究结果表明CRT可逆转左室重构和降低(jingd)死亡率近期研究主要集中在扩大CRT适应证：轻微或无症状患者心房颤动窄QRS波时限中-重度心衰患者普通起搏治疗升级第1页/共33页第一页，共34页。CRT治疗治疗(zhlio)的焦点的焦点 心电激动 机械活动(hu dng) 心脏同步 力和血流 MV反流 心脏功能 运动能力 生活质量 HF住院 死亡情况nonresponder30%如何提高(t go)CRT的疗效？电学 or 机械学同步?第2页/共33页第二页，

2、共34页。从指南从指南(zhnn)(zhnn)看看CRTCRT植入适应证植入适应证2002年年ACC/AHA/NASPE的的CRT适应证适应证(IIa)充血性心力衰竭患者充血性心力衰竭患者NYHA分级分级(fn j)III IV级级伴有心室内传导阻滞，伴有心室内传导阻滞，QRS130msLVEDD55mmLVEF55mm窦性节律窦性节律宽宽QRS波波 ( 120 ms)第4页/共33页第四页，共34页。QRS波群的宽度波群的宽度(kund)与死亡率与死亡率 LBBB的患者(hunzh)心衰住院率、死亡率是窄QRS波患者(hunzh)的1.5倍 与QRS波时限150ms的患者(hunzh)相比，

3、QRS波时限150ms的患者(hunzh)具有更高的心源性死亡率(31.3 vs. 9.5)第5页/共33页第五页，共34页。InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善(gishn)心功能降低(jingd)死亡率荟萃(hucu)分析 + COMPANION + CARE-HFQRS波增宽在CRT治疗评价中的意义已被证实第6页/共33页第六页，共34页。并非所有(suyu)的QRS波增宽都有意义！RBBB患者(hunzh)CRT应答比例明显降低Wohklu A, et al. Heart Rhythm 2009; 6(1

4、0)第7页/共33页第七页，共34页。Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993RBBB合并左半支阻滞患者(hunzh)CRT应答比例增高第8页/共33页第八页，共34页。Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993RBBB合并左半支阻滞患者CRT应答(yngd)比例增高第9页/共33页第九页，共34页。l 入选标准l 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级l LVEF35l QRS时限130ms 且有超声证实的机械收缩不同步l 满足下述任一项不同步指标(zhbio)：l S

5、PWMD(间隔-后壁运动时间差)130ms或IVD（室间运动延迟）65msl Ts（间隔侧壁）或Ts（前间隔后壁） 65msl RethinQ研究研究(ynji)N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 窄QRS患者的CRT治疗第10页/共33页第十页，共34页。 研究结果 峰值(fn zh)耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（46% Vs 41%，p=0.63） 亚组分析 QRS时间120 ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02） QRS时间120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加 RethinQ研究研究(ynji)第11页/共

6、33页第十一页，共34页。结论(jiln)CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益RethinQ研究研究(ynji)第12页/共33页第十二页，共34页。研究缺陷随访时间太短（仅6个月），未纳入评价一项治疗是否有效的金标准“死亡率”这一终点峰值氧耗量等是主观指标，能否确切评价CRT疗效尚存争议。 超声技术评价不同步尚不成熟，不是准确评价同步性的“金标准”，不能准确界定CRT治疗适应人群的研究，其研究结果(ji gu)存在疑问 RethinQ研究研究(ynji)N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 第13页/共33

7、页第十三页，共34页。宽QRS波心衰患者约有30%40%不存在(cnzi)左室内不同步，而QRS波不宽的患者约有1/3存在(cnzi)心脏机械不同步。纠正机械不同步是CRT治疗的目标!电学同步(tngb)可以预测机械学同步(tngb)吗？第14页/共33页第十四页，共34页。心脏失同步(tngb)分为心电失同步(tngb)和机械失同步(tngb)心脏除了耦联和脱耦联外，还存在着电与机械活动的延迟耦联正常时电与机械活动有序的耦联，电活动在前，机械活动紧跟其后，两者间的耦联间期为4060 ms。延迟耦联是指病态心肌电和机械活动的耦联间期超过了60 ms，因而心肌各部分电活动可能(knng)处于同步

8、状态，除极形成的QRS波时限正常，但延迟耦联的机械活动可能(knng)病理性延迟，引起阶段不同心肌的收缩延迟和不同步。第15页/共33页第十五页，共34页。第16页/共33页第十六页，共34页。Chung E, et al. Circulation. 2008;117:2608第17页/共33页第十七页，共34页。PROSPECT研究研究(ynji)l入选入选(rxun)(rxun)标准（标准（498498例）例）l最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHANYHA心功能分级心功能分级IIIIII级及以下级及以下lLVEF35LVEF35lQRSQRS时限时限130ms 130ms l Ch

9、ung et al Circulation 2008;117:2608 第18页/共33页第十八页，共34页。F第19页/共33页第十九页，共34页。FTS-peak （中段快速射血时间）FTs-onset （中段收缩达峰时间）F第20页/共33页第二十页，共34页。第21页/共33页第二十一页，共34页。l结论结论l用来评价心室非同步的超声指标不能预测用来评价心室非同步的超声指标不能预测CRTCRT的预后的预后l目前临床目前临床(ln chun(ln chun) )标准包括心电图是筛选标准包括心电图是筛选CRTCRT患者患者的标准的标准 l 第22页/共33页第二十二页，共34页。van B

10、ommel RJ, et al. Eur Heart J. 2009; 30: 2470心衰病因心衰病因(bngyn)：是否缺血性：是否缺血性更为显著的机械更为显著的机械(jxi)不同步：不同步：IVMD、Ts（latera-septal）第23页/共33页第二十三页，共34页。Shi H, et al.Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 25: 677400ms420ms280ms450ms第24页/共33页第二十四页，共34页。影像学评价(pngji)左室壁运动异常评价评价(pngji)内容内容 收缩活动减弱收缩活动减弱 左室是否存在瘢痕或梗死心肌左室是否存在瘢

11、痕或梗死心肌（主动运动或被动运动）（主动运动或被动运动） 左室壁有无机械左室壁有无机械(jxi)不同步不同步评价方法评价方法 超声心动图超声心动图 磁共振成像磁共振成像 核素显像核素显像其他影像学评价方法第25页/共33页第二十五页，共34页。MRI评价评价(pngji)瘢痕心肌瘢痕心肌A：侧壁、下壁以及：侧壁、下壁以及(yj)间隔间隔的透壁性瘢痕的透壁性瘢痕B：心内膜下瘢痕：心内膜下瘢痕(bn hn)形成（下壁）形成（下壁）Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933 第26页/共33页第二十六页，共34页。术前心肌疤痕术前心肌疤痕(b hn

12、)(b hn)负荷对负荷对CRTCRT疗疗效的影响效的影响Bleeker E，et al. Circulation 2006;113;969后侧壁的透壁性瘢痕组织以及基础状态下左室不同步后侧壁的透壁性瘢痕组织以及基础状态下左室不同步(tngb)对对CRT疗效的影响疗效的影响第27页/共33页第二十七页，共34页。术前心肌疤痕术前心肌疤痕(b hn)(b hn)负荷对负荷对CRTCRT疗效的影响疗效的影响术前瘢痕组织术前瘢痕组织(zzh)负荷与负荷与CRT术后术后LVESV的改善程度呈的改善程度呈线性相关线性相关Ypenburg C, et al. Am J Cardiol 2007;99:65

13、7MRI术前评价左室术前评价左室瘢痕组织情况对瘢痕组织情况对CRT疗效的判断疗效的判断(pndun)具有重具有重要意义要意义第28页/共33页第二十八页，共34页。SPECT评价心肌评价心肌(xnj)瘢痕瘢痕缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷(fh)越多、瘢痕心肌节段越多、左室电极附近瘢痕密度越高，则CRT的疗效越差。Adelstein EC. Am Heart J. 2007; 153: 105-12第29页/共33页第二十九页，共34页。多种评价技术的综合多种评价技术的综合(zngh)应用应用Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933 综合

14、评价：综合评价：最晚激动位置最晚激动位置(斑点斑点(bndin)追踪追踪)心肌瘢痕位置心肌瘢痕位置（MRI）静脉解剖重建静脉解剖重建（CT）Sanderson JE et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1960第30页/共33页第三十页，共34页。小 结QRS波时限是目前选择CRT候选患者唯一有充分循证医学证据的指标；但是在观察时限的同时还要注意QRS增宽的类型，右束支阻滞图形无应答比例增加超声心动图、TDI等目前仍存争议，尚无法(wf)依赖其进行应答的预测。（重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差异）。新的超声评价方法可能成为希望。QRS波时限不可能全面反映问题的本质。 未来几种方法综合进行电学和机械学的评价将为主要方向第31页/共33页第三十一页，共34页。Thanks for your attention!第32页/共33页第三十二页，共34页。感谢您的观看(gunkn)！第33页/共33页第三十三页，共34页。NoImag